麻醉科

临床一些失眠是由于一些疾病造成的，失眠者应该有所了解：1．中枢神经系统疾病：脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病（脑出血、脑梗塞）、帕金森病、老年性痴呆、癫痫、偏头痛等。2．呼吸系统疾病：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。3．泌尿系统疾病：慢性肾功能衰竭时的睡眠，常常是短而破碎，只有肾透析或肾移植才能有效解决。糖尿病、尿崩症、泌尿系统感染引起的尿频，也可以干扰睡眠。4．过敏性疾病：如皮肤瘙痒、鼻阻塞、使睡眠无法进行。5．消化系统疾病：溃疡病、肠炎、痢疾等造成腹痛、烧心、恶心、呕吐等症状，也明显干扰睡眠。6．循环系统疾病：心衰、心绞痛、高血压、动静脉炎等都可引起失眠。7．骨骼、肌肉、关节的炎症和疼痛这些临床常见的疾病，也不同程度地引起睡眠障碍。在这些疾病中，失眠多表现为伴发症状，疾病治好了，失眠一般也能康复。如果长期受失眠困扰，建议到正规医院就诊治疗，以免误诊或耽误病情。

失眠的定义应着重强调三方面：1. 失眠是一种主观体验。2. 失眠者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满意（也可以表述为睡眠后存在未恢复感）。3. 影响日间功能。原发性失眠的临床诊断通常是在排他性鉴别诊断的前提下获得的，主要分为 3 种类型：1. 心理生理性失眠最为常见，其特征为过度关注自身的睡眠问题，易觉醒，由此导致失眠及日间功能障碍。2. 特发性失眠仅见于儿童，无其他诱因，呈隐匿发病且失眠症状持续存在，伴日间功能损害。3. 主观性失眠的特征是患者主观存在严重的失眠体验，在排除睡眠呼吸紊乱疾病的情况下，却无与之相对应的日间功能损害。失眠评价量化指标：睡眠潜伏期（SL）延长，入睡时间 > 30 分钟。睡眠维持障碍，夜间觉醒次数为 2 次或凌晨早醒。睡眠质量下降。总睡眠时间（TST）缩短，通常少于 6 小时。同时伴日间功能障碍。失眠的治疗治疗失眠的基本目标是改善睡眠质量、增加有效睡眠时间，消除由失眠带来的日间功能损害。治疗的最终目标是去除失眠带来的不良体验，恢复社会功能，提高生活质量。治疗失眠需要重视病因的寻查和治疗，标本兼治，同时尽量减少干预方式带来的负面影响。1. 睡眠卫生教育「日出而作，日落而息」，睡眠作为人类的基本生理功能与个体发育、生存息息相关，良好的作息与睡眠更是维持个体健康的基本条件。在人类社会整体进入现代化后，外部生存环境的变化和「全天候」的社会生活方式常干扰人们的睡眠，成为诱发失眠的重要因素之一。因此，临床医师在明确诊断失眠后应了解失眠患者的睡眠卫生习惯。建议通过互动的方式对睡眠卫生习惯不良者进行宣传教育。纠正不良睡眠卫生习惯不仅是治疗失眠的基础手段，亦是预防失眠的有效方法，应通过各种渠道进行宣传，特别是在社区进行推广，从基层医疗机构开始预防失眠。尽管睡眠卫生教育是治疗失眠的基础方法，但是在临床处置中不能将其作为独立的治疗方式，仍需选择具有针对性的药物治疗和（或）其他非药物治疗方法。2. 药物治疗（1）国内失眠药物的治疗误区：绝大多数用于治疗失眠的处方药具有服用方便、起效快速的特点，因此在各级医疗机构被广泛应用，并在临床治疗中发挥重要作用。我国有许多失眠患者基于自己对失眠治疗学的认识，排斥处方药，自行治疗失眠。或利用一些具有潜在药物功能的物质，如酒精、含褪黑素成分的保健品；或通过非处方方式获取含有催眠成分的药物（如感冒药）；或自行选择具有安神作用的中药，如酸枣仁、柏子仁、五味子等。其中酒精不能用于治疗失眠，保健品没有明确的治疗作用，也不能代替药物；含有催眠成分的非处方药用于治疗失眠属无适应证不合理用药。上述这些行为均会干扰后期规范的临床治疗，严重的还会对失眠者自身带来危害，需要临床医师进行指导与纠正。（2）中医药治疗失眠：由于中医学实践重视个人经验，不易组织大规模的随机对照临床试验，因此中医药治疗失眠缺少符合现代循证医学模式的数据资料，需要中医医师根据患者的个体情况辨证施治。（3）苯二氮卓类药物的选择：传统的苯二氮卓类药物，如地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等在国内绝大多数地区易于获得。这些药物确实可以改善失眠症状，但是因为其潜在的药物依赖倾向使其被列为精神药品管理范畴，临床处方时会受到限制。新型苯二氮卓类药物，如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆及其衍生物，药物不良反应较小，除唑吡坦外，绝大部分不属于精神药品管理范围，临床处方时受限制小，使用较为安全。如何选择苯二氮卓类药物还需辨证看待。传统的苯二氮卓类药物在老年人群中使用时可能会因其肌松作用和认知损害等不良反应而导致跌倒，造成严重后果，临床医师在处方时需向患者阐明。妊娠期或哺乳期妇女、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者，以及其他通气功能障碍患者在出现失眠时禁用传统的苯二氮卓类药物，可以依据具体情况和药物适应证选择新型苯二氮卓类药物。基于循证医学证据和临床安全考虑，以新型苯二氮卓类药物作为治疗失眠的首选药物，但这并不是否定传统的苯二氮卓类药物，后者在临床实践中仍有应用价值，例如，合并焦虑症的失眠患者在服用传统苯二氮卓类药物时，因其较强的抗焦虑作用而发挥综合治疗作用，而选用新型苯二氮卓类药物则有可能需要同时加服其他抗焦虑药，增加了经济负担和潜在的药物不良反应。（4）间歇用药和按需用药：间歇用药和按需用药是基于安全和依从性方面考虑提出的服药方式，特别适用于慢性失眠患者。目前临床治疗失眠的间歇按需用药模式均选用新型苯二氮卓类药物。该模式是，患者在接受治疗时不必像传统的苯二氮卓类药物需每晚服用，而是可以根据自身需要（按需）每周选择 3～7 晚睡前服用新型苯二氮卓类药物，这样仍然能够达到较好的治疗效果。基于唑吡坦缓释剂的研究显示，慢性失眠患者连续 6 个月间歇按需服药可以明显改善失眠症状，提高白天工作效率，且无间歇期的反弹性失眠。就目前的资料来看，间歇按需服药治疗失眠并不是最佳推荐，仍待更多的随机对照临床试验加以验证。临床医师若推荐慢性失眠患者采用该模式治疗时，需同时要求患者记录睡眠日记，包括是否服药、睡眠体验及日间情况，在复诊时反馈给医师，以便进一步的临床决策。（5）苯二氮卓类药物的疗程：美国食品与药品管理局（FDA）曾对镇静催眠类药物进行用药周期的限制，要求在药品说明书上标明「短期应用」，但 2005 年又取消了这一限制。然而，无论是传统还是新型苯二氮卓类药物均存在药物依赖风险，临床医师在处方时需坚持最小有效剂量的原则，从小剂量开始给药，在满足临床治疗的前提下，尽可能缩短疗程。新型苯二氮卓类药物在长期治疗的观察中较为安全，可以作为治疗慢性失眠的长期用药首选方案。在选择苯二氮卓类药物治疗的同时必须积极针对引起失眠的病因进行治疗，选择合适的非药物治疗方法，提高药物治疗的依从性，减少药物不良反应，缩短整体用药时间。（6）褪黑素类药物：外源性褪黑素与机体内源产物不同，治疗失眠的效果尚不确定，不推荐用于治疗失眠。褪黑素受体激动药无药物依赖性，不产生戒断症状，故已获准作为失眠的长期治疗药物，既可作为慢性失眠治疗的首选药物之一，亦可作为苯二氮卓类药物治疗无法依从后的替代选择。（7) 药物治疗失眠的进展：2011 年 11 月，美国食品与药品管理局批准酒石酸唑吡坦（intermezzo）舌下含服治疗夜间苏醒后再次入睡困难的失眠患者，以避免临床实践中为达维持整夜睡眠目的而增加睡前药物服用剂量产生的次日嗜睡效应。需要注意的是，该药不能与酒精饮料同时使用，且必须确保服用者保持卧床至少 4 小时。新药 Suvorexant 近期获美国食品与药品管理局批准用于治疗失眠，该药为 Hypocretin ( Hcrt）/Orexin 阻滞药，与觉醒相关。临床数据显示，该药治疗失眠安全有效。新型药物为临床医师提供了更多选择，但长期效果尚需在临床实践中继续观察与总结。3. 非药物治疗非药物治疗的方法众多，其中针对失眠的认知行为疗法具有较好的循证医学证据支持，在临床实践中应优先考虑。从现实情况看，目前我国能够从事认知行为疗法的专业资源相对匮乏，特别是在非一线城市中具有这方面专业资质认证的人员不多，推广尚需时日。在失眠的非药物治疗领域中有一些方法，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等目前均缺乏令人信服的随机对照临床试验证据，因此不推荐在医疗机构开展。虽然一些临床研究证明针灸治疗失眠有效，但这些研究大多不符合严格的随机对照临床试验设计，因此所得结论仍需谨慎对待。生物反馈技术用于治疗失眠已有数十年，通过神经反馈纠正日间功能异常，缓解高度觉醒状态所诱发的失眠，主要用于慢性失眠患者的治疗。生物反馈技术治疗失眠的结果因人而异，不能作为高级别的治疗方式推荐，仅能作为一种可替代的方式供临床医师在治疗慢性失眠时进行选择。就失眠的非药物治疗而言，所有患者均适用认知行为疗法。在无法提供此类治疗，或患者不能耐受，或治疗效果欠佳时，可以选择其他非药物治疗方式，虽然有些非药物治疗疗效还需验证，但是这些方法不会对患者造成不良影响，因此并不禁止。顽固失眠使人非常痛苦，需要尽快治疗。