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科普---开颅手术是怎么做的？（转载自夏成雨主任科普号）颅内病变（肿瘤，血肿等）切除手术绝大多数需要打开颅骨才能完成，不少患者及家属不了解这一过程，以为要把整个头盖骨打开，对此非常恐惧，其实开颅是神经外科医生的基本功，很常见的，再普通不过的事情。今天就以一位颅内脑膜瘤患者的切除手术全过程作简要介绍，希望对大家有所帮助。（以下只是大致过程，不同医院、不同医生或随时间推移可能有细节变化，但主要过程基本相同）1.术前剃去全部头发或局部理发；2.进入手术室，护士扎针建立静脉输液通道；3.气管内麻醉：全麻，麻醉医生做有关导管置放、各种监测，以监测血压、血氧、麻醉深度等4.神经外科医生根据肿瘤位置摆放体位及安装头架固定头位，防止移动；5.医生根据术前磁共振，ct等影像资料显示病变位置于相应位置头皮划线，手术野局部消毒铺巾；6.切开头皮，高速钻头颅骨钻孔，用铣刀锯开颅骨，取下颅骨骨瓣（交给护士保存好，备手术结束时放回），硬脑膜悬吊止血。7.主刀医生移入显微镜，进行硬膜切开，暴露病变并切除，术野止血确切后，准备关颅；8.助手硬膜缝合关闭，酌情硬膜外放置引流管（引流术后渗血，酌情也可以不放置），颅骨骨瓣复位，以连接片或颅骨锁/雪花片等固定材料固定（现在这些材料都是无磁性的，可以做磁共振的！），逐层缝合（主要是深部帽状筋膜，浅部头皮），关闭切口，拆除头架，切口敷料包扎；（缝线有的是可吸收的，有的不是，不统一）9.一般术后48小时内拔除硬膜外引流管；10.一般术后7天头皮拆线（头皮表面缝线拆除，深部缝线不拆除）。?补充说明：1.颅底手术开颅要比头顶开颅手术复杂，牵涉到重要的血管神经，比如颈静脉孔区肿瘤，听神经瘤，岩斜坡脑膜瘤等；2.颅骨骨瓣周围那个骨折线不像四肢需要负重，所以术后患者不用考虑骨折线愈合的问题；3.绝大多数垂体瘤已经不需要开颅手术，经鼻孔在颅底骨质上开洞即可；4.衡量是否微创不是看头皮切口和骨瓣大小，是看病变切除后重要神经、血管、脑组织有无明显损害！以最小的创伤，尽量全切病变，不留功能损害，这也是所有神经外科医生追求的最高境界！5.没有一个医生会去故意扩大切口，做费力的无用的事情，所以不要问是否微创之类的话，无意义，医生是按需决定切开颅骨的大小。?杨涛医生的科普号
脑膜瘤的放疗策略脑膜瘤的放疗策略一、脑膜瘤的病理和分子分型1.NF2突变或缺失是脑膜瘤最常见的基因突变，NF2突变较野生型复发率更高；2.TERT突变的病人接受放射治疗的效果较野生型差；3.CDKN2A/B纯合性缺失的病人，更倾向于短期复发；4.恶性脑膜瘤更容易出现H3K27me3缺失。二、术后放疗指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、脑膜瘤的术后放疗NRGOncologyRTOG05391、Group1低风险组：全切除术(GTR，SimpsonⅠ-Ⅲ级)或次全切除术(STR，SimpsonⅣ、Ⅴ级)后的WHOⅠ级脑膜瘤2、Group2中风险组：复发性WHOI级(无论切除程度如何)或全切除的WHOⅡ级30次分次54Gy3、Group3高风险组：新发的次全切除WHOⅡ级、任何切除程度的WHOⅢ级、任何复发性WHOⅡ级RESULTS：1、中风险组3yearPFS：GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高风险组3yearPFS：59.2%，局部控制率68.9%，总OS78.6%亚组分析：STR或复发的II级3yearPFS：57.1%Ⅲ级3yearPFS：61.8%3、复发模式绝大部分放疗后的复发为照射野内复发(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ级Simpson1-3类切除脑膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5类切除脑膜瘤RT60Gy基础上boost至70Gy/35fx四、靶区勾画原则2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放疗前准备工作放疗前准备：1、手术前后，放疗前1个月的核磁共振影像(T1增强、T2增强)2、手术切口恢复情况3、多学科讨论(MDT)固定：仰卧位，双手置于身体两侧，选择舒适头枕，面罩固定，CT扫描层厚1-2mm，扫描范围头顶部到C3。大体肿瘤体积(GTV)：定义为MRI上可见的病变，脑膜瘤来说是增强显示的病变。临床靶体积(CTV)：定义为包含GTV和任何微观病变以及潜在扩散路径中的组织。六、术后辅助放疗技术1级--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3级--IMRT、VMAT各有优势，近年来，TOMO、质子、重离子也在不断应用。(注：根据ANOCEF指南，SRS更适合体积小、复发性、未予颅底手术风险高的脑膜瘤患者)一项纳入32例2级脑膜瘤术后患者的临床研究，5年大体肿瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶区勾画原则一份文献综述提示，51%的病例中，脑膜尾征中存在脑膜瘤细胞；研究证实，Simp1类切除的病人，硬脑膜侵袭总体发生率为88.3%，偶尔可见肿瘤延伸3cm，2.5cm的切缘可以覆盖95%的浸润病例，2cm的切缘可以发盖82%的浸润病例。WHOI级脑膜瘤1、GTV到CTV可以不外扩(SRS)2、如果肿瘤生长较快，CTV边缘可以增加几毫米，覆盖肿瘤为浸润范围(注意侵袭性I级脑膜瘤，建议增加外扩)WHOⅡ-Ⅲ级脑膜瘤1、CTV为GTV增加1-2cm边缘外扩，包括术后瘤床、硬膜强化及增厚区域，水肿、骨质侵犯区域：2、在颅骨和解剖自然屏障，以及除外有浸润证据的地方，向周围脑实质外扩要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技术的应用原理：大部分脑膜瘤过表达SSTR2受体68Ga镓标记的SSTR配体DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奥曲肽(DOTATOC)等示踪剂可以作为脑膜瘤PET显像的工具。●优势：相较于增强MR，具有更高的灵敏度和特异性；能够发现侵犯骨质内的脑膜瘤，区分微小病灶；与术后改变相鉴别(术后改变、肉芽肿、坏死在核磁共振中表现为增强信号)；减少伪影和钙化干扰；在检测残余或复发脑膜瘤方面表现出色，帮助早期识别肿瘤复发；脑膜瘤范围和位置更精确，为放疗医生提供靶区勾画依据，避免更多正常组织的照射。八、华山医院神经外科+放疗中心脑膜瘤团队成果2003-2011年纳入华山医院192例接受术后辅助放疗的矢状旁脑膜患者（131例WHOⅠ级，40例WHOⅡ级，21例WHOⅢ级）RESULTS：1、H3K27me3表达状态与放疗敏感性不相关；2、复发的高级别患者(n=24)中，GTR联合RT可延长PFS(P=0.005)；3、PR阴性患者更能从辅助放疗中获益。2009-2013年纳入华山医院224例术后复发WHOII级的脑膜瘤患者（132例Ⅱ级，32例Ⅲ级）RESULTS：1、GTR(p＜0.001)、较低的Ki-67指数(p=0.003)、接受辅助放疗(p=0.026)、较低的肿瘤分级(p＜0.001)和H3K27me3表达(p＜0.001)是整个队列PFS的显著正向预后因素；2、复发性1级、2级脑膜瘤的H3K27me3麦达缺失频率更高(p＜0.001)，3、PR阴性患者更能从辅助放疗中获益术后辅助放疗(常规分割)华山医院各放疗分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ级脑膜瘤患者纳入回顾性分析（212例Ⅱ级，18例Ⅲ级）RESULTS1、PFS：3年(85.25%)；5年(81.60%)；8年(68.10%)2、OS：3年(92.52%)；5年(88.09%)；8年(82.91%)3、①华龄＞44岁，②Ki-67＞8%、③BPR阴性、④WHOII级与较差的预后相关九、脑膜瘤的药物治疗1、全身性治疗的经验有限，数据大多来源于观察性研究。虽然研究了许多药物，但均不能明确延长PFS或OS；2、流行病学证据提示，激素与脑膜瘤的发生发展之间存在关联。约2/3的脑膜瘤表达孕激素受体和雄激素受体，约10%的脑膜瘤表达雌激素受体。米非司酮（一种孕雌激素受体抑制剂）的小型研究提示，此药可以使25%-30%脑膜瘤不可切除的患者获得客观改善。一项多中心协作组Ⅲ期试验未能证明米非司酮有任何益处。雌激素受体抑制剂—他莫昔芬也未获得临床疗效的确切证据。雄激素受体抑制剂尚无关于抗雄激素药物的正式临床研究报道。3、多种化疗药物，包括羟基脲、替莫唑胺以及联合用药(例如环磷酰胺、多柔比星和长春新碱)均未被证实有效。4、生长抑素类受体抑制剂：所有脑膜瘤均表达生长抑素受体，一项前瞻性二阶段Ⅱ期试验采用奥曲肽治疗复发性高级别脑膜瘤患者，由于缺乏疗效，该试验仅纳入9例患者后就提前终止。十、脑膜瘤的药物治疗进展分子靶向药：1、EGFR酪氨酸激酶抑制剂(吉非替尼和厄洛替尼)均无效；2、VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗，针对复发性和难治性脑膜瘤患者的病例报告显示可稳定疾病，改善脑水肿。由于疾病异质性和缺乏前瞻性随机试验，结果置信度受限。3、一项关于舒尼替尼的多中心亚期试验，可能对复发性Ⅱ级和Ⅲ级脑膜瘤有效，不过该药耐受性不太好，发生出血概率较高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制剂，一项Ⅱ期研究对20例复发/难治性脑膜瘤患者采用了奥曲肽+依维莫司，发现6个月PFS为55%，大多数肿瘤(78%)在3个月时生长速率减小50%以上。2016年一项前瞻性Ⅱ期临床研究提示，依维莫司+贝伐珠单抗治疗，约35%的病人6个月未观察到疾病进展。免疫治疗：1、在一项包含25例复发性非典型或间变性脑膜瘤患者的Ⅱ期试验中，PD-1抑制剂纳武利尤单抗治疗使得仅1例患者获得了影像学缓解，在4.5年时仍可观察到获益。放射性配体疗法：SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)：1、成像示踪剂可以特异性靶向肿瘤，随后通过标记有治疗性α或β发射性核素进行治疗。2、以SSTR为靶标结构的治疗诊断已成功用于神经内分泌肿瘤患者。3、针对各种治疗手段仍然进展的脑膜瘤患者，开展临床试验。(设施规格因有关放射性药剂治疗用途的国家法规而异，一些国家要求住院治疗。设施必须拥有合适的人员、辐射安全设备以及废物管理和处理意外污染的规程。）十一、未来研究方向1、开展术后辅助放疗的RCT临床研究(特别是2级脑膜瘤全切除GTR术后)；2、测序，研究脑膜瘤的分子诊断，完善WHO分级系统；3、早期识别1级脑膜瘤GTR患者中的高危亚群，给予术后辅助放疗，另这批患者获益；4、新药的临床试验，为复发或难治性脑膜瘤患者带来希望。曾辉医生的科普号
检查出脑膜瘤应该先观察，还是直接做手术？脑膜瘤大多属于良性，是“惰性肿瘤”，即这种肿瘤很“懒”，不爱进展、也极少转移。脑膜瘤的病因至今还没有研究清楚，可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成。可能与颅脑外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。通常认为蛛网膜细胞的分裂速度是很慢的，上诉因素加速了细胞的分裂速度，可能是导致细胞变性的早期重要阶段。检查出“脑膜瘤”，应该观察，还是手术？有许多脑膜瘤患者早期没有症状，体检时偶然发现。但若肿瘤位于脑功能区，或短时间内加速生长，就会出现头痛、突眼、视力、嗅觉、听觉障碍及癫痫发作、肢体运动障碍等。虽然良性脑膜瘤生长慢，病程长，出现早期症状要2~5年，但它长在颅内，总会让我们害怕，因为大脑是我们的精神、语言、感情和行为的指挥中枢，所以必须重视它。那我们应该如何处理它呢？如果瘤体小、多次复查变化不明显，甚至出现部分钙化，观察就是很恰当的处理方式。但如果脑膜瘤位于脑功能区，或者复查期间发现它不老实，逐渐增大了，就要及时治疗了。脑膜瘤的治疗方法目前主要有手术切除、放射治疗等。1、手术切除：手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微手术技术的发展，使手术的精细程度大大提高，不仅使脑膜瘤切除得更为彻底，同时最大程度地保留了主要的神经和血管，减少了对正常脑组织的损伤，手术的疗效大大提高。2、放射治疗良性脑膜瘤全切效果极佳，但因其生长位置，约有17%~50%的脑膜瘤做不到全切，另外还有少数恶性脑膜瘤也无法全切。上述两种情况需在手术切除后放疗。恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤对放疗敏感，效果是肯定的。而一般良性肿瘤的放疗是否有效仍有不同意见。赵天智医生的科普号