重庆医科大学附属第一医院

在临床工作中经常被问到的一个问题是病人现在昏迷了能不能醒，什么时候能醒。随着目前脑损伤评估手段的不断进步，我们可以从临床指标，神经损伤的生化指标以及神经电生理检查对昏迷患者进行动态的综合的评估，去判断

患者，女，58岁，家庭主妇，因“发热、咳嗽半个月，精神行为异常6天，意识障碍3天”入院。半个月前，患者无明显诱因出现发热（最高温度不详）、咳嗽，于当地医院住院治疗（具体药物不详），后患者病情进一步加重，出现恶心、伴有数次非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容，有头晕不伴有视物旋转，病程中反复低热。患者子女遂将患者送至xx中医院，予以输液治疗后患者头晕及呕吐较前进一步加重，同时患者出现无法排尿困难，当地予以导尿留置尿管。6天前，患者出现胡言乱语，患者子女遂将患者转至xx中心医院，完善头颅CT：未见明显异常。胸部CT：右肺下叶及右肺肺门区团块影，肿瘤性病变；考虑左肺上叶尖后段、右肺下叶散在感染灶；左肺下叶背段胸膜下肺大疱；完善腰椎穿刺术，脑脊液蛋白：0.15g/L、脑脊液氯化物113.6mmol/L、脑脊液葡萄糖2.76mmol/L；脑脊液白细胞1.010^6/L。3天前，患者病情进一步加重，出现呼之不应，故患者家属为求进一步诊治，遂就诊于我院。入院后完善头颅MRI提示：脑桥、双侧基底节区及丘脑多发对称性异常信号，考虑渗透性脱髓鞘可能。行支气管检查最后病理提示肺腺癌。回溯患者院外资料发现，在xx中医院时，患者第一次血钠115mmol/L，给予了积极补钠治疗，间隔24小时血钠135mmol/L。结合患者的整个病史临床考虑诊断1、肺腺癌；2、渗透性脱髓鞘综合征（桥内桥外髓质溶解症）；3、低钠血症。肺癌患者常合并稀释性低钠血症，处理此类低钠血症主要是限水治疗，或口服托伐普坦。当低钠血症纠正血钠过快时，由于Na离子不能尽快进入神经细胞，可能引起脑细胞急剧脱水，导致髓鞘和少突胶质细胞脱失而出现渗透性脱髓鞘综合征，最常发生在脑桥，形成脑桥中央髓质溶解症。有时也可以累及到脑桥外，如基底节区。发生渗透性脱髓鞘综合征后治疗上主要是支持治疗，有一些报道显示激素和静脉注射丙球可能有效，但主要还是通过缓慢纠正低钠血症来预防。低钠血症补钠要求第一个24小时不宜升高超过10mmol/L，之后每日血钠升高不超过8mmol/L。

髓母细胞瘤属于原始神经外胚叶肿瘤，一度被认为是恶性程度最高的颅内肿瘤类型，好发于儿童。这种“恶性程度最高的颅内肿瘤”最近被投入越来越多的关注，发现髓母细胞瘤在预后上存在明显的个体差异性，我总结了以下四