核医学科

2015年5月13日，在美国临床内分泌医师协会上，来自美国科罗拉多大学医学院的Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了解读。他主要就流行病学数据、指南的修订以及以患者为依据的修订等方面进行了介绍。 （一）甲状腺癌流行病学证据 2014年7月，一组发表在Cancer Research的流行病学资料显示，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，预计到2030年，甲状腺癌会上升至女性恶性肿瘤的第二位，男性恶性肿瘤的第三位（图1）。而甲状腺癌的诊治给患者带来了巨大的经济负担，在所有肿瘤患者中，4.6%的患者是由于甲状腺癌而导致破产。 图1. 甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势 （二）2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南的修订 与2009 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南相比，2015年指南内容更多、更细化，另外在指南推荐等级上采用的是美国医师协会（American College of Physicians，ACP）改编后的体系。2015年的指南以循证医学和临床指导性为目标。与2009年指南相比，在推荐项目、参考文献、图表等方面都有明显增加，内容也更丰富。 （1）甲状腺结节的超声诊断：指南推荐将超声诊断分为5个级别，分别为高度怀疑（恶性程度70%~90%）、中度怀疑（恶性程度10%~20%）、低度怀疑（恶性程度5%~10%）、极低度怀疑（恶性程度＜3%）和良性（恶性程度＜1%）。 （2）甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）：根据超声特征推荐进行诊断性的FNA分为6个级别，详见图2。 图2. 根据超声特征的诊断性FNA推荐 （3）推荐对不符合FNA诊断的甲状腺结节进行随访：根据怀疑程度的高低分别推荐6~12个月、12~24个月、≥24个月以及更长时间的复诊甲状腺超声。 （4）2015年指南增加了一项新的推荐意见：病理报告应该包含AJCC/TNM标准、血管侵犯和侵犯的血管数量、淋巴结的数量、最大的转移性淋巴结大小以及淋巴结外侵犯。 （5）指南根据分化型甲状腺癌的分期将甲状腺癌分为低风险复发、中风险复发和高风险复发，详见图3。 图3. 分化型甲状腺复发风险 （6）放射碘（RAI）消融/辅助治疗：根据肿瘤分期和复发风险推荐是否进行术后放射碘消融治疗，详见图4。 图4. 放射碘消融/辅助治疗推荐 （7）指南推荐低至中风险复发的甲状腺癌可以进行人重组促甲状腺素（rhTSH）的治疗，而对于高风险复发的甲状腺癌患者不推荐。 （8）指南推荐根据抑制性甲状腺球蛋白、刺激性甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体的水平和颈部影像学检查来判断治疗的反应。 最后Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了总结归纳，总体来说，2015 年的指南是在循证医学的基础上制定的，对临床更具有指导性。《国际糖尿病》：您对甲状腺微灶癌是否需要积极手术治疗持怎样的态度？ Haugen教授：从定义上来讲，甲状腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的数据显示，不论切除了一半甲状腺、整个甲状腺还是进行了包括淋巴结清扫在内更积极手术治疗，大多数超声未见异常淋巴结的甲状腺微灶癌患者预后都非常好，癌症持续/复发及因甲状腺癌死亡的风险均非常低。《国际糖尿病》：我们注意到，对于低危甲状腺癌（如，没有明确转移病灶的介于1~4cm之间的分化型甲状腺癌），新指南更加推崇甲状腺腺叶切除术。这一趋势使得以甲状腺球蛋白为主要参考指标的随访受到挑战，请问您如何看待？ Haugen教授：对低危甲状腺癌患者，我们推荐要么进行甲状腺切除术要么进行甲状腺腺叶切除术，并不是要强迫人们选择采用甲状腺腺叶切除术。进行术式选择时，医生需要与患者进行沟通与讨论，尊重患者意愿最终确定采用甲状腺腺叶切除术还是甲状腺切除术。当然，选择进行甲状腺腺叶切除术，确实会为血清甲状腺球蛋白的测定带来了更多挑战。但是，也有些研究显示，我们可以根据TSH的水平进行随访。此外，因为患者还保留了一半的甲状腺，所以其甲状腺球蛋白的水平可能为8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我们可以将其作为基线水平，然后进行随访，观察甲状腺胎球蛋白的变化趋势。当然，这确实会让监测更具难度。《国际糖尿病》：您认为，中低危甲状腺癌患者术后是否有必要进行TSH 抑制治疗? Haugen教授：真的低危甲状腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治疗的低危患者）并不是必须要行TSH抑制治疗，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在发病第一年或第2年时存在一些问题的话，我们可以将其TSH轻度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者对治疗的反应较好，则可以将TSH的维持范围放松至参考范围的下半段范围。《国际糖尿病》：您认为TSH的最佳维持目标应该是多少？ Haugen教授：就TSH的最佳维持目标，新指南中有一个非常科学的表格并作了专门的讨论，需要根据中低危患者对治疗的反应以及甲状腺激素治疗情况来决定。例如，若患者伴有严重的骨质疏松症，则存在需要进行TSH抑制治疗的较高风险。如果患者对治疗有较好的反应，则可以适当将TSH的控制目标放宽松一点。因此，TSH的控制或维持目标需要根据个体患者对治疗的反应以及需要进行左旋甲状腺素治疗的风险来决定。《国际糖尿病》：在本届AACE 2015年会上，您在讲座中提到了应如何定义分化型甲状腺癌放射性碘治疗抵抗。能否请您详细谈一下？ Haugen教授：要想探讨如何对这些患者进行管理，就要首先对放射性碘治疗抵抗患者进行定义。简单来说，指的是那些对放射性碘治疗无反应的患者。复杂一点说来，有关其定义尚未完全完成，目前可主要包含几种患者：①伴有局部或转移病灶的分化型甲状腺癌患者，无法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但现在无法再吸收；③放射性碘只能浓聚在某些病变而无法浓聚至转移性肿瘤等其他肿瘤的患者；④患者虽然能够浓聚放射性碘，但接受放射性碘治疗后仍出现了疾病进展、肿瘤增长或新发病变等情况，考虑存在放射性碘治疗抵抗。（编译：郑佳 北京协和医院）

患者提问：一年多年前，眼皮开始肿，慢慢的眼睛分泌物多，视力模糊，眼睛肿胀，滴眼药水也没多大改善，后来在当地查出是甲亢，graves病，甲状腺相关性眼病，吃药到现在，指标快恢复正常了，可是眼睛还没改善，甲亢突眼该怎么治疗，如果治疗的话，先用哪种方法治疗好郑州大学一附院核医学科常伟回复：甲亢突眼，可以糖皮质激素、免疫抑制剂、或者球后放疗。99锝-亚甲基二磷酸盐治疗突眼效果，根据我的经验总结，效果跟激素相当，且无明显副作用。

我现在在美国，前一段时间得了甲亢，在美国做了碘131。我发现大家对碘131的认识和美国跟西方的医学完全不一样，协和医院跟307医院最好的医生我也见了（而且是我父母亲的朋友帮私下约见的), 所以我想在这里和大家分享一下我的经验， 也给要做碘131治疗的朋友们一些希望对你们有用的信息。 我是1个月以前查出来有甲亢， 吃了2个星期的心得安， 之前没有任何甲亢（TAPAZOL）一类的服用史， 1个星期前吃了碘131的胶囊。 好了呵呵 首先， 碘131是100%会造成甲减的，中国最权威的内分泌医生这么和我说， 但是中国医生的用量比较保守， 所以有的人很快就甲减了， 有的人10年以后开始减， 有的可能20年以后等等。 美国的医生直接就和我说我要一生服用甲状腺素片， 因为美国医生计量相对大一些， 所以基本上1，2年内都甲减了。 在国内一些后来得了甲减的病人怀疑医生的医德什么的， 挺不应该的。其实我个人觉得计量大小是无所谓的，美国人觉得既然早晚都甲减， 还是早点让身体适应这个状态， 然后多检查， 及时调整甲状腺素的量。中国医生觉得保守一点好， 但是用量如果过于保守的话很多人服一次碘131就不能彻底治愈还要2次3次碘131， 但最后都会导致甲减。但是甲减并不可怕，在美国甲减就算治愈了， 因为风险比甲亢低的多的多。 顺便和大家说一下美国人治疗甲亢的情况，美国的医生都会和患者说吃药复发的可能性非常高， 只有20%到30%的人一次治疗（2年半左右）会好，大部分人是会复发的， 即使你很注意很小心还是很容易复发。尤其是未生育的女性，几乎在孕期是必然要复发的，到时要吃药控制的。 所以， 美国人大部分会选择做碘131， 因为经常检查也是对心理和生理的折磨。 还有很重要的一点是， 如果你准备怀孕， 美国的医生一般就建议碘131. 美国医学普遍认为怀孕时候服药即使是PTU也有一定的危险的， 而且即使孩子生下来健康， 智商也比正常孩子低10几个点。 所以如果准备怀孕，美国人几乎都是碘131先治疗好。 第2，美国医生在我做治疗前和我聊了快3个小时关于我所有的担心和疑虑， 他们告诉我几十年以来这个技术非常成熟。 大家最关心的两个问题1. 会不会影响受孕和怀孕？ 答案是风险和正常孕妇一样。 2， 会不会更容易得癌症？ 他们告诉我风险也是和健康的人一样的。 我还问了会不会影响寿命， 他们告诉我完全不会（免的大家怀疑， 我有医疗保险，很便宜， 也就是说他们不会为了挣钱来让我做131， 吃药比131还贵）。还和我比喻说就好比自己家产不了粮食要去买粮食吃一样， 及时是服用甲状腺素片没有必要担心。 也许大家关心中国医生给我的建议， 我一共见了4个医生（名字我就不说了基本上是最权威的）， 2个协和的， 2个307的核医学医生。 3个建议我用碘131，还有一个医生觉得我不重可以先吃药但是不反对131。 第3。 碘131服用后大部分人没什么感觉， 20%的人会有一过性加重， 我看很多人不知道也好还是忽略了这个以为自己很可怜， 其实是完全正常的， 一般2个星期以后就会好，或者慢一些的要4个星期才觉得舒服， 但是最多8个星期应该都感觉很好了。 我现在感觉无力， 然后挺恶心的不过今天开始已经没什么太大的感觉了就是活动以后有点累。 恩， 大概就这些希望对大家有用。 我得病期间在美国也有病友， 大家都非常非常的乐观， 希望我的话能对大家有用， 对治疗都多点信心吧， 真心的希望大家都能好起来：） 美国这边是持续做检查看什么时候开始减，减了就马上吃甲状腺素片然后人的甲状腺各项水平就全都正常了啊， 而且还是建议经常检查（1年一次左右）调整甲状腺素片的计量。 所以说甲减是暂时的（非常短暂美国目前是1个月检查我一次， 所以就是甲减了最多也就1个月就会被发现）---因为你会一直被医生观察着减了以后马上就吃上替代的甲状腺素， 吃上以后就和正常人完完全全一样啊！！！ 但是这个甲状腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲状腺素是完全一样的作用， 唯一的缺点就是你体内需要的量是随着年龄和生活的变化发生变化的，而我们没办法非常精确的算出我们需要多少，所以半年一载的要去医院看看目前服用的量合适不合适。 永久性甲减说的是完全不服用任何替代甲状腺素片的情况下， 但是131以后基本上人就甲减， 美国都是131之后就开始吃甲状腺素片了， 除非你不吃（但没人会不吃的吧？！）不过美国医学认为甲状腺素片和人体分泌的是一样的，没有任何副作用，就像我们吃的粮食一样， 比起常年的药物治疗对身体的伤害可以说完全没办法比。 我几乎查遍了所有英文的关于这个病的说法和治疗之类的，哪怕能对大家有点帮助也好。国内大部分地区对碘131还没有足够全面的认识。 这个病一点也不可怕呀， 美国这里的人都是碘131治疗然后服甲状腺素片， 根本不拿这个当病。 所以我希望大家都能乐观一些啊。 在美国准备怀孕的话（比如我，我今年24，打算2年内怀孕）都是先131治疗才怀孕。 可以说你要是准备怀孕的话131是首选， 因为服药治疗容易复发不说，尤其怀孕的时候体内激素水平变化更容易复发， 美国几乎很少边怀孕边服药的，因为医生认为怀孕期间服用药物虽然不会让孩子畸形，但对胎儿的智力多少还是有些影响--虽然不是弱智虽然是健康的宝宝但是不会很聪明。一般碘131半年以后就怀孕就可以要了， 有些医生保守一点的话建议1年之后怀孕（当然了甲状腺素片是一直要吃的，甲状腺素片不是药物，只是以片剂的形式补充我们体内自己产生的甲状腺素，终生服用就像终生吃饭一样，没有副作用，而且很便宜） 现在国内采用碘131的人也越来越多了，国内的技术也已经比较成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上万例，所以大家在国内做的话也应该很不错的。 我发现这就是中国和西方的文化还有观念不同。中国人比较保守一些，因为吃药比较好调整，而做碘131做了就终生甲减了，就要终生服用甲状腺素替代了，觉得好像一辈子吃药。其实，吃这个就像我们每天吃饭一样，体内产出不了那么多甲状腺素，就外在加一些。其实这就是文化的差异了。中国人宁可带药怀孕也不做碘131.这个就看个人观念了，呵呵。