重庆医科大学附属第一医院

在临床工作中经常被问到的一个问题是病人现在昏迷了能不能醒，什么时候能醒。随着目前脑损伤评估手段的不断进步，我们可以从临床指标，神经损伤的生化指标以及神经电生理检查对昏迷患者进行动态的综合的评估，去判断患者脑损伤程度，进而预判患者是否能醒。临床常用的神经电生理评估方法如下图示。正如美国神经重症学会发起的拯救昏迷运动（CuringComaCampaign，CCC）中提到的昏迷研究的三大支柱，除了规范慢性昏迷的分型和损伤成都的生物标记外，另一个重点内容是设计和完成针对ICU患者严谨的、概念验证的临床试验，最终目标是为昏迷患者急性期提供有效的促醒治疗。目前有关昏迷促醒治疗的方法主要有药物、神经调控和其他治疗。这些治疗方法作用于意识产生和维持的神经环路中的不同位点（如图示）。 NatRevNeurol.2021Mar;17(3):135-156一、   药物治疗1、金刚烷胺，是非竞争性NMDA受体拮抗剂和多巴胺受体激动剂。可用于严重脑外伤导致的意识障碍，安全剂量200-400mg/d。治疗4周可加快创伤后意识障碍患者康复期的功能恢复速度。MCS以及UWS患者获益相似。是美国神经病学会唯一推荐的药物。2、唑吡坦，是咪唑吡啶类催眠药，与GABA受体复合物具有复杂的相互作用，类似GABAα受体激动剂。其作用机制不清，提出一种细胞休眠机制，脑损伤后，促使某些脑区代谢和血流降低，形成休眠状态，当唑吡坦结合该区域的GABAα受体时，可修复神经元异常状态，逆转代谢抑制，使受抑制区域恢复功能。起效后作用时间短，5-10mgqd持续3-4h；10mgq12h，可持续6h。非TBI患者对唑吡坦反应似乎更好。有报道MCS或UWS患者，使用唑吡坦后出现短时完全清醒。曾报道有一位来自南非的男性脑外伤患者，植物状态3年，由于躁动不安，给予唑吡坦10mg，15分钟后患者完全清醒，并且清醒维持了3-4小时。此后予唑吡坦10mgqd，每日可维持清醒3-4小时。患者服唑吡坦前后对其行SPECT检查，发现服唑吡坦之前，左额叶、顶叶和豆状核明显低代谢。服唑吡坦之后，出现广泛皮质和上述低代谢区域高代谢。此后患者清醒时间逐渐延长，至2006年完全清醒，智商70-90分（SAfrMedJ.2000;90(1):68-72.）。3、       其他药物：包括哌醋甲酯和阿扑吗啡，仅有病例数较少的研究提示对TBI、脑出血、蛛网膜下腔出血等昏迷患者有一定效果。二、   神经调控治疗1、周围神经刺激治疗（1）正中神经电刺激：在右侧腕关节掌面刺激优势半球，脉宽20-30ms，强度20-30mA,频率50Hz，可以调节神经递质分泌，增加脑血流，促进神经元修复，兴奋脑干网状结构，到达促醒效果。（2）迷走神经刺激：VNS可减少受损脑内兴奋性氨基酸水平，抑制细胞因子合成，提高神经营养因子水平，起脑保护作用。2、经颅磁刺激TMS通过时变磁场诱发的感应电场，在皮层上诱导出感应电流，刺激神经细胞去极化或超极化，改变大脑局部皮层的兴奋性。刺激参数如图示。3、DBS微电极植入中脑网状结构或丘脑非特异和图案，通过刺激诱发觉醒反应。MCS患者可能受益于丘脑中部的DBS治疗，UWS患者给予DBS6个月，可见P250持续增高伴临床症状改善。4、脊髓电刺激把刺激电极放置在C2-4硬膜外正中部，可调节局部脑血流和葡萄糖代谢，引发意识相关神经环路的功能改变。5、经颅直流电刺激通过微弱直流电1-2mA刺激，改变皮层神经元的活动和兴奋性，增加局部脑血流，和皮层间神经网络连接。三、其他治疗包括高压氧、神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑移植、音乐疗法、亲情疗法、环境刺激等。

患者，女，58岁，家庭主妇，因“发热、咳嗽半个月，精神行为异常6天，意识障碍3天”入院。半个月前，患者无明显诱因出现发热（最高温度不详）、咳嗽，于当地医院住院治疗（具体药物不详），后患者病情进一步加重，出现恶心、伴有数次非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容，有头晕不伴有视物旋转，病程中反复低热。患者子女遂将患者送至xx中医院，予以输液治疗后患者头晕及呕吐较前进一步加重，同时患者出现无法排尿困难，当地予以导尿留置尿管。6天前，患者出现胡言乱语，患者子女遂将患者转至xx中心医院，完善头颅CT：未见明显异常。胸部CT：右肺下叶及右肺肺门区团块影，肿瘤性病变；考虑左肺上叶尖后段、右肺下叶散在感染灶；左肺下叶背段胸膜下肺大疱；完善腰椎穿刺术，脑脊液蛋白：0.15g/L、脑脊液氯化物113.6mmol/L、脑脊液葡萄糖2.76mmol/L；脑脊液白细胞1.010^6/L。3天前，患者病情进一步加重，出现呼之不应，故患者家属为求进一步诊治，遂就诊于我院。入院后完善头颅MRI提示：脑桥、双侧基底节区及丘脑多发对称性异常信号，考虑渗透性脱髓鞘可能。行支气管检查最后病理提示肺腺癌。回溯患者院外资料发现，在xx中医院时，患者第一次血钠115mmol/L，给予了积极补钠治疗，间隔24小时血钠135mmol/L。结合患者的整个病史临床考虑诊断1、肺腺癌；2、渗透性脱髓鞘综合征（桥内桥外髓质溶解症）；3、低钠血症。肺癌患者常合并稀释性低钠血症，处理此类低钠血症主要是限水治疗，或口服托伐普坦。当低钠血症纠正血钠过快时，由于Na离子不能尽快进入神经细胞，可能引起脑细胞急剧脱水，导致髓鞘和少突胶质细胞脱失而出现渗透性脱髓鞘综合征，最常发生在脑桥，形成脑桥中央髓质溶解症。有时也可以累及到脑桥外，如基底节区。发生渗透性脱髓鞘综合征后治疗上主要是支持治疗，有一些报道显示激素和静脉注射丙球可能有效，但主要还是通过缓慢纠正低钠血症来预防。低钠血症补钠要求第一个24小时不宜升高超过10mmol/L，之后每日血钠升高不超过8mmol/L。

髓母细胞瘤属于原始神经外胚叶肿瘤，一度被认为是恶性程度最高的颅内肿瘤类型，好发于儿童。这种“恶性程度最高的颅内肿瘤”最近被投入越来越多的关注，发现髓母细胞瘤在预后上存在明显的个体差异性，我总结了以下四点原因：1.在既往基于石蜡病理的时代，就已经发现经典型髓母细胞瘤具有中等预后，而结节型预后较好，唯有大细胞/间变性肿瘤具有非常差的预后；2.自2016年起，WHO推荐更能反映肿瘤生物学特性的分子分型，在四种分子分型WNT,SHH,group3和group4中，WNT亚型患者预后非常好，SHH组和4组患者预后中等，唯有3组患者最易复发和死亡；3.新近的研究发现肿瘤的起病部位对于预后也具有影响，经典的髓母细胞瘤常位于中线部位（小脑蚓部），但我们主要基于成年人的研究发现该肿瘤类型也可发生于侧方的桥小脑角，和中线部位的肿瘤相比，侧方的髓母细胞瘤具有更有利的分子分型和预后，成果发表于神经外科的国际经典期刊（图1）；4.年龄是公认的预后影响因素，相比儿童，成年人起病的髓母具有更好的预后。学术内容总归有些抽象，我来介绍最近一个手术病人的诊疗过程，借此来鼓励病员朋友战胜疾病的信心。这位年轻而富有朝气的女性是我校检验系即将毕业的检验系研究生，在入职体检时发现小脑蚓部巨大占位病变，伴幕上脑积水，到我门诊就诊时已有明显的头痛等高颅压症状，因为病情紧急，入院后优先安排了她的手术，手术非常顺利，术中不但全切病变，也彻底解决了梗阻性脑积水的问题，可谓“一箭双雕”!同时没有新增的神经功能障碍。该同学在术后进行了系统的辅助放化疗。前些日子到我门诊复诊时，磁共振显示术区良好，无丝毫复发迹象(图2)!这个病员朋友留给我深刻印象，一源于她是我院的研究生；二源于她在随访时送我一个小礼物，我感受到了她眼中对医务人员的真诚；但更打动人的，是她告诉我正在准备重新踏入社会，准备工作事宜......在此给广大病友同志们鼓劲，即使遇到了象髓母细胞瘤这样“恶性程度最高的颅内肿瘤”，也无需绝望，只要积极面对，勇敢和病魔作斗争，仍能重新鼓起生命之帆！