大理白族自治州中医医院

目前，不孕症已经成为世界三大疾病之一,不孕症的发病率越来越普遍,而患者的生育要求十分明确。 引起女性不孕的原因较复杂,包括盆腔、附件、输卵管、卵巢、子宫、宫颈、内分泌、免疫和不明原因等多种因素,在输卵管和子宫、宫颈因素所致的不孕症中,常见的有输卵管积水、闭锁、扭曲、粘连，子宫性不孕常见的原因有子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫畸形、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等。而在不孕症病人中，输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2，较常见的是由盆腔炎症、子宫内膜异位症或盆腔手术后引起的输卵管阻塞、输卵管积水及输卵管伞端粘连、缩窄、闭锁、积水等。上述导致女性不孕的因素都可以在宫、腹腔镜下进行诊断并同时治疗。 怀疑有盆腔因素又或者是宫腔因素而导致不孕不育时，宫腹腔镜联合手术既可以诊断，同时又可以治疗，而且手术是同时进行的，只需要一次手术，就达到了根据不同情况，在一次麻醉、手术下同时完成盆腔、宫腔，输卵管内、外的所有引起不孕因素的诊断并治疗的手术方式。 宫腹腔镜联合手术在治疗不孕症方面有其独到的优势。首先通过宫腹腔镜联合检查可明确不孕症的原因，若发现宫腔粘连，盆腔粘连，输卵管堵塞、积水、畸形，卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵膈等情况，可在腔镜下进行精细的手术操作，最大程度的明确不孕的原因并进行手术治疗，解除盆腔、宫腔等引起患者不孕的因素，使患者有受孕机会。 近年来，宫腹腔镜手术技术及手术器械的突飞猛进，使绝大部分以往必须开腹进行不孕症矫治术的患者现在可在腹腔镜下完成手术；而许多因宫腔因素导致的不孕症，则可借助宫腔镜手术得以矫治。从而为广大不孕症妇女在微创甚至是无创下进行手术诊断和治疗。下面详细介绍腹腔镜、宫腔镜的各种手术方式及一些手术要点和手术目的 一、不孕症的腹腔镜检查 （一）适应症和意义 不孕症病人是腹腔镜检查的适应症之一，怀疑可能有盆腔病变、子宫内膜异位症或输卵管病变者尤其适宜。 1.子宫输卵管造影检查正常者。腹腔镜可发现子宫输卵管造影未能发现的某些盆腔粘连或盆腔子宫内膜异位病灶以及某些卵巢疾病。 2. 子宫输卵管造影检查异常者。腹腔镜可了解输卵管病变的确切部位、性质及程度，检查的同时需要进一步治疗。 （二）手术时间的选择 一般在卵泡期进行（即月经干净3-7天内），经前检查也就是黄体期检查，输卵管通液术可能由于漂浮的内膜将宫腔内输卵管开口覆盖造成输卵管高位阻塞的假阳性结果，甚至可能将内膜阻塞输卵管，因此手术时间一般是月经干净3-7天进行。 （三）检查项目及要点 1.盆腹腔全貌 首先检查整个腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔脏器病变累及盆腔的可能性。然后充分暴露盆腔各个部位，观察盆腔全貌，有助于对盆腔疾病作出初步诊断。 2. 局部系统检查 （1）子宫： 观察子宫大小、形态，有无影响生育的病变，比如腺肌症、肌瘤，并根据圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带之间的解剖关系判断有无子宫畸形。 （2）输卵管 ：须对输卵管全长各段作仔细检查，借助输卵管美兰通液可更清楚地观察到输卵管粘连造成的输卵管扭曲和腔内阻塞部位。子宫输卵管连接处梭形水肿提示峡部结节性输卵管炎；此处经宫腔插管的加压通液，美兰液不能进入输卵管，宫底变兰是美兰进入血管和近段阻塞的证据，然后沿峡部检查壶腹部的直径、活动度、与卵巢有无粘连及浆膜面有无粘连与浆膜面有无内膜异位病灶，最后了解输卵管卵巢是否正常和伞端有无粘连或闭锁。 （3）卵巢： 应注意卵巢功能活动的形态学证据，包括卵泡、黄体、排卵孔。卵巢形态学检查对某些内分泌疾病的诊断有帮助，如多囊卵巢，卵巢囊肿，卵巢萎缩等。卵巢内膜异位常发生与阔韧带后叶的粘连，往往需仔细观察才能发现。 （4）腹腔液： 吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韧带。后陷凹经血池常提示盆腔存在活跃的子宫内膜异位病灶，配合CA125测定进行诊断；腹腔液的生化和微生物研究对诊断盆腔感染和检测病原体也有价值。 （5）盆腹膜 ：应注意检查盆腹膜上的内膜异位病灶及粘连部位。首先是肉眼观察，内窥镜有放大作用,能发现很小的腹膜内膜异位病灶。 1）内膜异位的肉眼诊断 根据种植病灶的分布、色泽、引起粘连和累及器官的特点进行诊断。 内膜异位症常见的分布部位：是骶韧带、陶氏窝、膀胱反折、卵巢窝盆侧腹膜。卵巢和输卵管及阑尾表面也可见到呈散在斑点斑块或弥漫分布。大多位于腹膜浅表，在骶韧带和卵巢常见深入的病变，有时累及肠道、膀胱等。 色泽：依病程不同呈多种表现。陈旧性病灶呈紫蓝色，棕黑色斑块；出血病灶呈火焰状，暗红色瘀点、瘀斑或紫血泡；早期病损呈粉红色疱疹、小水疱或半透明腺体样赘生突起，甚至仅呈充血，血管增生，需移近内窥镜放大方能发现。 2）有些病灶需进行热－色试验 用于检测内膜异位的原理是含铁血黄素效应。组织加热后蛋白质凝固变白色，病损部位含铁血黄素变黑棕色；这是一种根据组织化学颜色反应的诊断法；其优点是能检测到肉眼不易辨认的内膜异位早期病损，定位准确，内凝器探到的病灶不会遗漏。热－色试验还可用于盆腔粘连的病因诊断，属内膜异位的出血性粘连，粘连的边缘和分离的基底面内凝后变黑棕色，而炎性粘连无上述颜色变化。 二、不孕症的腹腔镜手术 现代的腹腔镜技术已能在诊断的同时施行不孕症的微创矫正手术。 （一）手术原则 恢复生殖器官功能的完整性，避免术后粘连再形成，严格遵循显微手术的原则进行腹腔镜手术。 （二）手术种类和技术 1. 盆腔粘连松解术 分离包裹输卵管和卵巢的粘连及子宫后方的粘连，恢复和重建内生殖器官正常的解剖关系。 2. 输卵管手术 宫腹腔镜联合进行输卵管矫治术：(1)对输卵管既有近端梗阻又有远端粘连者行腹腔镜下输卵管粘连松解及宫腔镜下近端插管疏通术；(2)腹腔镜监视下宫腔镜下输卵管间质部插管疏通术，以明确液体确实经输卵管通过；(3)腹腔镜监视下宫腔镜下输卵管腔内导丝介入疏通术；(4)腹腔镜监视下行宫腔镜下子宫纵膈切除、宫腔粘连分离、粘膜下肌瘤剜出术、子宫内膜息肉切除术等等。 （1）伞端成形术 是指伞端结构存在的输卵管末端阻塞、再通和伞端的重建术。这种病变的伞端结构包裹在内、末端闭锁、伞端粘连引起输卵管阻塞，其表面被纤维素层覆盖者可导致完全阻塞。 伞部成形法：第一步 通过加压输卵管通液的压力膨胀和自旧伞孔插入分离钳机械性分解伞端粘连。第二步 分离钳保持开张状态回抽使伞端粘膜外翻。伞端粘合者很易通过通液法突破旧伞孔，但表面有纤维素覆盖疤痕形成者须在表面电凝或内凝后用显微剪刀剪开伞孔再进行第二步操作。 （2）伞端前输卵管开口缩窄环切开术 少数情况下输卵管伞端外观形态正常，输卵管通液时发现输卵管壶腹部开口处狭窄造成伞端闭锁，此时应采用电针在输卵管系膜的对侧，从伞端末端开始通过狭窄环切开壶腹部，以松解输卵管开口处的缩窄环。 （3）输卵管造口术 如果输卵管远端完全阻塞，形成输卵管积水则需末端造口。造口方法：输卵管通液使壶腹部扩张，在输卵管盲端中央凹陷处切开达管腔，沿无血管疤痕线剪开盲端，钳夹输卵管粘膜使外翻，将新开口外翻的粘膜边缘用3-0甚至5-0的可吸收线缝合2－3针固定到输卵管浆膜上，防止再次粘连。 （4）输卵管吻合术 用于输卵管绝育的再通，偶尔也用于输卵管中段阻塞的矫治。 3. 卵巢手术 促进生育的腹腔镜卵巢手术： （1）卵巢多点活检和卵泡穿刺打孔术，为改良的卵巢楔切术，适用于多囊卵巢患者。 （2） 卵巢内膜异位囊肿剥出术 在卵巢囊肿表面剪开囊壁，扩大切口，剥出囊肿，创面仔细止血并缝合，成型新的卵巢。 4. 盆腹膜内膜异位病灶的破坏或切除术 盆腹膜异位病灶可采用切除，凝固破坏或气化等手术治疗，术后辅助中西医联合治疗，预防复诊，促进生育。 5.其它手术 如在手术中发现子宫肌瘤，即可进行肌瘤剔除，并予缝合。 （三）规范的腹腔镜手术原则和技巧 ①严格遵循显微手术原则； ②术中避免出血； ③使用可吸收线缝合； ④术后盆腔清洗； ⑤消除粘连组织形成的纤维带 手术技巧 ①应用显微手术器械 ②钳夹组织要轻巧 ③持续灌洗保持组织湿润 ④仔细止血 ⑤应用性的精细缝线 ⑥组织对合要精确。 当前的腹腔镜能达到上述显微手术的要求，而且腹腔镜手术是在密闭的腹腔内引进操作器械完成的，避免了脏器表面因纱布垫和术者手套触摸的摩擦损伤。导致腹腔镜手术较剖腹手术的术后粘连降低。腹腔镜的不孕症矫治术的成功率较剖腹的同类手术高，其主要原因是腹腔镜手术降低了术后粘连。术中和完成手术后采用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔内血液，纤维蛋白及任何溢出的液体，大大降低术后感染和粘连。充分体现腹腔镜技术诊治不孕症的优越性。 三、不孕症的宫腔镜诊断和手术 （一)宫腔镜手术指征 临床症状和超声等辅助检查提示宫腔占位病变、宫腔粘连及需宫腔镜联合诊断和治疗输卵管阻塞性病变。 以往了解宫腔内病变是通过子宫输卵管造影检查，但许多研究表明单用子宫输卵管造影会遗漏一些宫腔内病变，对宫内的病变也难以定性。与子宫输卵管造影相比，宫腔镜观察子宫内病变具有更高的敏感性和特异性。 （二）宫腔镜手术 包括 1）子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤切除术：可予电切，避免复发，影响生育少； 2）宫腔粘连分解术（包括输卵管宫腔开口处粘连）：安全又有效； 3）子宫纵隔切除术：常在B超或腹腔镜监视下实施手术； 4）宫腔内异物残留取出：如过期流产机化物、胎骨及宫内节育器等； 5）输卵管插管通液术：可在直视下进行； 6）输卵管间质部和峡部阻塞的插管疏通术，需在腹腔镜监护下进行，以避免插管穿孔损伤。 四、不孕症的诊断与治疗程序 通过询问病史排除常见的不孕原因；通过查体排除因内外生殖器炎症或其他原因引起的不孕，然后通过辅助检查进行综合判断： 月经正常→B超检查 正常→子宫输卵管造影检查→检查免疫系统或病源微生物。如果所有检查都没有发现不孕的原因，建议进行宫腔镜和腹腔镜检查。子宫输卵管造影检查异常，宫腔内有占位病变→宫腔镜检查，如发现有息肉、肌瘤、粘连、纵隔及异物等，予手术处理；如果是输卵管近端堵塞，可做宫腔镜下输卵管插管通液术；如果输卵管远端堵塞、积水，应做腹腔镜下成形造口术。 月经异常：月经稀少或闭经→内分泌检查。同时行B超检查，考虑多囊卵巢者，可药物治疗或做腹腔镜卵巢打孔术。月经延长、经血多→B超检查→宫腔镜、病理检查。 宫腹腔镜联合手术直观、微创、出血少、恢复快,只需一次麻醉,一次手术同时解决治疗造成不孕症的诸多问题，具有手术时间短,损伤小,恢复快的优点,宫腹腔镜在不孕症的诊治方面有着其不可替代的最重要的功效。尤其对不明原因的不孕症患者有条件进行一次宫腹腔镜检查是非常必要和有效的。 

不孕患者监测卵泡过程中，常常困惑什么时间同房，借此平台统一告知。一般情况下，正常夫妇，每月经周期自然妊娠的机率是10-20%。 正常月经中期，卵巢会排卵一次。卵巢排卵因受生活环境、生活习惯、情绪等影响而改变，监测卵泡是一个动态观察过程，建议到监测到卵泡排出。一般排出的卵子要在24小时内与精子结合形成受精卵，否则就退化了。 而来自男方的精子，在女性生殖管道内被激活，游动，一般可存活2-3天，个别情况下可能更长一些。只有一个幸运的精子可以进入卵子内与卵子结合形成受精卵，从而受孕。 根据卵子寿命，精子存活时间，我们可以推测如下：一般排卵日前2-3天，排卵日，排卵后1天内如安排同房，妊娠成功的可能性较高。

诊治不孕症需要备孕爸爸检查精子，精液检查中的采精细节十分重要，必须按规定严格遵守，化验结果才会精准，利于准确判断备孕。 1、取精化验前至少3-7天不要同房，除禁止夫妻房事和自慰外，还应该避免梦遗发生，这是为了保证在检查时精液量充足，能客观反映精液质量。禁欲时间过短，精液量和精子密度不够；时间过长则会导致精子活动度下降，影响检查的准确性。 2、精液检查最好避开身体不适状态，如感冒、发烧，注意正常起居，生活规律，适当控制烟酒。因为此时可能会出现少精或死精的情况，也会影响检查的准确性。 3、取精时最好在门诊采样，用手淫的方法取精液，精液要装入医院提供的清洁容器中，不能用避孕套（避孕套上多含有润滑剂或杀精剂，会影响精子的活力），取好精液不要超过半小时送化验室。 4、采样时要收集全部精液，特别是刚射精时的头一部分精液，如果要做微生物学方面的检查，病人应先排尿并洗净双手和阴茎，用无菌容器收集。采样时如是冬季，应把容器放入怀中保温送检。保持精液样本的适宜温度是20℃~35℃之间。 备孕爸爸准备好了吗？