肾病内科

尿红细胞形态分析的临床意义1.畸形红细胞标准Birech报告畸形红细胞分类 红细胞大小不等，形态异常多样，归为以下7种[6]：①酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。②炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包卷。③古钱样红细胞：形似中国古钱币。④膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（Hb）丢失。⑤大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。⑥小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。⑦手镯样红细胞：胞体较大，呈明显内外两层膜改变。黄锋先等关于畸形红细胞分类 ①面包圈样红细胞。②古钱样红细胞。③红细胞膜呈颗粒样、串珠样。④红细胞大小不等，大者为正常的1～2倍，小者为其1/2，颜色变浅。⑤残碎红细胞。⑥芽孢样红细胞。⑦棘状样红细胞。⑧其他形状，如细胞膜破裂成各种形状，马蹄形、月牙型等。其他如红细胞呈锯齿型、固缩型、大小一致的均称均一型。2.均一型红细胞标准红细胞大小一致，变化均一，图相在两种以内，多数为正常及桑椹样红细胞，部分可出现影子红细胞。此型多属于非肾小球性血尿。3.混合型红细胞标准根据畸形和均一型红细胞所占比例的不同，可分为畸形为主的混合型红细胞血尿（畸形红细胞＞50%）和以均一型红细胞为主的混合型红细胞血尿（均一型红细胞所占＞50%）两种。4.判定界限畸形红细胞占80%以上为肾小球性血尿；畸形红细胞＜20%，均一型红细胞＞80%以上为非肾小球性血尿；畸形红细胞＞20%、＜80%，为混合型血尿。5.畸形红细胞形态变化与肾小球性血尿畸形红细胞各种变化形状分为7～8种。肾小球性血尿，绝大多数为畸形红细胞，占80%以上；非肾小球性血尿绝大多数为均一型红细胞，占80%以上；以及以畸形红细胞为主（＞50%）的混合型和以均一型红细胞为主（＞50%）的混合型。以上畸形红细胞、均一型红细胞和混合型红细胞3型结果均有趋向性，不存在可逆行，当然结合临床症状观察更为客观。畸形红细胞的形成：一般认为，红细胞通过肾小球基底膜时受损和经肾小球毛细血管壁漏出时受挤压而变形，同时还与尿渗透压、pH等因素有关。因此来自肾脏的红细胞，除外形发生图相变化外，其体积的大小也有显著性差异。采用显微镜观察检查尿内红细胞形态的变化，对诊断肾小球疾病引起的血尿和鉴别诊断是有一定价值和临床意义的。棘形、靶形红细胞的出现更具有临床诊断价值。

肾脏病学的2011：稳步中前行（一）作者：南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 刘志红 胡伟新 李世军 谢红浪 黄湘华 龚德华 俞雨生 章海涛 来源：中国医学论坛报 日期：2012-01-16此文章来源于www.cmt.com.cn ■原发性肾小球疾病 抗PLA2R抗体与特发性膜性肾病 抗M型磷脂酶2受体（PLA2R）抗体于2009年首次被发现是引起特发性膜性肾病的致病抗体，在过去1年间，相关研究又有新进展。 PLA2R亦是我国特发性膜性肾病的主要靶抗原 2011年，秦（Qin）等在《美国肾脏病学会杂志》（J Am Soc Nephrol）发表的研究显示，在60例膜性肾病患者中，49例（82%）可检测出抗PLA2R抗体；采用更敏感的检测方法，则在余下11例患者中有10例可检测出低滴度的抗PLA2R抗体，而在其他继发性膜性肾病[如狼疮性肾炎Ⅴ型，乙肝病毒（HBV）相关的膜性肾病，肿瘤相关膜性肾病]中，抗PLA2R抗体的检出率非常低。 抗PLA2R抗体滴度可预测利妥昔单抗对膜性肾病的疗效 在《美国肾脏病学会杂志》上发表的另一项研究中，研究者观察了在接受利妥昔单抗治疗前后，35例膜性肾病患者的抗PLA2R自身抗体滴度与蛋白尿的变化。 结果为，在治疗前，25例（71%）患者抗PLA2R自身抗体阳性；在利妥昔单抗治疗后12个月后，17例（68%）患者的抗体滴度下降或转阴。在抗体滴度下降或转阴者中，分别有59%（12个月）和88%（24个月）患者的蛋白尿达到完全或部分缓解，而抗体持续阳性者仅0%（12个月）和33%（24个月）获得完全或部分缓解。该研究观察到，抗PLA2R抗体滴度下降早于蛋白尿的减少（图1）；1例患者复发后，其抗PLA2R抗体也再次转阳。 特发性膜性肾病的其他可能发病机制 部分膜性肾病患儿接受饮食干预或重于免疫抑制治疗 2011年6月，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上发表的一项研究显示，在部分膜性肾病患儿的血清中，可检测出阳离子型牛血清白蛋白抗原及其抗体（IgG1和IgG4亚型，图2）；同时，在肾小球上皮侧的免疫沉积物中，可检出牛血清白蛋白。 这提示，血清中带阳离子的牛血清白蛋白与阴离子的基底膜可形成原位免疫复合物；对于部分膜性肾病患儿，特殊的饮食干预可能比免疫抑制治疗更为重要。 HLA-DQA1基因与特发性膜性肾病密切相关 英国学者通过全基因组关联研究发现，位于染色体2q24上编码M型磷脂酶A2受体的基因PLA2R1[单核苷酸多态性（SNP） rs4664308，P=8.6×10-29]和染色体6p21的等位基因HLA-DQA1（SNP rs2187668，P=8.0×10-93）与特发性膜性肾病密切相关，携带这两个等位基因纯合子者发生特发性膜性肾病的比值比（OR）高达78.5；其中，具染色体6p21的等位基因HLA-DQA1者更易产生针对PLA2R1的自身抗体。这提示，HLA基因在特发性膜性肾病的发病中也扮演着重要的调节作用。该研究2011年2月发表于《新英格兰医学杂志》。