普外科

在甲酰四氢叶酸钙和 5-FU(氟尿嘧啶)联用的基础上加用不同剂量的 奥沙利铂(oxaliplatin, OXA) 所组成的一系列用于治疗结直肠癌的化疗方案称为 FOLFOX 方案。本文介绍 FOLFOX 方案的前身、FOLFOX4、FOLFOX6、mFOLFOX6、FOLFOX7。1.FOLFOX 方案的前身Mayo Clinic 方案和 DeGramont 方案是以 5-FU + LV(亚叶酸钙)为基础的 FOLFOX 方案的基础。这两种方案的不同之处是：Mayo Clinic方案中的 5-FU 和 LV 都是静脉推注，而 DeGramont 方案中的 5-FU、LV 则以静脉滴注为主。1991.03-1994.04，De Gramont 教授对 448 例晚期大肠癌患者进行了随机分组对照研究，分为 A 组Mayo Clinic 方案，B组DeGramont方案，两组治疗一直进行到疾病出现进展，研究结果如下：指标A (Mayo Clinic方案)B(DeGramont方案)有效率(CR+PR)14.4%32.6%疾病进展时间22w27.6w总生存期(OS)56.8w62wIII-IV度毒性反应23.9%11.1%结果显示，DeGramont 方案比 Mayo linic 方案疗效高，且骨髓毒性、消化道毒性明显降低。自此，静滴 LV 全面取代推注的用法。早在 2010 年，NCCN 指南里就已经删除了推注的 Mayo Clinic 方案。而 DeGramont 方案中添加奥沙利铂即就是下面介绍的 FOLFOX4 方案。2.FOLFOX4 方案的形成奥沙利铂 (Oxaliplatin) 是第三代的铂类药物，主要通过直接抑制 DNA 的合成来发挥抑制肿瘤的作用，在治疗大肠癌治疗中起重要作用。在 DeGramont 方案基础上加奥沙利铂 85 mg/m2，静脉滴注 2 小时，第 1 天，即得 FOLFOX４方案。MOSAIC 研究是一项国际多中心随机对照Ⅲ期临床研究，共入组 2246 例Ⅱ、Ⅲ结肠癌的术后患者，随机分到 FOLFOX４方案组和 DeGramont 方案组，2015 年发表在 JCO 上的结果显示，经过9.46年的随访，两组的10年OS 为71.7%、67.1%，III 期患者获益更显著，10年OS分别为67.1%、59.0%。研究结果表明 FOLFOX4 显著改善患者无病生存期(DFS)，通过降低辅助化疗后前 3 年内的复发率并转化为长期的OS获益。3. FOLFOX6、FOLFOX 7 方案的形成后面在 FOLFOX4的基础上，把 LV 两日的推注量合并到第一日，5-Fu 推注的次数从２次减到１次，并将连续静脉滴注的 5-Fu 总量提高到 2.4～3.0g/m2，持续 48 小时，得到 FOLFOX６方案(L-OHP+sLV5FU2)。通过减少5-Fu 推注的剂量及次数来减轻中性粒细胞降低的发生。为了进一步提高疗效，在 FOLFOX6的基础上，加大奥沙利铂的剂量至每次 130 mg/m2，即得 FOLFOX7方案，同样是每2周重复一次。FOLFOX4、FOLFOX6和FOLFOX7方案的奥沙利铂剂量不断增加(85mg/m2、100mg/m2130 mg/m2)(如下图 1)。图1. FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFOX 7方案【黄→LV 蓝色→5-FU 桔红→奥沙利铂。(单位：mg/m2)】4. mFOLFOX6 方案的形成后来就变成一种叫 mFOLFOX6(改良的 FOLFOX6)。现在临床上mFOLFOX6就是 FOLFOX4跟 FOLFOX6结合体，所以有人把它称作“FOLFOX4 to 6”。众所周知，奥沙利铂的毒性主要是骨髓抑制及外周神经毒性。晚期肠癌病人都是长期用药(至少 12 个周期)，大剂量用奥沙利铂的毒副作用较大，很多病人不能耐受。因而 mFOLFOX6 中把奥沙利铂的剂量从标准的FOLFOX6每平方米100 mg减到了 FOLFOX4里标准的 85mg，而 5-FU 的使用方法仍然保持了FOLFOX6的方法。目前 NCCN 推荐 mFOLFOX6 方案是治疗结直肠癌首选方案。我们医院治疗结直肠癌术后辅助化疗及晚期大肠癌的化疗方案也同样是 mFOLFOX6：一方面疗效可观，病人对骨髓抑制、消化道反应等毒副作用耐受性较好；另一个方面 2 周方案的 FOLFOX 方案减少病人的住院时间及费用，患者治疗的依从性增加。5.文中涉及的方案

好的临床研究应该是怎样的？王拥军王拥军教授在临床科研方面走得顺风顺水，他带领团队进行“国家卒中登记研究”，至今该数据库已产出80多篇SCI论文，并连续四年成为《Stroke》杂志单中心发表文章数量冠军。他们完成的CHANCE研究在2013年被欧洲学者评为全球脑血管病研究八大进展之一，被美国评为全球神经科的十大进展之一，加拿大评为过去三年全球脑血管病的十大突破进展之一，该研究结果也在去年改变了美国的临床指南。对于怎样做好临床研究，他有一些书本上没有的经验。经验之谈病例报告可以算研究吗？不算。没经费研究还做吗？千万别做。随访真难啊！让专业的人去做。 要做临床研究，首先应该了解研究的定义，研究意味着系统调研，包括研究立项、检验和评价，最终产生一般性知识。这句话看起来简单，但其实人们的误区并不少。有人觉得病例报告就是研究，其实不是，因为病例报告不够“系统”。有人以为内部质量改进活动也能算是研究，因为的确通过一些科学的方法改进了临床治疗效果，但这也不是，因为它没有产生“一般性”的知识，这些经验很难推广到更多医院和医疗中心。所以说研究本身是有严格定义的。 好的临床研究不是临床医生拥有满腔热血和一个新颖的研究思想就可以完成的，它通常需要有六个必要条件，即好的研究思想、充足的研究经费、好的研究机构、好的研究组织、好的研究团队和网络以及质量监控。当这六个条件完全满足的时候，往往一项临床研究就能够顺利完成。然而，我国相当多的临床研究在尚未满足这些条件时就匆忙上马，最终让研究者焦头烂额或影响了研究结果。 比如说充足的研究经费。我认为如果没有得到充足的经费，那么即便有好的研究思路也得放弃或者等待更好的时机。事实上，有人曾尝试在经费不足的情况下进行研究，结果本该做5000人的研究，只能完成500人的预试验，最终这些研究大都打了水漂。为什么？因为500人的研究不能回答5000人研究的问题，所以没有经费的时候，千万不要试试看。 再比如好的研究机构。如果问临床研究应该在哪里做，一定有很多人回答在病房，似乎这是顺理成章的。其实临床研究需要在临床研究中心由专人完成，如果让临床医生在病房用业余时间完成很可能最终只能得到业余的研究结果。举个最简单的例子，病例录入和随访，这两项在不少研究中是由临床医生完成的。但是医生不是录入员，录入数据的错误率无从把关，加之医生本身就是研究者，录入过程中难免出现偏颇，由此直接影响了研究数据的可信度。随访更是让很多医生叫苦连天的事儿，患者的各种不配合和这样那样的影响都会让临床医生束手无策。其实即便是最简单的电话随访，也应该由经过培训的随访人员完成，这样不仅解放了医生，更保证了数据的统一规范。 质量控制则是必须由第三方完成的，至于多少病例里面抽查一份，怎么抽查，专业人员都有自己的一套方法，专业的质控团队不仅可以在研究过程中为研究把关，更可以在最后为研究的可信度增加砝码。研究设计需要慢慢来经验之谈 有临床问题就可以做研究了？它不是研究问题。好研究必须是完全创新的？大多数都不是。海量文献怎么看得完？看最好的，仔细看。 很多医生发现了一个很好的临床问题后，会立刻申请课题寻找经费，然后就开始了热火朝天的病例收集以及研究过程，在这里我想说，发现临床问题后，一定要放慢脚步，将它转化为研究问题，然后精细地设计你的研究方案，这样才能得到最终你想要的结果。 临床问题不是研究问题，这中间需要一个很重要的转化过程。以我们进行的CHANCE研究为例，最终这项研究在国际上能够获得很高的评价最主要的原因是它的研究设计很精巧。在2007年，加拿大学者在《柳叶刀》发表的一篇仅有500个病例的FASTER预实验结果，发现早期双抗干预对轻症卒中可减少30%的复发。尽管病例数过少不能完全说明问题，但依然引起了各国学者的关注。英国迅速资助了FASTER2研究，美国也计划启动一项类似的研究。 看到这篇文章后，我复习了其他一些文献，发现中国的轻症卒中患者也在明显增加，因此围绕这些患者寻找更好的治疗对我国同样重要，于是我们提出了轻症卒中患者早期使用双抗是否疗效更好的临床问题。接下来通过大量文献阅读反复推敲，最终我们将研究问题设定为：发病24小时的轻症卒中患者接受三天双抗能否减少3个月复发。注意，研究问题应该是简单明确的，通常越短越有价值。这其中，什么患者入组、服药多久、药量多少以及患者数量等都是依据已有文献一个一个仔细设定或计算出来的。比如，英国学者发现轻型和重症的主要差别在早期，复发都在前24小时，所以我们的研究才将轻症患者设定在发病24小时内。接下来是研究设计以及通过伦理审批等过程。从2007年拿到项目资金后，经过了整整一年的研究设计和准备工作后，直到2009年我们才正式启动研究。在我们的研究进行到一半的时候，英国停止了FASTER2研究，美国则在2013年依据我们的研究结果修改了临床指南。 可见，临床研究是有固定程序的，首先是有研究想法，然后是复习文献，形成研究问题，设计研究方案，通过医生、伦理委员会和医院的同意，最后才是研究实施阶段。通常大家所理解的收病人、写文章这些过程，其实在整个研究中只占很小的比例，而常常被大家忽视的前期准备工作，才是决定一项研究最终结果的关键环节。 到底什么是好的研究想法？好的研究想法应该是临床实践和文献学习二者结合的产物，研究想法到底好不好，要看它是否同时具有先进性和可行性，二者缺一不可。很多人觉得好的研究想法必须是全新的，其实完全的创新非常困难，通常只有临床经验十分丰富的高年资医生才可能完成。更多的研究则不必完全创新，它们可以是为原有证据提供补充证据，有个小窍门是从指南的C级证据中找线索；它们也可以是反驳原来证据，当你在临床实践中发现确实与文献中报道有出入的时候，可以尝试研究并加以反驳；它们还可以是原有证据的深入，可将研究设定在不同分层、不同人群中。 关于文献阅读，美国国家图书馆计算出来的数据显示，大多数临床专业的医生要想跟上国际形势平均每天需要阅读19篇文献，这对于繁忙的临床医生来说几乎是不可能的，但学习文献又是必须的。我自己选择了4本本领域最权威的期刊，并且在每个月它们上线后的第一时间，利用半天时间将一本杂志从头到尾全部阅读，同时摘选好的内容直接做成ppt形式保存下来。[a1]看得多了，眼界就宽了，阅读的速度也会慢慢提高。“黄金”数据库是怎样炼成的 在美国，一个优质的数据库可以连续使用50年，期间产出大量优质论文。王拥军教授及其团队建立的CNSR数据库在短短7年间已产出80多篇论文，即便是《Stroke》杂志的主编也对它垂涎不已。那么这个数据库高明在哪里呢？“黄金”数据库需要精心呵护 要想建立一个高质量的数据库，最关键的是要保证数据的真实和准确，而这需要在多个环节把关。比如数据收集阶段，我们请第三方进行复核病例时发现，有个中心上报数据和护士的住院登记本患者信息有出入，沟通后尽管我们能够理解该中心主任的苦衷，但为了保证最终数据的完全精准，我们还是果断停止了与该中心的合作研究。 数据录入这看似简单的工作，如果由不够专业的临床医生和学生完成，录入差错无从把关，也造成了人力资源的浪费。因此我们寻找专业的录入公司完成，由他们高效而迅速的完成，且差错率几乎为零。录入后还有个漫长而繁琐的数据清理过程，最后隐蔽患者的个人信息，这时一个优质的数据库就初步完成了。 建好数据库之后，我们举行了一个隆重的数据库锁定仪式，这个仪式的价值就在于，它向所有人宣布这个数据从今往后是不可更改的了，而且从这天开始数据库就开放了，大家可以选择其中子库进行研究，当然使用时所有数据都不能修改，这样才能保证数据库能够长期使用。 需要注意的是，有些医生在没有明确的研究目的、研究设计时，就开始收集数据，总想着收集好了自然能挖到“金子”。事实上，在没有明确研究目的时，数据收集过程中的质控根本无法保证，最终这个数据库很可能让你大失所望。好文章发表前需要先“包装” 就像贺岁片上映前会通过各种形式进行包装预热一样，数据库也需要“包装”。科研文章最终的客户是目标杂志，在数据库锁定之后，就要找机会向目标杂志的主编、副主编和主要审稿人展示自己的数据库，让他们了解数据库的结构、性质和质量，建立对数据库的信心。经历了一段时间的“包装”后，我们的数据库最终获得了几位主编和审稿人的一致认可，之后从这个数据库投出文章很少因怀疑研究质量而被杂志退稿。 “包装”好了，就可以发文章了？还不行，因为还需要两篇小文章做铺垫。这两篇文章是描述数据库边界的，一篇介绍数据库的基线资料，即数据库的宽度，另一篇介绍数据库的深度，就是主要随访结局事件。有了这两篇文章打头阵，后续的论文就不需要再详细介绍数据库情况，更重要的是避免了不同研究者对数据库描述出现差异，影响整个数据库的可信度。 至此，铺垫工作基本完成，主要研究文章就可以撰写了。同时数据库要向所有参与者开放，保证数据库的充分使用，产生数据库应有的价值。医生做研究需要“好帮手” 有不少医生认为，只要自己足够认真，兢兢业业地完成每个环节，就能完成高质量的临床研究。其实，国际上有很多研究领域的方法学，借助这些不仅可以规范我们的研究，更可以让研究获得国际同行的认可，否则遗漏某一个细节就可能让整个研究前功尽弃。因此，我最大的经验是找专业的人去交流学习，让专业的人帮助你。我们的团队除了我做PI，还要有项目经理管过程，一个设计团队管方法和数据，一个站点管理团队管理分中心。 举个例子，在《新英格兰医学杂志》发表我们的文章前，他们对原始数据的要求近乎苛刻。投稿后，他们来信问研究方案是否修改过，随后要求将第1到第11次修改的内容、修改的理由发给他们。传过去的是英文版，他们担心我们修改过，又要求传中文的。之后，要求将统计方案修改4次的内容、理由全部发过去。当我们提交了所有资料后，文章才顺利发表。我想，幸亏有丰富经验的项目经理能够细致管理流程，认真收集所有资料，而这些对于一位临床医生而言几乎是不可能完成的。当然，还有些工作如终点事件判定委员会等是必须由第三方完成的。（郑颖璠整理）

作者：李健文 邱明远作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵；而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”？本文将从以下几方面来回答这个问题。一、LIHR是不是一种安全有效的手术？ 要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致[1, 2]，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库[3, 4]两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术？ 在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：(1)加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术(Lichtenstien等)[5]；(2)针对疝环的修补，如网栓充填术(Rutkow等)[6]；(3)重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术(Stoppa等)[7]。 理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：(1)符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；(3)符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；(4)腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？ LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM)，前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：(1)LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；(3)LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；(5)LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻[3]。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR[8]；(6)LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动[4]；(6)LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势[9]，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；(7)LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗[10]；(8)LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。 值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因[11]。四、LIHR的学习曲线很长吗？ 在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右[12]，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线[13]。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗？ 费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。 LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道[14]，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。 腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果[15]。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有的资源，不增加额外的费用。 LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于100px的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片[16, 17]。而对于大于100px的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。 从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等[18]在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等[19]在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系 既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：(1)具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者；(3)复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。 腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？