儿童康复科

预防接种是预防、控制乃至消除疫苗可预防传染疾病最经济有效的手段，也是政府为群众提供的最基本公共卫生服务项目之一。儿童预防接种的普及使全国疫苗可预防疾病发病率降至历史最低水平。我国免疫规划仍面临诸多挑战，其中提高特殊健康状态儿童的预防接种率，仍需要全社会的共同努力。基于此，广东省医师协会儿科医师分会召集专家撰写《特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识》，审视疫苗使用数据及国内外使用经验，旨在更加科学、规范地为特殊状态儿童提供预防接种保障，提高全民接种率。本共识涉及肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心脏疾病、新生儿等几种特殊状态儿童的预防接种。同时本共识强调，群体情况不能代表个体表现，针对具体个体需严格参照疫苗说明书和国内接种指南。１ 国内疫苗情况及分类由于中国国情与欧美国家不同，国外的疫苗指南并不能直接应用于国内。例如，与多数国家应用的甲型肝炎病毒甲醛灭活疫苗相比，国内更多采用的是免疫原性更强的自研减毒活疫苗［１２］；乙型脑炎（简称乙脑）病毒因为在欧美、澳洲等地发病率较低，无需疫苗广泛防护，所以欧美各国均未将该疫苗列入常规计划中，我国则由于于该疾病传播风险度高，将其列入Ⅰ类计划疫苗防护，且与发达国家通用的灭活疫苗不同，我国广泛使用的是减毒活疫苗（ＳＡ１４１４２）（表１）［３］２ 疫苗不良事件与疫苗犹豫 ２．１ 疫苗不良事件 部分儿童接种疫苗后会出现皮疹、发热、红肿等不良反应［４］，但很少发生严重的不良反应，主要疫苗不良事件表现及相应处理见表２。公众对疫苗安全性的认识和争议有所增加，这主要是因为疫苗接种群体的增加，使得接种后发生的不良事件随接种群体的扩大而有所增加。这些不良事件包括对疫苗的真实反应和与疫苗接种相关的偶合事件。尽管公众可能对疫苗安全性存在担忧，但与这些疫苗所预防疾病的风险相比，疫苗接种获益远远大于风险。２．２ 疫苗犹豫 世界卫生组织（ＷＨＯ）关于疫苗犹豫的策略咨询专家工作组提供了以下定义［５］。（１）疫苗犹豫是指尽管可获得疫苗接种服务，但仍延迟或拒绝接种疫苗。疫苗犹豫的行为是复杂的，具有背景特异性，根据时间、地点和疫苗的不同而存在差异。其受多种因素影响，如懈怠、便利性及信心。（２）懈怠是指自认为疫苗可预防疾病的风险较低。（３）便利性是指疫苗产品供应情况、接种者家庭的支付能力及接种服服务的可及性。（４）信心是指相信疫苗的安全性和有效性，信任医疗保健系统及推荐疫苗接种的政策制定者。尽管国内全部疫苗拒绝的总体比例较低（＜２％），但有大量父母拒绝接种１种或多种疫苗，或要求采用替代性接种方案接种疫苗［６］。尤其对于特殊状态儿童的家长来说，他们对于疫苗的安全性及对本身疾病的担忧、疾病诊治所带来的各种繁杂事务的压力均加剧了这一现象。由于特殊状态儿童较普通儿童更易遭受感染，尤其应注意该群体儿童的预防接种，要做好疫苗犹豫风险性的充分告知和家长思想工作。疫苗犹豫及拒绝最常见的原因是对于疫苗安全性的担心。具体的安全性疑问包括上述的不良事件、某些疫苗的特异性不良反应及更普遍化的担心，一些负面的意外事件和媒体消息，以及反疫苗团体的活动信息和宣传（尤其在西方国家）加剧了父母对安全性的担忧［７］，疫苗常见安全性疑问及目前结论见表３与接种了疫苗的同龄人相比，未接种疫苗的儿童获得疫苗可预防疾病的风险更高。观察性研究和数学模型显示，水痘风险约增加至９倍，麻疹高达３５倍，百日咳则为６～２８倍［１２１３］。３ 肿瘤患儿的预防接种 ３．１ 接受化疗前的患儿 肿瘤患儿应在放疗、化疗前及接受其他免疫抑制剂治疗前接种所有需要接种的疫苗，见表４。灭活疫苗应在化疗、放疗２周前接种，活病毒疫苗应在放疗、化疗４周前接种。一般无需在放疗、化疗后再次接种，但造血干细胞移植（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ，ＨＣＴ）受者除外。３．２ 接受放疗、化疗且在肿瘤确诊前未完成初免计划的患儿 接受免疫抑制治疗的患儿和／或恶性肿瘤控制不佳的患儿禁止接种活疫苗［包括卡介苗（ｂａｃｉｌｌｕｓｃａｌｍｅｔｔｅ－ｇｕｅｒｉｎ ，ＢＣＧ）、麻 腮 风 （ｍｅａｓｌｅｓ－ｍｕｍｐｓ－ｒｕｂｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ，ＭＭＲ）疫苗、水痘疫苗（ｖａｒｉｃｅｌｌａｖａｃｃｉｎｅ ）和轮状病毒疫苗（ｒｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ）等］［１４］（表４）。如果恶性肿瘤已缓解，则建议在化疗结束３个月后，或抗Ｂ淋巴细胞免疫治疗６个月后，对血清学阴性者接种上述疫苗（条件不允许可不进行血清学检测直接接种）［１５］。推荐在放疗、化疗及免疫抑制的间歇期和维持期使用灭活疫苗。接受这些治疗的患儿免疫记忆功能仍然存在，可按常规或强化免疫计划接种灭活疫苗。由于免疫功能较健康人受损，疫苗的免疫应答可能达不到最佳效果，是否给予补种，可咨询免疫专科医师进行评估［１６ ］。重度中性粒细胞减少（绝对中性白细胞计数＜０．５×１０９／Ｌ ）期间不应接种疫苗，以避免诱发急性发热性中性粒细胞减少。３．３ 放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗患儿的疫苗复种方案 对于放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗的恶性肿瘤缓解期患儿，在化疗结束３个月后或抗Ｂ淋巴细胞抗体（如利妥昔单抗等）治疗结束６个月后，应检查抗体滴度，对于血清学阴性患儿，建议采用以下疫苗复种方案，且可同时接种（亦可无需事先检测抗体效价即可接种以下大多数疫苗）。（１）单剂量ＭＭＲ疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗（ｉｎａｃｔｉｖａｔｅｄｐｏｌｉｏｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ ，ＩＰＶ）、乙型肝炎疫苗；（２）１剂１３价肺炎链球菌结合疫苗（１３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｃｏｎｊｕｇａｔｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＣＶ１３）（前提是以往未接种与年龄相适应的剂次）；（３）１剂或多剂２３价肺炎链球菌多糖疫苗 （２３－ｖａｌｅｎｔｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅｖａｃｃｉｎｅ ，ＰＰＶ２３）（在ＰＣＶ１３后接种）；（４）１剂ｂ型流感嗜血杆菌（Ｈｉｂ）疫苗（前提是年龄＜５岁，或年满５岁但无脾）；（５）１剂流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）疫苗（无脾者可接种ＡＣＹＷ流脑多糖疫苗）；（６）４价人乳头状瘤病毒疫苗（４－ｖａｌｅｎｔｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ，４ｖＨＰＶ）：前提是年龄＞９岁，如果已完成初免，则再接种１剂；如果以往未预防接种，则采取３剂次方案（０、２和６个月）；（７）若有条件，应在接种ＭＭＲ疫苗后６～８周检测麻疹和风疹抗体状态，未实现血清学转化者应再次接种。水痘病毒血清学阴性者应在停止化疗至少６个月后接受２剂次水痘疫苗接种程序。４ 其他血液系统疾病的预防接种 ４．１ 出血性疾病及接受抗凝治疗患儿 出血性疾病患儿（如血友病）存在疫苗注射后局部血肿的风险，应在接受凝血因子替代疗法或类似治疗后，尽快安排肌内注射接种疫苗。对于接受抗凝治疗的患儿应明确抗凝治疗的持续时间，如为短期可推迟接种。在预防接种前应进行抗凝水平检测，如果国际标准化比值（ＩＮＲ）＞３．０（华法林）或给药后４ｈ的抗Ⅹａ［低分子肝素（ＬＭＷＨ）］水平＞０．５Ｕ／ｍＬ，应延迟肌内注射。出血性疾病患儿或接受抗凝治疗者，亦可考虑皮下接种途径减少出血及血肿（肱三头肌上外侧，２３Ｇ或２５Ｇ针头，与皮肤４５° 进针）。但通过皮下途径接种疫苗，可能导致免疫应答下降，需要接种额外的剂次，因此如果疫苗接种仅有肌内注射模式，仍首选肌内接种（请咨询专家意见）。其他措施：可采用细针（２３Ｇ或更小口径）；接种后不可揉搓注射部位，应用力按压５～１０ｍｉｎ；告知疫苗接种者／看护人血肿风险；出现小血肿可采用冰敷和固定［１７］。４．２ 有血小板减少症病史患儿 有血小板减少症或血小板减少性紫癜病史的儿童接种ＭＭＲ疫苗后，可能出现临床意义的血小板减少［１８１９］，美国预防接种咨询委员会（ＡｄｖｉｓｏｒｙＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＩｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎＰｒａｃｔｉｃｅｓ，ＡＣＩＰ）建议对于有血小板减少症病史的患儿，应根据风险和效益的评估结果来酌情决定是否接种此类疫苗［２０］。４．３ 脾功能受损、脾切除患儿 脾脏是体内最大的淋巴器官，是生产ＩｇＭ抗体的主要场所之一。脾窦通过单核巨噬细胞吞噬循环中的细菌，特别是未受调理作用的微生物［２１］。在脾功能受损病因中，血液系统疾病占很大比例（如血红蛋白病，包括镰状细胞病、溶血性疾病、异基因ＨＣＴ等），甚至导致脾切除［如原发性免疫性血小板减少症（ｉｍｍｕｎｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ，ＩＴＰ ）、脾功能亢进、脾切除等］。明显脾功能损伤可导致荚膜微生物感染及相关脓毒症、死亡风险增加，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和Ｈｉｂ［２２］，应积极接受相应细菌疫苗的预防接种［２３］（表５）。疫苗应尽量在脾切除术前１４ｄ接种完毕。可同时在不同解剖部位进行多种疫苗接种（但某些疫苗不能同时接种，如ＰＣＶ１３与ＰＰＶ２３）。如术前未接种，可在手术１４ｄ后接种，明显脾功能受损患儿亦应按此推迟接种（表５）［２４２５］。５ 输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种接受输血（包括大量输血）者无需重复接种既往接种过的疫苗。灭活疫苗的使用方式：灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可在输入抗体之前、之后或同时接种。对于某些传染病（如乙型肝炎、狂犬病和破伤风）的暴露后预防，可推荐同时使用抗体（免疫球蛋白）和疫苗。减毒活疫苗的使用方式：免疫球蛋白和含血浆的血液产品含有来自供体的血液抗体，可能会抑制机体对肠胃外活病毒疫苗（如乙脑减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗）的免疫应答。接受任何血液制品（包括免疫球蛋白、血浆或血小板）后再接种胃肠外减毒活疫苗仍需间隔３～１１个月，二者的间隔时间取决于所给予的免疫球蛋白的类型和半衰期（表６）。血液制品不影响口服活疫苗（脊髓灰质炎病毒疫苗和轮状病毒疫苗）的接种［２６］。在使用肠胃外活病毒疫苗后的１４ｄ内，如需要使用含抗体的产品，应在一定时间间隔后重复使用疫苗剂量６ 激素所致免疫功能低下患儿的预防接种皮质类固醇的治疗剂量和持续时间决定了其对免疫系统的影响。即使给予更低的剂量也可能导致儿童的免疫应答出现一定程度的损害。接受小到中等剂量全身性糖皮质激素治疗［泼尼松及其等效药物＜２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患儿体质量＞１０ｋｇ，＜２０ｍｇ／ｄ，治疗＜１周；或日剂量较低（１ｍｇ／ｋｇ）及隔日给药方案，治疗＜４周］，灭活疫苗接种不受影响，也可接种减毒活疫苗［２８］。接受中等或大剂量全身性糖皮质激素治疗［泼尼松或其等效药物≥２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或患儿体质量＞１０ｋｇ，≥２０ｍｇ／ｄ ］［１４］：（１）灭活疫苗：可接种（免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异）。（２）减毒活疫苗：停用激素治疗＞３个月，可接种［２８］。７ ＨＣＴ的预防接种 ７．１ ＨＣＴ对免疫功能及预防接种的影响 患儿在接受ＨＣＴ后存在严重的免疫功能损伤［２９］，对疫苗的保护性免疫反应较差，且在接种病毒活疫苗后可能出现病毒增殖，因此需设计合理的ＨＣＴ疫苗接种方案［３０３１］。异基因ＨＣＴ接受移植物后可提供给受体免疫保护作用，但这种保护作用短暂且受ＨＣＴ预处理方案、移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ ，ＧＶＨＤ）及移植后免疫抑制剂应用等因素影响。７．２ ＨＣＴ前预防接种 免疫功能正常的ＨＣＴ候选者应根据年龄、疫苗接种史和疾病暴露史，按常规接种计划进行疫苗接种［２３］。其中，病毒活疫苗接种应在预处理方案开始４周前完成，而灭活疫苗应在预处理方案开始２周前完成（表７）。７．３ ＨＣＴ后预防接种 患儿在ＨＣＴ后早期存在严重的体液、细胞免疫抑制，之后免疫功能逐渐恢复，产生功能性Ｂ淋巴细胞和出现Ｔ淋巴细胞反应［３０］。若出现ＣＤ４细胞计数恢复，则提示患儿免疫系统的恢复［３２］。ＨＣＴ最初２４个月内，受者应完全避免接种病毒活疫苗；无活动性ＧＶＨＤ且未使用免疫抑制剂的患儿，ＨＣＴ后２４个月需接种部分特定疫苗。预防接种的方法总结，见表７［２３］。８ 肾脏病及肾移植患儿的预防接种 ８．１ 肾脏病和肾移植中重度免疫功能低下的患儿 重度免疫功能低下患儿禁忌接种活疫苗［３３］。（１）ＧＶＨＤ患儿、移植２年内或仍接受免疫抑制药物的肾移植受体。（２）接受大剂量激素和／或免疫抑制剂治疗的肾脏病患儿。大剂量激素指每日泼尼松（或等量其他剂型）剂量＞２ｍｇ／ｋｇ或≥２０ｍｇ／ｄ且连续用药＞１周，或每日剂量＞１ｍｇ／ｋｇ且连续用药＞４周。等量其他剂型：５ｍｇ泼尼松对应４ｍｇ甲泼尼龙８．２ 免疫抑制剂治疗患儿的预防接种［３４］ 接受免疫抑制剂治疗的肾脏患儿可接种灭活疫苗。减毒活疫苗应在停用环磷酰胺＞３个月，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ ）（如环孢素Ａ、他克莫司）、来氟米特、吗替麦考酚酯（ＭＭＦ）＞１个月后再接种。免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异。８．３ 生物制剂治疗患儿预防接种 接受生物制剂，如利妥昔单抗治疗的肾脏病患儿建议停药６个月后再接种疫苗［１４］，因利妥昔单抗治疗６～１０个月患儿的体液免疫功能才逐渐恢复。８．４ 肾移植患儿预防接种 接受肾移植的患儿应在移植前完成相应的疫苗预防接种。移植后禁止接种减毒活疫苗［３５］，灭活疫苗可在移植后６个月再接种。肾移植患儿的预防接种建议见表８。８．５ 肾脏病和肾移植患儿部分疫苗接种注意事项 ８．５．１ 重组乙型肝炎疫苗 所有慢性血液透析、腹膜透析患儿和肾移植受者均为乙型肝炎易感人群，推荐接种乙型肝炎疫苗［３５３６］。８．５．２ 肺炎链球菌疫苗 慢性肾衰竭和肾病综合征患儿是肺炎链球菌的易感人群，推荐接种肺炎链球菌疫苗［１４］。可通过使用ＰＰＶ２３和ＰＣＶ１３这２种肺炎链球菌疫苗为此类患儿提供更广泛的保护，但由于ＰＰＶ２３不能诱导２岁以下患儿产生足够的免疫反应，不推荐用于２岁以下。对于已完成ＰＣＶ１３计划免疫（共４剂）的２岁以上慢性肾脏病（ＣＫＤ）患儿，推荐在末次ＰＣＶ１３接种８周后接种１剂ＰＰＶ２３，５年后复种１剂；而对于未接种过ＰＣＶ１３的ＣＫＤ患儿，若＜６岁，推荐完成常规４剂ＰＣＶ１３接种后再接种２剂ＰＰＶ２３，若≥６岁，推荐接种１剂ＰＣＶ１３。８．５．３ 流感疫苗 建议６个月以上的患儿接种。８岁以下的儿童和之前没有抗体的个体，需要接种２剂灭活疫苗，２剂之间间隔应≥１个月。既往已接种２剂或以上者，以后每年接种１剂流感疫苗即可［３７］。９ 免疫功能缺陷病患儿的预防接种 ９．１ 免疫功能缺陷病患儿的免疫情况 在预防接种过程中，最重要的是要对接种儿童的免疫功能是否有异常进行判断和评估。一般来说，灭活疫苗在免疫功能低下的患儿和免疫功能正常者通常具有相同的安全性。然而，免疫功能低下者的免疫反应强度和持久性可能会降低［３８］。评估体液免疫的检查包括免疫球蛋白、免疫球蛋白亚群类水平和特异性抗体水平（如破伤风和白喉）。证明细胞免疫状态的实验包括淋巴细胞数（即全血细胞分类计数），描述淋巴细胞亚群的计数和比例（即Ｔ淋巴细胞和ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞与ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞比值），以及检测特异性或非特异性刺激后Ｔ淋巴细胞增殖或功能的试验（如淋巴细胞增殖试验）［３９］。９．２ 原发性免疫缺陷病（ｐｒｉｍａｒｙｉｍｍｕｎｅｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｄｉｓｅａｓｅ ，ＰＩＤ）患儿的预防接种 ＰＩＤ是先天性免疫功能受损的一类异质性疾病，以单基因缺陷为主，迄今发现３５４多种疾病、３４４种基因，涉及天然免疫或适应性免疫应答。虽然单一种类的ＰＩＤ多为罕见病，但３００多种ＰＩＤ的 总 和 是 一 个 较 庞 大 的 群 体，总 发 病 率 约 为１／５０００［４０］。２０１７年国际免疫学会（ＩＵＩＳ ）公布了ＰＩＤ最新分类（９大类）：联合免疫缺陷病、其他已明确表型的免疫缺陷综合征、抗体缺乏为主的免疫缺陷病、免疫失调病、吞噬细胞的数量和／或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷、自身抗体相关的拟表型ＰＩＤ。由于存在胎传抗体，绝大多数患儿出生时无明显临床症状，且８０％无家族史［４１］。对于ＰＩＤ患儿来说，接种减毒活疫苗存在风险，须注意询问病史，建议警惕如下表现［４２］：反复细菌感染或深部皮肤／器官脓肿；１次或多次严重感染（如脑膜炎、骨髓炎、脓毒症等）；感染呈慢性病程或常规治疗无效；持续鹅口疮或皮肤真菌感染，尤其１岁后复发性鹅口疮；机会感染（肺囊虫病、肺曲霉菌病等）；脐带脱落延迟（＞３０ｄ）；减毒活疫苗（特别是ＢＣＧ）接种后不良反应（如播散性ＢＣＧ病、水痘疫苗感染、脊髓灰质炎疫苗感染及轮状病毒减毒活疫苗导致的腹泻等）；持续低淋巴细胞（＜２５００个／μＬ）或其他血细胞减少症（中性粒细胞缺乏）；胸腺缺如；家族中有ＰＩＤ患者或与其类似症状者。ＰＩＤ患儿接种灭活疫苗基本是安全的（免疫功能抑制，免疫应答降低，预防接种的效果因人而异）。一般情况下禁忌接种活疫苗，但要根据接种疫苗的益处（如可预防严重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反应之间的平衡做出决定［３８］。建议根据ＰＩＤ分类标准做疫苗接种决定（表９）。９．３ 人类免疫缺陷病毒（ｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ ，ＨＩＶ）感染患儿的预防接种 小于２岁的ＨＩＶ感染患儿接种疫苗后可产生较好的体液和细胞免疫，２岁后免疫反应下降，所以ＨＩＶ感染母亲所生新生儿应尽早接种疫苗。ＨＩＶ流行２０年后全球约有５万名ＨＩＶ感染儿童接种了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗，共报道了２例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（ｖａｃｃｉｎｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐａｒａｌｙｔｉｃｐｏｌｉｏｍｙｅｌｉｔｉｓ ，ＶＡＰＰ）。出现严重症状的ＨＩＶ感染者不建议接种疫苗。无症状性ＨＩＶ感染和症状性ＨＩＶ感染的疫苗接种禁忌证不同（表１０）。与有免疫力的儿童相比，ＨＩＶ感染的儿童感染水痘和带状疱疹后出现并发症的风险升高［４３４５］，ＨＩＶ感染患儿预防接种程序见表１１。ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＞２００个／μＬ的ＨＩＶ感染儿童应考虑接种水痘疫苗，１２月龄以上的ＨＩＶ感染者应接受２剂单组分水痘疫苗，间隔３个月目前无重度免疫抑制（即≤５岁儿童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比≥０．１５持续≥６个月，＞５岁儿童的ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比≥０．１５，且ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞≥２００个／μＬ持续≥６个月），无麻风腮疫苗接种史的所有≥１２月龄ＨＩＶ感染者，建议接种２剂ＭＭＲ疫苗。如果没有检测ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞百分比，可根据ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数评估是否为重度免疫抑制。以下情况定义为无重度免疫抑制：６～１２月龄，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＞７５０个／μＬ持续≥６个月；１～５岁，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数≥５００个／μＬ持续≥６个月。１０ 神经系统疾病患儿的预防接种神经系统疾病患儿预防接种建议见表１２１０．１ 热性惊厥（ｆｅｂｒｉｌｅｓｅｉｚｕｒｅｓ ，ＦＳ） ＦＳ不是预防接种的禁忌证，可以接种疫苗。预防接种可能会促发ＦＳ，但不存在导致或加重癫痫的危险性。由疫苗引发的ＦＳ与其他非疫苗发热诱发的ＦＳ具有相同的良好预后，两者在日后ＦＳ发作频率、发作总次数、ＦＳ转归、发生癫痫危险性及智力运动发育的远期预后等诸多方面均无明显差异［１４］。疫苗接种的注意事项：应该考虑在这种情况下对受种者接种特定疫苗的获益和风险。如果风险大于获益，则不应接种疫苗，反之则应接种疫苗。１０．２ 癫痫 疫苗接种均不会加重癫痫、脑性瘫痪或智力低下等神经疾患的病情，也不会对其最终预后造成负面影响，因而不应是常规疫苗接种的禁忌对象。但对诊断尚未确定，或癫痫发作尚未完全控制，或病情呈进行性加剧的患儿，应等待疾病诊断明确，或癫痫发作完全控制０．５年以上，或原发病情稳定后再恢复正常疫苗接种程序。在可能情况下，尽量选用无细胞疫苗［１４］。已经控制的癫痫，或具有癫痫家族史，或病情已经稳定的其他神经系统疾病患儿不是疫苗接种的禁忌证，可以接种疫苗。但稳定的神经系统病症（如脑性瘫痪，控制良好的惊厥发作或发育延迟）、惊厥发作家族史不是禁忌证［２０］。需要注意：以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后７ｄ内患过脑病者，不应该接受额外剂量的含百日咳疫苗［２０］。１０．３ 神经系统感染性疾病 急性感染期、神经系统感染进展期不宜接种疫苗；感染治愈后或后遗症期（病情已稳定）可以进行预防接种［２０，４８］。１０．４ 神经系统损伤及先天性神经系统发育相关疾病 对于神经系统损伤、先天性神经系统发育不全及脑血管病、神经系统代谢病及遗传性疾病、孤独症不是疫苗接种的禁忌证［１４］。１１ 心脏疾病患儿的预防接种 １１．１ 先天性心脏病及心脏手术患儿 简单无分流或左向右分流先天性心脏病，血流动力学稳定，不并心力衰竭，可按计划正常接种［１４］左向右分流先天性心脏病，并显著肺动脉高压、血流动力学障碍及心力衰竭，短期内需行体外循环下心血管手术的患儿，暂缓接种［１４］。发绀型先天性心脏病血流动力学及心功能稳定，行择期手术的患儿，可按计划正常接种；并显著低氧血症、血流动力学障碍及心力衰竭，短期需行体外循环下心血管手术的患儿，暂缓接种。并无脾综合征、ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征等免疫受损儿童，参考免疫功能异常接种建议相关章节；慢性心血管疾病并严重肺动脉高压、心力衰竭患儿，暂缓接种；心脏手术（体外循环或心内植入物）后３个月，血流动力学及心功能稳定，可按计划正常接种［１４］。１１．２ 特殊心脏疾病患儿（１）川崎病：确诊川崎病患儿，病情稳定６个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗［４９］。接受ＩＶＩＧ治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建议相关章节。（２）病毒性心肌炎：确诊心肌炎患儿，病情稳定６个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗；接受激素冲击治疗的患儿，参考免疫功能异常接种建议相关章节，具体心脏病患儿预防接种建议见表１３１２ 新生儿的预防接种 １２．１ 正常新生儿及高危新生儿 正常新生儿（含母婴同室新生儿）：无合并疾病的正常新生儿按照国家规定正常进行预防接种。高危新生儿（包括母亲罹患疾病而新生儿初筛后正常的）：出生观察６～１２ｈ无异常后可进行预防接种。１２．２ 存在其他疾病的新生儿（１）急性感染性疾病：主要指细菌性感染（新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿细菌性脑膜炎等）。急性感染性疾病住院治疗期间需暂停接种，感染控制病情稳定后，在治愈出院前可正常接种乙型肝炎疫苗和ＢＣＧ，抗生素治疗对此２种疫苗效应无影响，应尽量保证出院前进行接种。（２）新生儿黄疸及其他系统疾病：包括神经系统（窒息、颅内出血等）、心血管系统（动脉导管、卵圆孔未闭及其他先天性心脏病）及遗传代谢性疾病。不需治疗者可正常预防接种，需要住院治疗者需暂缓接种。病情稳定后，在治愈出院前进行评估，尽量保证正常出院患儿在出院前进行预防接种。１２．３ 早产儿（＜３７周）（１）乙型肝炎疫苗接种：早产儿与早产儿母亲乙型肝炎病毒表面抗原情况及出生体质量有关，母亲乙型肝炎病毒表面抗原阳性或状况不明，无论出生体质量多少，都必须在出生１２ｈ之内接种乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，然后出生１、２、７个月分别接种３次乙型肝炎疫苗，共计４次（表１４）。乙型肝炎病毒表面抗原阴性且出生体质量＞２ｋｇ可在出生０、１、６个月进行乙型肝炎疫苗接种，而出生体质量＜２ｋｇ的早产儿在出生１个月或出生体质量＞２ｋｇ后进行乙型肝炎疫苗接种，然后在第２个月及７个月分别进行乙型肝炎疫苗接种［５０］。（２）ＢＣＧ接种：由于ＢＣＧ为减毒活疫苗，早产儿接种ＢＣＧ与病情、出生后体质量及纠正胎龄有关，只有病情稳定的早产儿，出生体质量＞２．５ｋｇ和纠正胎龄超过３７周之后才能进行ＢＣＧ的接种［５１］。（３）早产儿其他疫苗接种：建议早产儿住院期间不接种其他疫苗，患儿治愈出院后按照实际年龄进行接种或补 种，超 早 产 儿 （＜２８周）／超 低 出 生 体 质 量 儿（＜１５００ｇ）由于其免疫系统不完善，建议出院后由专科医师进行评估后提出预防接种建议（４）需要额外加强接种疫苗建议：超早产儿（＜２８周）／超低出生体质量儿（＜１５００ｇ），建议在出生２、４、６、１２月龄时接种４剂ＰＣＶ１３。并且可以在４～５岁接受１剂ＰＰＶ２３加强免疫，尤其是患有慢性肺病的早产儿［５２ ］。（５）流感疫苗必须在早产儿≥６月龄开始接种。在接种流感疫苗的第１年，需要至少间隔４周接种２剂次疫苗［５３］。（６）接种方法：早产儿或低体质量儿应于大腿前外侧行肌内注射。针的长度应参照早产儿肌肉量来确定，多数用于小于常规足月儿的针型，２．２２～２．５４ｃｍ。１２．４ 妊娠妇女疫苗接种建议及对新生儿疾病的预防作用［５１，５４］ 孕妇可接种灭活疫苗从而对自己及新生儿进行预防，但禁止孕妇接种活病毒减毒疫苗和活细菌疫苗。推荐孕妇接种疫苗如下。１２．４．１ 流感疫苗 孕妇罹患流感会增加早产等问题的风险，如接种了流感疫苗，新生儿在出生６个月内也能得到保护。流感疫苗在妊娠期间的任何时间都可以接种，但只能使用注射式疫苗而不能使用喷鼻式。１２．４．２ 百白破疫苗 孕妇接种百白破疫苗后，新生儿在出生２个月内都能得到保护，２个月时可以接种百日咳疫苗。推荐孕妇在怀孕２７～３６周期间接种百白破疫苗，从而给新生儿提供最大程度的保护。１２．４．３ 甲型肝炎疫苗 孕妇有家庭成员感染了甲型肝炎病毒，或去甲型肝炎流行地区旅行，以及生活环境差或饮水不卫生都应该接种甲型肝炎疫苗，应接种２剂，间隔６个月，可以对新生儿进行保护。１２．４．４ 乙型肝炎疫苗 孕妇如果有感染乙型肝炎病毒的危险因素，且尚未获得对乙型肝炎病毒的免疫力，需要接种乙型肝炎疫苗。危险因素包括：在过去６个月内有超过１名性伴侣，近期因性传播疾病接受了治疗，正在接受透析，近期或目前吸毒，以及性伴侣有乙型肝炎病毒感染。如要接种乙型肝炎疫苗，应在６个月内接种３剂。１２．４．５ 肺炎链球菌疫苗 孕妇如果有糖尿病等特定的健康问题，需要接种肺炎链球菌疫苗。１２．４．６ 脑膜炎球菌疫苗 孕妇如果有自身免疫性疾病等特 定 的 健 康 问 题，需 要 接 种 脑 膜 炎 球 菌 疫 苗（ＭＣＶ３、ＭＣＶ４

如果孩子到医院就诊被诊断为脑瘫，几乎所有家长都会觉得是个晴天霹雳，简直噩梦一般的存在。有的家长甚至会愤怒的质问：俺孩看着没什么大问题，为什么给孩子诊断脑瘫呢？ 那为什么医生会给孩子下脑瘫的结论呢，到底有什么依据呢？在这里跟各位家长详细说说关于脑瘫诊断方面的情况，以解广大家长之惑。 我国医学界对脑瘫的最新定义是：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损害所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。 从脑瘫的定义我们可以看出，脑瘫是以运动功能障碍为主的致残性、终身性疾病。很多家长一听到说孩子被诊断为脑瘫第一句话就会问：俺家孩子一点都不傻，为什么要诊断为脑瘫？现在大家就清楚了脑瘫主要是孩子的运动方面出现的问题，主要是瘫痪症状，肢体的活动有障碍，智力方面可能有问题，也可能没有大问题。前两年新闻里面还有脑瘫孩子考上一本大学的事儿呢。 再说说诊断脑瘫的4个必备条件： 1、中枢性运动功能障碍持续存在。人的中枢性神经系统是脑和脊髓。脑性瘫痪顾名思义是因为脑部损伤或疾病引起，而且这种运动障碍一直存在。虽然我觉得中枢性这个表述有点问题，如果按照这个观点，脊髓损伤引起的瘫痪，难道也诊断为脑性瘫痪吗？当然，这是学术性的问题，留给专家们去决定，咱们在这里没有必要深入讨论。很多家长觉得脑瘫是一种病，既然是病就有治愈的可能。但其实脑瘫是一种后遗症，是一种功能障碍症候群，脑瘫的运动障碍是持续存在的。所以脑瘫的病情只能改善，不能痊愈，我们做康复的目的也只是让孩子的功能提高，生活质量改善。 2、运动和姿势发育异常。被诊断为脑瘫的孩子肯定有运动发育落后，会有姿势的异常。如从小孩子抬头，翻身，坐位，爬行，站立，行走都比别的孩子来的晚，而且往往要晚两三个月以上，年龄小的时候不容易看出来差距，年龄越大和同龄儿的差距越大。同时会伴随姿势异常，如尖足，交叉步态，脚内翻，脚外翻，拇指内收，上肢后伸，头背屈 等。这些症状也是年龄越大越明显。 3、反射发育异常。也就是说该消失的原始反射到了年龄他还不消失，该出现的正常反射不出现，还会出现一些异常的病理反射。如小孩4个月之后还惊吓反射明显，正常6个月之后孩子该出现的降落伞反射，也就是上肢保护性伸展反射不出现。异常的病理反射常见的有踝振挛，膝腱反射反射亢进等，有的肌张力高较明显的孩子一碰孩子的脚脖子脚就抖，但对于小婴儿来说本身神经兴奋性较高，且有生理性的肌张力高，哭闹情绪激动时脚脖子偶尔也会抖，要注意鉴别。 4、肌张力及肌力的异常。脑瘫的孩子肯定有肌张力的异常，不管是肌张力高，肌张力低，还是肌张力不稳定，都是肌张力异常。同时会伴有肌肉力量的异常，也就是肢体的力量偏弱。肌张力及肌力的异常都会造成孩子运动发育有问题。 脑瘫诊断必须满足上述所有四项必备条件。脑瘫的异常运动模式是持续存在的，运动和姿势发育异常、反射异常说明脑损伤发生于发育中的脑是脑瘫的特征。比如成年人的中风、车祸导致的脑损伤，我们就不诊断为脑瘫。 脑瘫的诊断还有两个参考条件。 1、引发脑瘫的病因学依据。有的家长会问我们怀孕期间出生时都好好的，为什么就得了脑瘫呢？这个好像就有受害者家属会质问警察，我们家死了人，你们为什么抓不到凶手破不了案呢？是的，医生也会面临这样的困境，虽然我们知道孩子得了脑瘫，但却找不到造成孩子脑瘫的真凶，当然我们绝对会努力去寻找，但就像警察一样，有的案子发生了，但不一定每个都能破案。但我们相信造成脑瘫肯定是有原因的，只是以现有的科技或者家属所述病史不完整，让我们无法追到真凶。所以引发脑瘫的病因，我们只作为一个参考因素，不作为必备条件。 2、头颅影像学证据，如磁共振，ct，头颅 B超。有的孩子临床症状挺明显的，但是头部磁共振或ct报的是未见异常，家长就会问：为什么我们大脑没有一点问题，还诊断我们是脑瘫呢？在这里我们要说明一下，普通磁共振，ct ，B超等只是一个影像学诊断，只能反映大脑的外观结构等异常，至于功能上的异常，有时候也不能准确诊断。就像一对双胞胎，他们外观也许连父母都无法很好分辨，但两个人的脾气，秉性，性格也许完全不同。还有一个更简单的例子，就像一个好鸡蛋，一个臭鸡蛋，如果鸡蛋没破壳的情况下，你从外观上能看出他们的好坏吗？大脑损伤时有一种大脑细胞凝固样坏死，叫大理石样变，大脑细胞外观看起来好好的，但是细胞的功能已经丧失。所以头颅磁共振、ct等结果以只作为参考条件，不能作为排除脑瘫诊断的标准。 各位患者家属，现在你对脑瘫诊断方面有一些了解了吗？如果还有疑问的话，可以在网上咨询，也可以带着孩子直接到郑州大学第三附属医院儿童康复科就诊，我们会为孩子做最准确的诊断。