胸外科

二零一二年十二月的一天，成都市第三人民医院胸外科值班的R医生收治了一名急诊患者，L某，女，49岁，该患者表现为胸闷、气紧，偶感胸部隐痛，外院胸部CT提示双侧气胸，左肺压缩约60-70%，右肺压缩约40-50%，未见明显胸腔积液（胸腔出血可表现为胸腔积液）。追问病史，患者7小时前因“颈椎病”于一诊所接受了颈胸部颈椎旁针刺治疗，治疗完后即出现胸闷、气紧，综合患者各方面表现，R医生考虑患者为针刺时刺破双肺致双侧气胸，立即向胸外科仇滔主任汇报了患者病情，仇滔主任指示立即为患者行“双侧胸腔闭式引流术”，R医生紧急床旁为患者放置了双侧胸腔闭式引流管，嘱患者适度咳嗽和活动促进肺复张。经过几天的治疗和观察，患者胸闷、气紧症状已消失，复查提示双侧气胸基本吸收，正等待观察确定进一步无肺漏气后拔除胸腔闭式引流管后出院。针刺不当所致的气胸，是最常见的针刺意外之一，在物理性损伤中，它的发生率占首位。气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后果。我国从1954年首次报道针刺所致气胸事故以来，迄今已报告一百余例，实际发生数当远不止此。西方国家和日本等，也不断出现这类事故。尽管针刺后气胸以轻度气胸多见，但亦有相当部分为中重度气胸，其中包括血气胸，可能引起患者生命危险，应该引起针灸工作者和广大读者的高度重视。下面就针刺后气胸相关知识向广大读者作一简单介绍。 针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。它的病理过程是毫针针刺过深刺伤或割破肺组织，刺伤肺脏致较大撕裂伤，使肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口进入胸膜腔，破口处的肺组织可形成活瓣，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气不能排出，造成腔内积气，胸膜腔负压消失，肺即依其回缩力萎陷，形成气胸。以致胸内压迅速增高而肺受压萎陷。针刺意外引起的气胸，因其损伤程度的轻重，及原有病变等，一般分为闭合性及张力性两类。如裂口不大，肺组织健康者，多为闭合性气胸；如损伤较重，或原有肺气肿等病症者，裂口形成单向性活瓣，即可出现张力性气胸。若刺破血管可以形成血气胸。少数还可形成严重的开放式气胸。 造成气胸的，多是缺乏针灸学和解剖学知识的初学者。其具体原因则有下列几方面：（一）穴位的原因：根据解剖学，在背部第十胸椎以上，侧胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位，均可因针刺不当而导致气胸。所以，古人有“胸背薄如饼”的说法，告诫不可深刺。（二）病理原因：肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时，肺脏体积增大，肺泡张力增高，不仅易于造成气胸，后果也往往严重。（三）操作原因，这是最重要的原因，主要包括：1.针刺过深：凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位（包括肩井），如果针刺过深或方向不正确，就有刺伤肺脏的可能。尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺疾患的病人，在针刺胸背部应特别小心。其次，未能掌握好进针方向也是是气胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺为宜。为了获得满意的针感和疗效，直剌多难以控制适当的深度。最后，进针时使用押手，肌肉层因受压变薄，刺道相应变短。另外，胸背部施用温针，也可能因针上加艾炷，熟练程度不够，只注意指端用力，而忽视这一动作也可带动针体刺向深部，造成气胸。2.针具过粗、手法过重：用粗针针刺胸部腧穴不当，可加重气胸症状，导致广泛性皮下气肿和纵膈气肿。本来针剌深度恰当但因行针中大幅度提插捻转超过深度，同样能增加肺部损伤的机会，发生气胸。3.体位不当：在立位或其它不能持久的体位进针，易发生气胸。这是由于体位难以固定，刺入组织内的针体在肌肉的牵拉收缩下也随之活动，损伤及肺。4.针后加罐：如针刺已经伤肺，此时拔罐，常可迅速加重病情。(四)患者有胖瘦老幼之别，针刺时如不加区别，用同一深度，也是发生气胸的重要原因。如老年人，胸部肌肉不发达，特别是消瘦的老人，其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎缩。在此类情况下，如常规深度也可伤及肺脏。 针刺后气胸大多在针刺过程中或针后即可出现证候。亦有在针后半小时至数小时内发作，甚至还有在针后24小时甚至更久开始产生典型的气胸症状的，值得注意。轻度气胸：一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛。中度气胸：胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难，持续剧烈的咳嗽，心悸不宁，不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。重度气胸：被针侧胸背部强烈刺痛，疼痛可向同侧的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出现呼吸极度困难，四肢厥冷，烦燥出汗，神志昏迷等。如为血气胸，更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏细速，血压下降等危急症状。 轻度气胸，体征不明显。中、重度气胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇动。气管及心尖搏动均移向健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤减少或消失，有的患者胸壁有皮下积气。叩诊呈过清音或浊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强。严重者还可表现为端坐呼吸，发绀。针刺后气胸一般采用X线检查，气胸部分透亮度增加，无肺纹，肺向肺门收缩，成透明团块，其边缘可见发线状阴影的脏层胸膜。肺萎缩程度可从10-90%不等，如为血气胸，则可见液平面。 针刺后气胸患者需安静休息、吸氧，根据其气胸严重程度予相应处理： 1、轻度气胸若患者无明显的气急、发绀针刺后只有伤侧轻度胸部不适，活动后气短，经X线诊断肺萎缩在30％以内者，而肺部无肺气肿等病变者，又没有防碍气胸自然吸收的原发病，一般卧床休息5～7天。据症酌给镇咳、止痛剂。为防感染，可考虑适当注射抗生素。一般气体多可自行吸收而愈，但需随时注意观察或复查，以防症状突然加重。2、气胸患者肺萎缩超过30％，或伴有肺气肿等病症者，应即令病人卧床休息，保持安静。采用在患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4～5肋间，常规消毒后穿刺抽气或行胸腔闭式引流术早日排气，促进受压的肺复张。若胸片显示肺已复张，伤侧肺病呼吸音已恢复，应关闭引流管观察24h后方可拔除引流管。 3、血、液气胸在采用上述治疗措施的的基础上，如出现休克症状，应配合输血、抗休克治疗。持续活动性出血者，须及时手术止血。 应该强调的是，严重和比较严重的气胸属临床急症。针刺不当所致气胸往往是原发病不见好转，反而突出表现气胸为主要矛盾。在这种情况下，有的家属和病人因惊慌失措，或者有的医务人员缺乏基本救治知识，往往舍近求远将病人从农村送入城市医院。从而增加患者在途中的痛苦，甚至出现生命危险。因为一般患者多系单纯性气胸，故应以当地处理为主。重症气胸必须转院者，在转院之前或转院过程中进行必要的胸腔排气。护送的医务人员应携带胸穿用具，以备途中抽气，在紧急情况下可在一般的穿刺针头针尾部缚一指套，消毒后刺入胸腔，用胶布固定在胸壁上，然后将指套顶端剪一2～3mm小孔，解决应急排气，防止途中因张力性气胸出现意外。

来自小H是一名司机，阳光帅气的小伙乐观善良、乐于助人，在单位上深受熟悉他的同事的好评和喜爱。但是，不了解他的人往往会认为他是个腼腆害羞的男孩，因为，他常常不经意的把双手藏于身后，常常拒绝大家约他一起去运动的请求，甚至有时候还有点不愿意和别人靠得太近。小伙真的是害羞吗？答案是否定的。原来，小伙子有个难以启齿的毛病：从13岁开始，小H只要一紧张，压力大或天气稍热，手掌就湿漉漉的，严重的时候只要手一甩，就汗如雨下。由于手心一直不停“出水、冒汗”，以致他从小不敢随便把手伸出来，甚至很少跟人握手，这种自卑恐惧的心理一直影响他的工作生活。深受手汗折磨八年多，小H对自己的这个“特点”也是不胜其烦。从13岁开始，他就单独或者在家人陪伴下四处就医，知道自己患上了“手汗症”。八年多来，小H看了不少医生，吃了不少中药西药，手汗如雨的情况不仅没有好转，还逐渐严重到即使静静的坐在那里，手心也会滴汗的地步。小H常常一个人感叹：难道这个手汗症就这样困扰我一辈子了吗？2013年8月，小H来到了成都市第三人民医院，在热情的导医的介绍下，小H来到胸外科就诊。任福强医师仔细询问病史后，确定了小H的手汗症的诊断，告诉小H可以采用胸腔镜下微创手术治疗。第2天，小H就办理了住院手续，入院后完善相关术前检查，第4天下午，小H就在胸外科仇滔主任和任福强医师联合下进行了“胸腔镜下双侧胸交感神经切断术”。手术很顺利，整个手术时间总共才30分钟。手术完回到病房，小H双手出汗明显减少，完全没有了湿漉漉的感觉，而且完全没有任何手术并发症。小H笑了，今后，他再也不怕和别人握手了。汗腺的分泌是经由交感神经所控制的，而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张，例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致。因为人种上的特异性，生长在亚热带地区的年轻人，特别容易有此毛病。手汗症的治疗分内科及外科两种方法。内科治疗主要服用抑制交感神经系统的药物，但效果不确切，且常会有口干舌燥或胃肠功能障碍等副作用发生，不宜长期服用；另一种方法是局部涂抹药剂，但此法时效有限，需要时常补抹，因此方便性欠佳，所以内科治疗方法在临床应用上受到很大限制。目前，外科治疗手汗症主要是通过胸腔镜下手术治疗，包括三种方式：交感神经夹闭术、交感神经切除术和交感神经切断术。这些手术方式都有着创伤小、痛苦小、瘢痕小的优点。即能很快的恢复又不影响美观。但三者对比，交感神经切除术容易出现术后代偿性出汗的问题，交感神经夹闭术的治疗效果不彻底。胸腔镜胸交感神经切断术是根据患者的具体情况和出汗部位对神经位置进行精确的切除，手术中无需输血，术后几乎无并发症，术后几天即可出院。对胸腔镜技术早已成熟的成都三院胸外科的医生们来说，胸腔镜交感神经切断术已是项小手术了，一般只需要单侧1个直径小于1厘米的小孔，双侧手术半小时左右即可完成，而且不会复发。经手术治疗后绝大多数患者术后手汗的症状立刻消失。治愈率高，长期困扰的痛苦立刻消失，使患者的自信心迅速增加，很快就能融入到正常的社会生活、人际交往和工作中。编者拟一小诗以赋此事：手汗如雨八年多，自卑恐惧扰工作。胸腔镜下小切口，手汗尽去乐呵呵。