神经外科

听神经瘤是颅内常见肿瘤之一，约占颅内肿瘤的7％-12％。好发于中年人，起源于听神经鞘，属于良性肿瘤，如能完全切除，常能获得永久性治愈。听神经瘤患者主要以耳鸣为首发症状，进行性一侧听力下降至失聪，随着肿瘤进一步发展，引起同侧面瘫、面部麻木、感觉减退。若累及小脑及脑干则引起走路不稳，肢体运动共济失调。肿瘤继续发展，可引起吞咽困难、进食呛咳、声音嘶哑。若脑脊液循环受阻则出现颅高压症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿。本病最有效的治疗方式是进行手术切除。听神经瘤位于桥小脑角区即脑桥、延髓与其背侧的小脑相交的区域，解剖关系复杂，是神经外科领域难点之一。该区域内重要的神经及血管主要有：三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经；小脑后下动脉、小脑前下动脉和内听动脉等。在不损伤上述重要解剖结构的前提下切除肿瘤，难度可想而知，稍有不慎就会对患者产生严重影响，甚至是死亡。近年来随着显微外科技术的发展，加之采用新的手术入路手术切除听神经瘤的手术安全性明显提高，手术死亡率显著降低。患者李某，男，43岁，因“左耳鸣伴听力减退1.5年，左侧面部麻木伴走路不稳4月”入院。查体：神清，左侧听力严重减退，左侧面部感觉减退。头颅CT提示左侧桥小脑角区巨大占位，内听道明显扩大；MRI显示病灶约3.5cm，Ｔ1呈低信号，Ｔ２呈高信号，增强扫描病灶显著强化，脑干和小脑明显受压。综合考虑诊断为：听神经瘤。术前判断肿瘤可能与面神经、三叉神经及脑干粘连明显，手术难度很大。经过全科详细讨论，在全麻下行左枕下乳突后直切口、微骨窗入路行肿瘤切除术。术中所见比术前判断的情况还要严重，肿瘤与面听神经、三叉神经、脑干及小脑严重粘连，解剖结构不清，给手术带来很大挑战。徐学君博士通过娴熟的显微外科技术及丰富的经验，在显微镜下准确辨认各重要结构，使用神经显微器械耐心分离肿瘤组织，完整保留面听神经及三叉神经，避免了脑干、小脑损伤，彻底切除肿瘤组织，术中出血量很少，手术圆满完成。术后通过精心护理和对症支持治疗，患者逐渐康复，面部感觉明显恢复，由于面听神经受压严重，听力无明显改善，留有不全面瘫，术后18天痊愈出院。术后病理证实为：听神经瘤。多次随访患者面瘫、听力明显好转。听神经瘤手术解剖结构复杂，难度大，要求术者具有良好的解剖知识和熟练的显微手术技巧及丰富的经验，才能顺利完成手术。

听神经瘤为颅内常见良性肿瘤，位于桥小脑角区，约占颅内肿瘤的8%－10%。多见于成年人，发病高峰为30－50岁，多为单侧。病人多以耳聋、耳鸣及眩晕为首发症状。尽管听神经瘤属于良性肿瘤，但因其发病部位位于颅内，若任其生长仍可危及生命，或造成严重颅脑功能障碍。如果出现下列症状者应警惕听神经瘤的发生。 1 耳鸣、听力下降是最常见的症状，多数是一侧耳听力下降，有的患者表现为突发性聋或听力逐渐下降。中年前后出现听力障碍的患者如无其他原因如外伤，中耳炎等，均应想到是听神经鞘瘤，应及早到医院就诊。 2 迷路功能异常如眩晕、走路不稳。 3 枕部不适的额、枕部疼痛，体位改变或突然转头时加重。 4 三叉神经症状如头面部疼痛、麻木感或感觉异常。 5 面神经症状表现为两边眼裂不对称，一大一小，口角歪斜、眼睑闭合不全等面瘫症状或面肌痉挛症状。 6 晚期表现为颅内压增高症状：如剧烈头痛、呕吐，视乳头水肿，肿瘤巨大压迫后组颅神经而出现声嘶、吞咽困难、饮水呛咳等症状。 听神经瘤为良性肿瘤，若能在造成严重的听力损害，面瘫之前手术，效果良好，故早期诊断成为关键。对于不明原因的单侧耳鸣和听力进行性减退的患者，需进行听力及颅脑影像学检查。患者经过内听道MRI（磁共振）或CT可以确诊听神经瘤，目前显微外科手术是治疗听神经瘤的最佳选择，既可以把肿瘤全部切除，还可以尽可能地保留面神经和听神经功能。肿瘤直径>3cm或已有颅内高压者，手术切除肿瘤是唯一出路。小的听神经瘤首选显微外科手术，也可以考虑行伽马刀治疗，但费用稍高。后者的目的是阻止肿瘤继续生长，但是存在治疗不彻底和放射性脑水肿问题，而且照射后再手术，面神经功能保留较困难。到目前为止，仍未发现进食某种食物或药物能使肿瘤缩小或消失。

提起癫痫，人们总是固执地认为它是“不治之症”。一旦患病，患者便要终身服药，即便处处小心，还是不能阻止它不定期、无预兆的发作。它就像安插在生活中的一颗定时炸弹，通常是不分时间、不分场合的爆发，患者一时间口吐白沫、全身抽搐、神志不清……患上这样的疾病，怎能不让人焦虑？有人说，尽管癫痫不像肿瘤一样危及生命，但它对生活的干扰却是无孔不入的。人一旦患上癫痫，生活的节奏就不是自己能掌握的，学习、工作、社交……正常人的一切权利都被它夺去，剩下的只是服药，只是对不知何时发病的惶恐，以及不知该如何面对周围不理解的眼神。据统计，在我国癫痫的患病率约为5‰～7‰，我国大约有800万-900万癫痫患者依靠长期服药控制病情。其中，药物对其有效的患者仅占70%，30%的患者服用药物效果不好或无效，属于顽固性癫痫。杨忠旭主任表示，这部分患者相对来讲是很痛苦的，家属与患者本人都承受了巨大的精神压力，但事实上在顽固性癫痫患者中约有80%的人是可以通过外科手术进行干预，其有效率可以高达75%—85%。服药两年不奏效 可被归入顽固性癫痫“癫痫患者如果正规系统服药两年以上，但效果不佳，每个月发作1～2次左右，或者抗癫痫药物引起肝脏、智力损害，严重影响生活工作，就可被归为顽固性癫痫。” 第四中心医院癫痫外科中心主任杨忠旭指出，追究其耐药原因，除了与用药不规范有关，也与形成癫痫灶的神经元自身问题有关。通常顽固性癫痫患者有八成符合手术的指征。他表示，我国平均每年有2.5万至3万名癫痫患者需要进行外科手术干预，但全国每年手术量仅有几千例，只占不到三分之一。“很多人一提开颅手术就心存恐惧，以为一开刀就会有后遗症。”但，事实证明，手术治疗是顽固性癫痫治疗中，较为有效且安全的方法。经过大量的病例统计显示，癫痫手术的有效率在75％~85％。今年26岁的刘小姐，6年前发现自己患了癫痫。大学毕业后，刚刚扬起人生风帆的她曾被这突来的疾病吓坏，她感觉生命的阳光就此消失了。患上这样的病，以后的学习、工作、爱情、友情全无希望可言，生命只剩下疾病带来的折磨。因为成绩突出，她找到了一份让人羡慕的工作。但是，一天她在单位工作的时候犯了病，整个人神志不清，瘫倒在地上，口吐白沫。同事和领导被她的样子吓坏，待她好转后，领导让她回家休息一段时间。一份大有前途的工作就这么失去了。刘小姐心有不甘，她积极地查阅癫痫病资料，国内外的治疗方法，她坚信“世上没有治不好的病”。2009年10月，她来到第四中心医院癫痫外科中心，指明要杨忠旭主任为她进行手术治疗。杨主任为其检查后，认为手术后她的病可以达到根治效果。执着勇敢地小姑娘，在手术前和医生们开玩笑说“我一定要在十一长假把病治好，因为我已经找到了新的工作，7天后上班！”自信地笑容挂在她甜美的脸上。手术中，杨主任依次为其切除了5个结构，放电皮层横纤维切断，海马、杏仁核、放电颞极、颞叶小病变切除。术后两天，刘小姐便恢复。时过半年，她的病再也没有发作过。如她所愿，她找到了一份更好的工作，重新在人生的路上起航。杨主任介绍到，手术治疗对于很多像刘小姐这样的青少年癫痫患者的意义是巨大的。他们可以将疾病彻底根治，在今后漫长的人生路中，免去了疾病的烦恼。可以像正常人一样学习、工作、结婚、交友，享受正常的生活。自2009年9月，天津市首家癫痫外科中心——第四中心医院癫痫外科中心成立以来，已经接诊来自全国各地的癫痫患者200多人，并陆续为患者进行了术前检查评估和手术，手术有效率达到了100％。手术严格把握适应症很多读者会问，是不是所有的癫痫都适合手术呢？杨主任表示，在临床中，经常会碰到一些癫痫患者要求医生一定为其进行手术治疗。家属在与医生沟通时，也表示“无论付出什么样的代价，您一定要为他做这个手术。”其中，不免很多人是从外地千里迢迢来津求医的。当然，患者急于治病的心情是可以得到理解的，但是，需要大家明确的是，并不是所有的癫痫患者都适合手术治疗，即便勉强手术其治疗效果也不能达到患者的预期。因此，杨主任在为癫痫患者进行手术之前，便会将治疗的效果告知病人，是彻底根治，还是有效控制，还是手术意义不大，这些真实的情况必须及时告知病人和家属。杨主任介绍，适合手术的癫痫是指药物难治的顽固性癫痫，具有致残性的频繁发作，每月达1次以上；病程一般2年以上，效果不佳的应考虑手术。对于婴幼儿特别是灾难性癫痫，影响脑的发育，应提早手术。如患者出现或不能承受抗癫痫药物带来的毒副作用，也可考虑手术治疗。继发性癫痫、有确定的癫痫发作起源灶的患者应实施手术，但要确定手术不致引起重要功能的缺失。进行性神经疾病(如恶性肿瘤、多发性硬化、脑血管炎)、严重的内科疾病以及精神疾病患者不宜手术。“要进行癫痫外科手术，术前评估非常重要——包括手术适应症的确定，手术的可行性，手术方式的选择，手术效果的预测等。这需要对患者癫痫发作的临床特点、电生理检查（包括各种脑电图）、神经影像学检查（CT、MRI、PET、脑磁图）、神经心理学等进行综合评估，对癫痫灶进行定侧及定位，两项以上评估项目吻合者更适合手术。”杨主任提醒，癫痫的正规治疗一定要通过综合评估后制定治疗方案。这些对检查手段、医生技术要求很高，病人选择医院前要综合考虑这些情况。手术治疗优势显著治疗癫痫的传统方法很多，如药物治疗、“埋线疗法”等，但是，这些办法都难以彻底根治，只能缓解癫痫症状，可药物治疗不但有副作用，并且影响大多数癫痫的生活、工作和学习。比较长期药物控制，许多顽固性发作、药物治疗无效的癫痫患者可以采用外科手术治疗，手术过程只需一两个小时。目前，在第四中心医院癫痫外科中心的临床观察中，对癫痫患者开展致痫灶切除术等手术，有效率远远大于单纯的药物治疗和其他治疗方式。据统计，外科手术治疗癫痫有效率达75％~85％。尽管外科手术对于顽固性癫痫的治愈率是如此有效的，但还是有很多癫痫患者及家属对于开颅手术还是存有怀疑与恐惧的，人们不禁会问到，开颅手术后，会不会造成什么后遗症或是别的危害呢？对此，记者也是特别咨询了杨忠旭主任。对此，杨主任说，外科手术在理论上不会影响脑部功能。因为致痫灶一放电，周围脑皮层就会受到影响。好比一幢楼，因其中一个房间的电线短路而造成整幢楼一片漆黑，如果通过控制，让那一个房间黑暗，就能换来其他房间的明亮。同理，找出癫痫灶，将之切除，就能换来大脑功能的整体正常。功能区大脑皮层如果遭到破坏，就会出现相应的症状，比如视觉区被切除，就看不见了。手术切除非功能区大脑皮层致痫灶不会导致神经功能障碍。因此，如果癫痫灶位于功能区，不能简单切除，当然，也是有方法处理的；如果癫痫灶位于非功能区，则要尽量切除。顽固性癫痫并非不治之症，关键是要早期诊断并进行正规治疗。