长治市肿瘤医院

一、研究目的与意义放射治疗分为远距离放射治疗（也叫外照射）和近距离放射治疗（也叫内照射或后装治疗）。后装治疗主要是适用于体腔肿瘤如宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌、食道癌、直肠癌，是这些恶性肿瘤治疗的重要手段之一，以往常规应用60Co、137Cs、192Ir等γ射线放射性核素，然而患者的生存率长期未能得到进一步提高。因此研究者们一直探索应用更为有效的不同质的放射线治疗肿瘤，包括中子、质子、负π介子以及氮、碳、氧、氖离子等重粒子，而锎中子则是其中重要的一员。锎-252（californium-252 . 252Cf ）中子治疗是以锎-252为放射源，利用其发射中子射线治疗肿瘤，属于近距离放射治疗或后装放射治疗中的一种技术。锎-252中子射线属于高直线能量转换(Liner energy transfer，LET)射线，具有独特的放射生物学特性，如较高的相对生物效应，对细胞周期依赖性小、氧增强比值低、癌细胞受照射后潜在致死性损伤不容易修复等，在理论上被认为是一种极具应用前景的治癌方法。上世纪70年代末，美国肯塔基大学Maruyama教授首先报告了锎-252治疗宫颈癌，结果显示了良好的治疗效果。上述结果从实践上证明了锎-252治疗癌症的优势和可行性，继而开辟了一个锎-252治癌的崭新领域。然而，由于中子源和治疗设备的限制，世界上只有美国、俄罗斯等几个少数国家可以开展锎-252中子治疗恶性肿瘤，而且设备主要停留在研究阶段，至今尚没有商品化的锎中子后装治疗机。为此我院与深圳中锎普瑞科技有限公司合作于1995年开始锎中子后装治疗机的研发，于1998年成功研制了国内第一台中子后装机，并于1999年1月治疗了第一例宫颈癌病人。该项目不仅标志着具有自主创新和知识产权的治癌新设备的诞生，而且填补了国内空白，开创了我国锎-252中子治癌的新领域。研制期间先后解决了锎中子防护、送源机构和送源方法、施源器改进、剂量检测计算（转换）等关键技术，获专利10余项，并于2002年取得准产注册证书和产品生产许可证。迄今，我院已治疗宫颈癌等恶性肿瘤4200余例，并在全国技术推广建立了20家中子治疗中心，共治疗各类肿瘤患者累计超过10000例。目前，我院应用锎中子治疗宫颈癌（2500例）和直肠癌（500例）单病种例数居世界首位，我国已成为拥有中子治疗设备最多，治疗病人例数最多的国家，锎中子后装治疗机已经成为我国拥有自主知识产权的世界上领先的产品。1、锎-252治癌发展的历史和现状1932年，Chadwick发现中子，1938年，Stone首先用粒子回旋加速器产生的中子治疗了24例恶性肿瘤患者，至1939年共治疗226例不同类型的癌症患者。但由于当时对中子射线放射生物学的认识肤浅和检测技术问题，尤其是使用剂量和剂量测量，以及剂量分割效应不了解，患者出现了严重的并发症。1960年英国Fowler等重新研究中子的治疗，认为快中子对正常组织的晚期损害并没有X射线那么高，而对恶性肿瘤的乏氧细胞有效强杀伤效果。1963年Fowler等[14，15]提出中子迟发性效应，认为RBE及OER是肿瘤放射的重要参数，对肿瘤治疗有重要作用。1965年美国学者Schlea等发现锎252能释放大量的中子及能量，提出应用锎中子腔内及组织间放射治疗癌症[16]。自1972年至1995年，美国的Maruyama等人在肯塔基大学开展了大量的252Cf 临床试验和放射生物学研究，并于1985年建成Lexington锎中子近距离治疗研究中心[17，18]。Maruyama教授等人首先将锎中子用于妇科肿瘤腔内近距离治疗，并取得了惊人的结果：252锎消除50%宫颈大肿瘤（直径≥5cm）的时间为8.9±0.9天，明显短于137铯消除50%宫颈大肿瘤的时间32.2±3.0天；Ⅲ期宫颈癌252锎治疗的5年生存率达54%，而137铯仅为12%。上述的结果受到医学界广泛关注，使得锎252被认为是一种极具应用前景的治癌方法。由于锎252中子源价格昂贵，防护要求高，目前国外开展的单位主要是俄罗斯、美国、日本和立陶宛等少数国家。经临床治疗实践已确认其对子宫颈癌、宫体癌、阴道癌、食道癌、直肠癌等有显著疗效[21，22]。具2002年IRRMA-V大会统计结果显示，全世界有6个国家（未包括中国）、16个锎中子治癌研究单位，从1969年至1997年共治疗了5495名患者。按部位统计治疗最多的是宫颈、口腔和头颈部。美国在锎中子治癌领域的研究开展得最早、持续时间最长，成果也最大。但是，由于该项目的学术带头人Yosh Maruyama于1995年因病去世，导致该项研究失去了研究方向和科研经费，出人意料地陷入停滞。俄罗斯在锎中子治癌领域的研究从上世纪80年代开始，主要由前苏联国家医学科学院放疗研究所的B.M. Vityurin教授和肿瘤研究中心的L.A. Marjina博士分别主持开展，持续长达近二十年[23]。他们利用自制的252Cf中子后装治疗研究装置——ANET-V，自1983年至1997年，先后治疗了3001例肿瘤患者。2002年俄罗斯报道的III期子宫颈癌的5年生存率钴-60、铯-137、锎252分别为52.8%、62.7%和70.9%。Marjina等所治疗的345例II-III期子宫颈癌的5年生存率II期为76.8%、III期为70.3%。子宫内膜癌的疗效更为突出。治疗的515例II-III期子宫内膜癌，II期5年存活率为86.2%，III期达82.3%。这些结果明显好于过去γ射线源的疗效。但是，由于90年代初前苏联陆续解体，国家医学科学院科研经费短缺，无力为急需更换中子源的ANET－V提供必需的资金，因此，从1997年后俄罗斯在锎中子治癌领域的研究也陷入停顿。锎252中子治疗是现代近距离治疗的新生儿，我们在上世纪90年代初首先提出开发锎252治疗的设想，于1998年与深圳灵顿科技有限公司合作成功研制了国内第一台中子后装机，并于1999年1月治疗了第一例宫颈癌病人。该项目不仅标志着具有自主创新和知识产权的治癌新设备的诞生，而且填补了国内空白，开创了我国锎252中子治癌的新领域。2、锎-252中子及其治癌的优势锎-252是由中子被铀核吸收后所产生，为一种裂变中子源。最近在核反应堆内照射239Pu及其蜕变产物就有可能制造更多的锎-252。锎-252半衰期是2.638年，通过α裂变（97 %）或自发性裂变（3 %）衰变。自发性裂变伴随着发射平均3.8MeV 中子。中子能谱最多为在1.5MeV，平均能量为2.35MeV ，裂变时裂变产物也发射很多g射线，再加上伴随α衰变而产生的一些g射线[8，9]。g射线的平均能谱约为1MeV 。锎-252用于组织间或腔内治疗，以替代铱-192或铯-137，从而有可能在近距离治疗的几何体积中用连续的，低剂量率的中子照射[10]。锎252照射的潜在优势来自合并低剂量率照射和OER 的下降，以目前用于近距离治疗的剂量率，整个252Cf所发射的射线的OER大约是 1.5。大多数恶性肿瘤都存在乏氧细胞，由于这一部分细胞的抗放射性而常常导致低LET放射治疗失败。所以要取得好治疗效果的放射源必须是氧增效比（OER）较低，同时又具有足以治疗深部肿瘤的穿透力的射线为最优的放射源，中子则比较符合上述的要求[7]。不同细胞和不同组织对X线的敏感性差异很大，但对中子而言，由于中子射线的RBE值较高及细胞和增殖周期不同时期的细胞对中子放射敏感性差别较小，差异要小得多。252Cf作为中子源的一种，在高LET辐射治疗中的位置独特，它产生的中子线进行近距离放疗时，既具有高LET的优势，又具有剂量分布的优势，这种综合优势使得252Cf成为近距离放疗的理想放射源[11]，也被称为便宜的重离子。3.2.1锎中子近距离照射与中子束外照射的比较：图-1是用分别用14MeV快中子束和252Cf中子，对宫颈癌患者进行多野外照射和近距离插植治疗时，在病灶和周围器官形成的等剂量曲线示意图。结果显示，用14MeV快中子束进行外照射，膀胱和直肠等重要器官均处于高剂量区域，极易引起过量照射，出现严重的放疗并发症，如膀胱炎、直肠炎，甚至造成溃疡或瘘；而用252Cf中子实施近距离照射，高剂量区域集中在宫颈和宫腔内，膀胱和直肠等周围需受保护的重要器官均在低剂量区域，不易出现放疗并发症。这些推论与临床实际结果是完全相符的[12]。放射源 剂量 (gy) 消除50%肿瘤的时间(天)252Cf27.16±2.658.5±0.9137Cs50.08±2.8632.2±3.0表-1肿瘤消退与时间关系的结果 图-1肿瘤消退与时间的关系对比曲线3.2.2中子与γ射线治疗效果的比较： 70年代末，Maruyama等[13]曾对IB期外生性宫颈肿瘤进行腔内治疗，以便临床观察比较252Cf中子与γ射线的疗效。研究按随机分组进行，一组用252Cf做腔内治疗；另一组以137Cs做腔内治疗，外照射条件相同。治疗结果按随机分组如列表-2。肿瘤消退与时间的关系对比曲线见图-2。另外，还用252Cf 和192Ir分别进行晚期宫颈癌腔内治疗（无外照射配合），治疗结果按随机分组统计如图2和表2。结果表明，不论是肿瘤消退时间，还是生存率252Cf中子比γ射线都具有优势。当然最后的比较结果仍需要今后大宗病例的对照研究。放射源分期5年生存率(%)252CfⅢ54192IrⅢ12图-2 252Cf 和192Ir晚期宫颈癌腔内治疗结果比较 表-2252Cf 和192Ir晚期宫颈癌腔内治疗结果 二、研究内容（含关键技术）锎中子后装治疗机，又称中子刀， 是将尖端核技术应用于医疗领域的成功典范。锎中子后装治疗机基本原理为：采用现代后装技术，用特制的施源器插入人体腔道内(或植入组织间)，按照治疗计划系统所规划的治疗方案，通过自动控制系统和送源机构将中子源送入施源器中，贴近病灶进行近距离照射，从而达到治疗恶性肿瘤的目的。该设备的研制开发涉及核物理、放射医学、机电一体化设计、计算机软硬件开发、医学影像技术等高新科技。1996年我院和深圳灵顿科技公司合作共同提出研发锎中子治疗设备，在开发过程中聚集了国内一批优秀的核物理学家、计算机专家、医学专家及工程技术专业人员。其间多次召开会议，组织专家论证设计方案。在我院与深圳灵顿科技公司的通力合作下，历经三年的艰苦努力，终于开发出世界第一台工业化中子刀。其部分核心技术已达到世界领先水平，代表了当时我国在中子研究领域的最新成就。1、中子防护材料 锎252中子应用于临床首要的是对中子进行有效的防护，以符合国际和国家的标准，在实际应用中，多采用硼酸（H3BO4）和含有氢原子较多的材料如石蜡（C30H62）按一定的重量比例关系（硼酸6-10%，石蜡94-90%）混合以制备成中子防护材料。由于石蜡的原料为固定板料，而硼酸为粉末料，为了使混合后的材料密度能够达到0.94克/厘米3以上，在制备过程中，使二者充分混合是制备防护材料的关键。现有技术中，通常的做法是：将石蜡板料放入容器中，将容器进行加热，使石蜡成为熔融状态，然后把硼酸粉末倒入盛有熔融石蜡的容器中，再进行充分搅拌，冷却后的材料作为防护材料应用于中子防护中。由于硼酸不溶于熔融的液态石蜡，且石蜡的密度小（石蜡的密度0.92克/厘米3），硼酸密度大（硼酸密度1.4克/厘米3），这样制作的防护材料必然造成分层状态。这种方法制备成的分层的石蜡、硼酸防护材料用于中子防护时，其防护效果将大大降低。为克服现有技术的不足之处，我们发明提供了一种以石蜡和硼酸为原料而制备成密度分布均匀的中子防护材料的方法。（1）将工业用石蜡固态板材粉碎至粒度小于2mm的粉末；（2）将步骤1获得的石蜡粉末与工业用硼酸粉末均匀混合，其重量百分比为：石蜡：90%-94%，硼酸：10%-6%；（3）将步骤2获得的石蜡和硼酸混合物装入模具中，压制成密度大于0.94克/厘米3的固态防护材料。按照本发明，石蜡－硼酸中子防护材料的制备过程为：将纯度为90%-95%的石蜡固态板材，利用粉碎机等粉碎加工机械进行粉碎加工，使之成为粒度小于2mm的粉末。将纯度为93%-98%的硼酸粉末与经粉碎的石蜡粉末按适当的重量比例关系经过搅拌机等搅拌设备均匀搅拌混合，其中石蜡占90%-94%，硼酸占10%-6%。根据对防护材料形状的实际需要，制作相应模具。所述模具包括下模（凹模）和下模（凸模），其中的上模安装在2吨－5吨的压力机的滑块上，下模安装在压力机的工作台面上，并将经均匀搅拌混合的石蜡和硼酸混合物装入下模内。调整压力机的滑块行程，使凸模进入凹模的形腔，将粉状的石蜡和硼酸混合物压制成密度大于0.94克/厘米3的固态防护材料。将下模打开，卸下防护材料块，即可获得所需的防护材料块。本发明的中子防护材料的制备方法，可以获得密度大、分布均匀的石蜡－硼酸中子防护材料，其防护效果大大提高。且本发明方法所需的设备简单，很容易实现，具有很强的实用性和重大的经济效益。2、后装技术的改进和完善 中子后装机（中子刀）采用的后装技术是在原有伽玛后装机的基础上发展而成的，但是由于中子刀体积庞大，结构相对复杂，因此，在实际开发和临床应用过程中，我们对有关后装技术部分的机械和电气系统进行了不断的改进和完善，尤其是送（回）源机构、寻道机构和钢丝绳驱动系统做了较大的改进，并申请了相应的专利。2.1 中子后装机送源机构其工作原理是：在确诊肿瘤的位置和大小后，通过自动控制系统和送源机构3将固定在钢丝绳端部的中子源1沿输送通道5经机头4送入设置在病灶位置的施源器中，根据治疗计划，对病灶进行确定剂量的区间照射，从而达到治疗的目的。为了确保安全，在使用真源进行照射前，需要先使用模拟源进行测试。在中子后装机中，送源机构3是关键组成部分，它直接关系到中子源1在输送过程中是否安全可靠、准确到位，直接影响着治疗质量。送源机构3包括电机和传动机构。在现有技术中，所采用的传动方式包括有压紧轮摩擦传动和皮带张紧传动。所谓压紧轮摩擦传动是利用压紧轮之间的摩擦力，使夹在压紧轮之间的钢丝绳匀速移动，从而实现送源。压紧轮传动结构简单，传动平稳，噪声小，但容易发生弹性滑动与打滑，磨损较快，不能保持准确的传动比，传动性能不稳定，给控制系统带来了很多麻烦，常常使源不能准确到位。所谓皮带张紧传动是利用张紧皮带压紧缠绕轮上的钢丝绳，通过钢丝绳随缠绕轮的螺旋上下移动而实现钢丝绳的输出与回收，同时需要在缠绕轮钢丝绳的出口处设有一摆动的输送导管。皮带张紧传动具有传动平稳，噪声小的优点，但结构复杂，也存在弹性滑动与打滑，磨损快。另外，由于钢丝绳随缠绕轮螺旋上下移动，往往导致张紧带跑带，掉轮，同时带动输送导管上下摆动而引起卡源现象。为此，我们设计提供了一种传动安全可靠，故障率低的中子后装机送源机构。这种新型的中子后装机送源机构，包括机箱、电机、缠绕轮、在电机和缠绕轮之间起传动作用的传动轴、缠绕在缠绕轮上的钢丝绳，压紧机构，其特征在于，所述传动轴的上部设置在缠绕轮的轮毂孔内，所述轮毂孔与传动轴之间为键配合传动，轮毂的外面与固定在机箱上的螺母之间为螺纹配合传动；所述轮毂与螺母之间的螺旋的螺距与缠绕轮上钢丝绳的导程相等，且所述螺旋的旋向与缠绕轮的旋向相反。本实用新型的中子后装机送源机构，通过螺旋导程的传动方式来进行送源，克服了现有技术的弊病，使送源准确安全可靠，故障率大大降低。且本实用新型结构简单，具有很强的实用性。2.2 中子后装治疗机的驱动系统中子后装治疗机的驱动系统包括驱动结构、钢丝绳、钢丝绳的运行管道和与钢丝绳固定连接的中子源等，现有的中子后装治疗机只有一个中子源，因此中子源剂量较大，体积也就较大，与之连接的钢丝绳也比较粗，一般直径为3mm，这种钢丝绳的刚性较好，能保证放射源在其管道中顺畅运行，但中子后装治疗机已经在向多源、小源的方向发展，如多源后装治疗机等，其所用的中子放射源很小，与其对应的钢丝绳也很细，然而，钢丝绳一旦很细，由于细钢丝绳的刚性不足，往往容易导致阻源。为了解决该技术问题，本实用新型采用的技术方案是：一种中子后装治疗机的驱动系统，包括驱动机构、钢丝绳、钢丝绳的运行管道、中子源等，钢丝绳一端与驱动机构连接，另一端与中子源固定连接，其特征是钢丝绳与中子源固定连接的一段比与驱动机构连接的一段细。所述钢丝绳与中子源固定连接的一段的直径在0.8mm-3mm之间。所述的钢丝绳与中子源固定连接的一段的长度在200mm-400mm之间。在采用上述方案后，由于在中子后装治疗机的驱动系统中运行的大部分钢丝绳均较粗，克服了用小中子源就必须用小细钢丝绳的偏见，解决了使用小中子源的阻源问题。2.3 中子后装机多源机构过去的中子后装治疗机包括驱动机构，一个中子源，与中子源固定连接的源绳、中子源和源绳的运行管道S管、中子源的屏蔽罐等，由于只有一个中子源，为保证对较大肿瘤也有较好的治疗效果，中子源的剂量较大，体积也较大，与其固定连接的源绳和其运行的管道S管也很粗。这样，对于位于较小腔体内的肿瘤如鼻腔内的肿瘤等就因中子源不能进入而无法进行治疗，另外对于需要剂量较小但面积较大进行多点治疗的癌细胞如皮肤癌的治疗效果也不理想。因此，现有的中子后装治疗机只适用于位于较大腔体内的肿瘤如阴道癌等，适应症很窄。为此，我们设计提供了一种多中子源的、适应症更广的中子后装治疗机。本设计采取的技术方案为：一种中子后装治疗机，包括驱动机构，中子源、源绳、S管、屏蔽罐等，源绳一端与驱动机构连接，另一端与中子源固定连接，源绳安装有中子源的一端位于S管内，S管位于屏蔽罐内，驱动机构通过驱动源绳来驱动中子源运动，其特征在于所述的中子源的个数≥2，各中子源均有与其相匹配的独立的源绳、S管和相应的驱动机构。本设计的优点：由于采用了多个中子源，因此可将原来只使用一个大中子源的剂量分为多个中子源的总和，各个中子源的剂量减少很多，因此各个中子源的体积也可做得很小，各中子源在治疗时可以同时使用，也可以单独使用，单个中子源能进入很小的腔体内进行治疗，还可以对需要剂量较小但面积较大的癌细胞如皮肤癌等进行多个源分开分布同时进行较大面积的治疗，因此大大地扩大了中子后装治疗机的适应症范围，另外，对于同一腔体内有多个肿瘤的病人来说，只有一个中子源的中子后装治疗机需要进行逐个分时治疗，而使用有多个中子源的后装治疗机可以同时治疗，大大缩短了治疗时间。

【摘要】 目的 评价252锎中子腔内近距离放疗配合外照射治疗胸段食管鳞癌的疗效及毒副反应。方法 43例胸段食管鳞癌患者KPS评分≥70分，中位年龄60（42-70）岁。采用252锎中子近距离腔内治疗配合外照射，外照射剂量均为50Gy，252锎中子腔内近距离放疗分为两组，A组（16例）在外照射的第4、5周末治疗，剂量为5Gy×2次；B组（27例）在外照射3、4、5周末治疗，剂量为3.5Gy×3次。结果 全组1、2、3年生存率为：76.3%、54.8%、47.7%；无病生存率为72.1%、53.5%、46.5%。全组三年局部控制率为65.2%。中位生存时间为31.1（6-46）月。A组对比B组的三年生存率为（67%和37%，p=0.045）。近期疗效评价甲级与乙级3年生存率分别为：67.3%和9.6% p=0.000。A组放射性食管炎17例（Ⅰ级12例，Ⅱ4例，Ⅲ1例）；1例发生Ⅱ级心脏毒性；7例发生Ⅰ度血液学毒性。B组放射性食管炎26例（Ⅰ级16例，Ⅱ9例，Ⅲ1例）。5例发生Ⅰ度血液学毒性。结论252锎中子腔内近距离放疗配合外照射治疗有望提高胸段食管鳞癌放疗的局部控制率，是一种可接受的治疗方案。【关键词】 胸段食管鳞癌 252锎中子 近距离放射治疗 毒性评价 已有文献报道食管癌腔内近距离放疗配合外照射可以提高食管癌的局部控制率和远期生存率，但腔内近距离放疗怎样配合外照射仍有争议，笔者就本院2004年1月到2005年3月43例胸段食管鳞癌的远期疗效和毒性评价进行回顾性分析研究，现将结果报道如下。材料与方法：1．一般临床资料：43例患者均为首次就诊且病理确诊的食管胸段鳞癌，均有食管钡餐造影片、胸部CT、颈部、腹部B超、血常规（正常范围内）、肝肾功能（正常）等检查。符合以下条件：卡氏评分≥70分，病变长度均≤10cm；排除远地脏器转移；均能进半流饮食；均无声嘶、活动性出血、无穿孔征象、无恶性肿瘤史和严重内科疾病。用CT和食管镜进行T\N分期。根据每次252锎中子腔内近距离治疗单次剂量分成A组5Gy×2次；B组3.5Gy×3次。两组一般临床资料见表1.表1 治疗两组的临床资料比较项目甲组 乙组 总计 p性别男616220.770 女101121年龄＜701524390.262 ≥70314病变部位 上段中段下段51018145132460.472病变长度0.176≤5.0＞5.08810171825体重变化0.558≤5.0%＞5.0%1242163310浸润深度0.587T1+T2T3+T4淋巴结阴阳性79151222210.434（-）（+）1231953182.放疗方法：患者外照射均为6MV加速器，照射野大小根据CT和食管钡餐片所示肿瘤实际范围设定。胸上段采用两前野、前后对穿或一前两后3个野照射，胸中、下段一律采用一前两后3个野照射，射野上界为可见病灶上下各扩3～5 cm，射野宽6～7 cm，总长度多在15cm左右。外照射为常规分割：每周照射５天，每天１次，每次2Gy，共计25次，治疗时间共5周。腔内照射:采用ZH-1000型252锎中子后装治疗机治疗,中子源强712.787～503.881微克,半衰期2.65年,衰变过程发射中子和γ射线,中子发射率2.3×1012 n /(s.g),平均能量2.14mev,γ射线平均能量0.8mev,中子相对生物效应为2～3。采用带球囊施源器,施源器管径9mm,参考点取源外10mm。照射范围:病灶上下端各延长2～3cm。如图1 图1 CT轴位和X线模拟机下剂量分布图３．治疗时间安排分为两组:A组：从外照射开始的第4、5周的周六行252锎中子腔内近距离放疗，每次5Gy，共2次；B组：从外照射开始的第3、4、5周的周六行252锎中子腔内近距离放疗，每次3.5Gy，共3次。治疗顺序如下图2：A组16例第一周5次外照第二周5次外照第三周5次外照第四周5次外照+1次内照射第五周5次外照+1次内照射B组27例第一周5次外照第二周5次外照第三周5次外照+1次内照射第四周5次外照+1次内照射第五周5次外照+1次内照射图２ 两组的治疗顺序４． 随访与统计：中位随访时间36.2个月(6-46个月)，随访截至2007年11月，随访采用电话随访与家访相结合，其中一例失随，为外地务工者，以患者最后一次在我院复查时间为死亡日期。随访率为：97.6%。采用SPSS10．0统计软件，构成比用x2检验生存率计算按Kaplan-Meier法且Logrank检验，多因素分析用Cox回归模型。５．近期疗效和治疗毒性评价标准：近期疗效根据万钧等【1】关于食管癌放疗后近期疗效评价标准观察食管钡餐造影,分为甲级、乙级、丙级，治疗结束后4周观察结果，评价疗效。治疗毒性评价标准为：RTOG急性放射性损伤分级标准。结果：1.生存率：全组1、2、3年生存率为：76.3%、54.8%、47.7%；无病生存率为72.1%、53.5%、46.5%。全组三年局部控制率为65.2%。中位生存时间为31.1（6-46）月。A组对比B组的三年生存率为（ 67%VS37%，p=0.045 ）差别有统计学意义。近期疗效评价甲级与乙级3年生存率分别为：67.3%VS9.6% p=0.000。 图1：全组生存率 图2：全组无病生存率图3：A组与B组生存对比 图4：疗后评价（食管造影）2.毒副反应：甲组放射性食管炎17例（Ⅰ级12例Ⅱ4例Ⅲ1例）；1例发生Ⅱ级心脏毒性；7例发生Ⅰ度血液学毒性。乙组放射性食管炎26例（Ⅰ级16例，Ⅱ9例，Ⅲ1例）。5例发生Ⅰ度血液学毒性。两组之间无差异，严重副反应少见，无放射性肺炎发生。3.死因分析：局部复发者B组高于A组（见表2）表2：全组治疗结果分析项目A组B组无失败左锁骨上LN右锁骨上LN左锁骨上+纵隔LN(声哑)肺转移右锁骨上LN＋纵隔（声哑）局部复发（包括食管出血）腹腔淋巴结转移+肝转移脑溢血局部未控＋胸腔积液总计11100103（2）0001610011522（1）111274.预后分析：多因素分析表明：腔内治疗单次5Gy组和放疗后食管造影评价甲级的预后较好。是独立的预测预后的因素。讨论：目前局部复发仍是放射治疗不能提高食管癌治疗疗效的主要因素。腔内近距离放疗是一种有效的提高局部剂量的放疗手段。已经有两组前瞻随机分组研究证明了其疗效，腔内近距离治疗配合外照射近期疗效好，并且在生存率方便要优于外照射配合化疗【2、3】。并且对比单纯外照射，局部控制率和生存率都有提高，并且具有统计学差异。本组病例放疗后客观有效率达100%,近期疗效满意。食管癌外照射结合192铱腔内放疗的1、3年生存率报道不一,李维贵等【4】和乔学英等【5】报道分别为70.4%/32.7%和53.3%/26.7%。本组病例3年生存率高于文献报道,可能与入组病例期别较早且同步治疗，缩短治疗时间，增加了局部控制率有关。外照射加腔内放疗治疗食管癌的并发症发生率,祝淑钗等【6】报道放射性食管炎为68.4%,食管溃疡为26.3%,食管狭窄为65.8%,食管穿孔为15.8%。李维贵等[4]报道放射性食管炎44.9%,食管狭窄22.9%,食管溃疡23.5%。并发症的发生和严重程度和单次腔内照射剂量有关（9.5%对5Gy/次；20%对5～8Gy/次；38%对8Gy/次）。还和施源器的直径有关（19%对2～6mm；5%对6mm）【7】.在本组研究中腔内近距离治疗单次剂量分别是5Gy\3.5Gy，施源器的直径为9mm。并且使用的带囊施源器，这种施源器已经在RTOG92-07试验中证明其安全性【8】。所以本组中3级食管炎的发生率只有4.7%，符合文献报道。[参考文献]1. 万钧,肖爱群,高淑珍,等.食管癌放疗后近期疗效评价标准.中国放射肿瘤学 1989:3（4）: 205.2. Sur RK, Kochhar R, Negi PS, et al. High dose rate intraluminal brachytherapy in palliation of esophageal carcinoma. Endocurie Hypertherm Oncol 1994：10:25–29.3.Zhao RF, Zhang PH, Wang HG, et al. Combination of external irradiation and intracavitary Cs-137 radiotherapy for esophageal carcinoma. Chin J Radiat Oncol Phys Biol 1995：22:847–854.4. 李维贵,张德洲,王洪道,等.食管癌外照射联合腔内放射治疗临床疗效分析.实用医药杂志,2003,20(8):589.5. 乔学英,周道安,高献书,等.常规与后程加速超分割及常规加腔内照射治疗食管癌的远期疗效。中华放射肿瘤学杂志,2004,13(4):261-264.6. 祝淑钗,周道安,万钧.食管癌腔内放疗的并发症.中华放射肿瘤学杂志,1996,2(1):85.7.Yukio Akagi, Yutaka Hirokawa, Masayuki Kagemoto, et al Optimum fractionation for high-dose-rate endoesophageal brachytherapy following external irradiation of early stage esophageal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999：43(3)：525-530,8. Gasper LE, Qian C, Kocha WI, et al. A phase I/II study of external beam radiation, brachytherapy and concurrent chemotherapy in localized cancer of the esophagus (RTOG 92-07): Preliminary toxicity report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997: 37:593–599.

[摘要] 目的：探讨口服卡培他滨联合252锎腔内加外照射综合治疗老年晚期贲门癌的疗效与毒副作用。方法：收治2007年3月至2010年5月年龄大于70岁的晚期贲门癌135例，年龄70～91岁，平均年龄76岁，男性99例，女性36例，所有患者Karnofsky评分大于50分且没有伴随其他严重的疾病，骨髓功能、肝功能、肾功能基本正常，电子胃镜及病理证实均为腺癌，超声内镜、腹部CT或MR扫描等评估认为手术切除难度大或病人不愿意接受手术治疗，自愿接受综合治疗手段。卡培他滨600-700mg/m2，每日两次口服，共14日，21天为1周期，其中放疗期间可口服2个周期；外照射采用6MVX射线加速器常规照射1.8cGy/次，5次/周， 共46.8Gy，同时结合252锎中子后装腔内治疗采用直径9mm专用带水囊施源器，模拟机下插管并确定治疗长度，源外10mm作为参考点，参考点计划剂量为5Gy/次，瘤表面剂量在8～10Gy之间， 1次/周，共5次，对于梗阻明显患者在胃镜引导下先行252锎中子腔内治疗一次以改善进食后再同步放化疗。结果：综合治疗结束后复查X线造影示梗阻改善率和好转率为100%，钡餐、CT评估CR31例；PR85例；NC9例。1、2年生存率为（97/135）71.9％、（52/135）38.5％；最常见副作用主要是1-2度不良反应，依次为白细胞减少（68.9%）、食欲下降(45.9%)、恶心(41.5%)和放射性食管炎(37%)，没有3度以上不良反应，结论：口服卡培他滨同步252锎腔内近距离结合局部外照射，对老年晚期贲门癌的治疗是安全、有效的，对常规X线不敏感的腺癌，卡培他滨联合252锎中子腔内进行治疗可能会更加提高其敏感性，尤其对梗阻明显的晚期患者尽快改善进食是独到的。所以对于不宜手术或失去手术机会的老年晚期贲门癌采用该方法是一种有效而可靠的治疗手段，也是临床值得推广的方法。[关键词]：老年晚期贲门癌 卡培他滨 252锎