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郑州大学第一附属医院

简称: 郑大一附院
公立三甲综合医院
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疾病： 风湿病
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抗核抗体谱检测的临床意义解读抗核抗体（ANA），是包含多种不同临床意义的一系列自身抗体，靶向的抗原包括：DNA、可提取核抗原（ENA）、RNA、核糖核蛋白（RNP）。一、主要分为以下：抗DNA抗体（如抗ss-DNA抗体、抗ds-DNA抗体）。抗组蛋白抗体(AHA)：抗H1、抗H2A、抗H2B、H3、抗H4抗体等（药物性狼疮的阳性率达95%以上，常见的药物有肼苯达嗪、异烟肼及氯丙嗪）。抗非组蛋白抗体：ENA抗体谱（抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Mi-2抗体、抗Ku抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体）。抗核仁抗体：抗PM-Scl抗体、抗Th/To抗体、抗U3-RNP、抗4-6-S-RNA抗体等。抗其它细胞成分抗体（PCNA）。二、何时检测ANA：高验前概率的患者：存在SLE(如光敏性、胸膜炎)、SSc(雷诺现象、皮肤改变)或干燥综合征(Sj?gren‘sdisease,SjD，难以解释的眼干口干)的临床证据时，根据ANA结果很容易诊断。如果患者的症状、体格检查和实验室结果提示有较大或很大概率为以下一种或多种诊断，适合检测ANA：⑴关节出现持续性炎症，伴有骨骼及关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。早晨起床时关节感觉僵硬，在活动后减轻，称为“晨僵”。⑵肌肉疼痛、红肿、无力，甚至萎缩，做精细动作困难。⑶皮肤出现明显红斑、皮疹，光照后情况加重。皮肤出现硬化，触觉异常，对温度的感觉出现异常，黏膜处可能出现反复发作的溃疡。⑷全身多器官损伤，出现乏力、发热、虚弱、贫血、血细胞减少、蛋白尿等症状。如果不加选择地检测ANA，大多数阳性结果可能反映假阳性，还可能干扰医生的正确诊断。三、假阳性情况：肺疾病：如特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压；慢性感染：如寄生虫、结核杆菌感染等；肝病：如活动性肝炎、酒精性肝病等；血液系统疾病：如白血病、骨髓瘤等；其他系统疾病：如器官移植后、终末期肾病、I型糖尿病等。健康人群中ANA的阳性率为3%-19%。通常年龄越大，阳性率越高，以低滴度（1:100、1:320）为主。同时，在同一年龄区间的健康人群中，女性的阳性率也高于男性。四、检测方法：HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA使用最广泛，仍是首选参考方法。五、诊断思路第一步：首先关注抗体滴度常见的抗核抗体滴度包括1:100、1:320、1:1000、1:3200。一般认为抗核抗体1:320以上才有临床意义，若抗核抗体1:100却同时伴有特异性抗体阳性时也可认为有临床意义。第二步：关注核型建议所有“达标级”实验室“必须”报告11种染色模型(6种核荧光模型，5种细胞浆荧光模型)。“专业级”实验室“应”额外报告18种ANA染色模型。但当前常报告以下核型。1.均质型（H）：静息细胞的细胞核和分裂细胞的染色体区域呈弥漫性荧光染色主要和抗组蛋白、抗双链DNA、抗单链DNA、抗核小体有关，常见于SLE、药物性狼疮、SjD、SSc和RA。均质型也可见于器官特异性自身免疫性疾病，包括桥本甲状腺炎、PBC和自身免疫性肝炎。对于抗核抗体荧光类型和复发性流产的关系中，研究认为均质型和复发性流产关联更高。2.核膜型（M）主要和抗双链有关，部分和抗核包膜蛋白有关，常见于狼疮和自免肝患者体内。一种模型的特征是核膜光滑、连续、线性染色；另一种是核膜不连续线性染色。核膜光滑、连续、线性染色：抗核纤层蛋白和抗核纤层蛋白相关蛋白的抗体。临床意义尚不确定。SLE、SjD、抗磷脂综合征和自身免疫性肝病患者中均有此模型报道。不连续、核孔复合体模型：糖蛋白210(glycoprotein210,Gp210)抗Gp210抗体对PBC具有特异性。3.斑点型（S）细颗粒斑点型：细胞核遍布成百上千的斑点，核仁也可能有荧光染色；分裂细胞的染色体区无其他荧光染色。靶抗原：Ro60：亚急性皮肤SLE、SjD、SLE、PBC、PM和RA。几乎所有生育过NLS患儿的母亲。La：对SjD具有相对特异性，但也见于SLE患者和生育过NLS患儿的母亲。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)：弥漫性SSc，与间质性肺纤维化相关，而其他自身免疫性疾病患者和健康人群中几乎不会检出抗Scl70抗体。Ku：可能见于SSc、SLE和PM，SSc中抗ku抗体与肌炎和关节炎相关。Mi-2：抗体可见于DM，抗体阳性患者通常存在DM的皮肤特征，包括向阳疹和Gottron丘疹，但不会出现肺部病变，且皮质类固醇激素治疗效果良好。转录中介因子1γ：其抗体可能存在于15%-25%的DM患者，与恶性肿瘤有关黑色素瘤分化相关蛋白5：抗MDA5抗体可见于DM，与无肌病性DM和快速进展的间质性肺疾病有关粗颗粒斑点型：粗颗粒斑点型指细胞核存在成百上千大小不一的斑点，但通常比细颗粒斑点型大。核仁和分裂期染色体无荧光染色。这种荧光模型见于SLE和MCTD。Sm–其抗体对SLE的诊断具有相对特异性，但可能见于MCTD中。U1RNP–其抗体存在于所有MCTD患者，是诊断MCTD的关键指标。抗U1RNP抗体也可见于SLE、SjD、SSc、PM和RA。致密细颗粒斑点型：斑点分布于分裂间期细胞除核仁之外的整个细胞核。斑点与分裂细胞的染色体有关。致密细颗粒斑点型在ANA阳性的健康人中常见，在SLE患者中少见。4.核仁型（N）核仁均质或斑点状荧光染色。靶抗原：PM/Scl复合体(PM-Scl-75、PM-Scl-100)，为外泌体，是一种降解RNA的多蛋白结构。SSc患者存在上述一种或两种外泌体成分的抗体，皮肤病局限、肺部和肾脏疾病风险降低，但炎症性肌病风险增加。U3-RNP：核仁纤维蛋白，参与了前核糖体RNA加工的第一步。与弥漫性皮肤病、动脉性肺动脉高压、肺纤维化和肌炎有关。Th/To复合体(7-2RNP)–可作为核糖核酸酶，从前体tRNA分子中去除5‘前导序列。2%-5%的SSc患者存在抗Th/To复合体成分的抗体，皮肤病局限，但肺纤维化和肾危象风险增加RNA聚合酶ⅠⅡ和Ⅲ–约20%的SSc患者中可检出抗RNA聚合酶抗体，疾病特异性高。而且与弥漫性皮肤受累和发生肾危象的风险增加有关。抗体阳性患者肺纤维化不常见。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)–其抗体可产生核斑点型及核仁型荧光染色模型。5.着丝点型（ACA）着丝粒荧光染色模型的特征是静息细胞的细胞核散布30-60个大斑点，与有丝分裂细胞赤道板上的染色体排列一致。靶抗原–抗着丝粒蛋白A、B和C的抗体产生这种荧光染色模型。抗着丝粒抗体与局限性SSc、PBC、SjD、SLE和单纯雷诺现象相关。约30%的局限性SSc患者有此抗体，并与钙质沉着和肺动脉高压有关。约15%的PBC患者有抗着丝粒抗体。6.PML-Sp100核小体：静息细胞的细胞核中散布5-20个大斑点。与着丝粒模型不同的是，此型每个细胞中斑点数量更少，并且分裂细胞的染色体不染色。PML-Sp100核小体是一种多蛋白细胞结构，参与多种细胞功能，包括基因转录、细胞凋亡、细胞周期控制和DNA修复。这种模型与抗线粒体抗体(antimitochondrialantibody,AMA)阳性或阴性的PBC有关。20%的AMA阳性PBC患者中存在抗PML-Sp100核小体成分的抗体。7.增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen,PCNA)荧光染色模型，这类抗体在细胞体积逐渐增大的G1期产生核斑点荧光染色，在DNA复制的S期产生密集均匀的核染色。分裂细胞不染色。意义尚不确定。这类抗体最初只在少数SLE患者中发现，后来也在其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎和恶性肿瘤患者中发现。8.着丝粒蛋白-F：静息细胞的细胞核出现细颗粒染色，核仁无染色。处于DNA合成和有丝分裂“间隙”即细胞分裂G2期的细胞荧光染色最强。靶抗原–抗CENP-F抗体产生这种荧光染色模型。产生CENP-F荧光染色模型的自身抗体阳性患者中，约一半存在恶性肿瘤。相关恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及淋巴瘤9.抗线粒体抗体AMA荧光染色模型的特征是整个细胞浆内遍布颗粒状和丝状荧光染色。靶抗原线粒体蛋白的线粒体几种产生这种荧光染色模型的抗体对PBC具有高度特异性。10.细胞浆细颗粒：Jo-1(组氨酸tRNA合成酶)和其他tRNA合成酶：抗tRNA合成酶抗体是DM或PM一种亚型的标志物，该亚型表现为间质性肺病、肌炎、非侵蚀性关节炎、雷诺现象和“技工手”。抗Jo-1(组氨酰或组氨酸tRNA合成酶)抗体是最常见的抗tRNA合成酶自身抗体，可见于20%-30%的PM患者和60%-70%的PM伴间质性肺病患者。核糖体P蛋白：可见于10%-20%的SLE患者，其他自身免疫性疾病中几乎未见。Ro52：其抗体可见于SLE、SjD、SSc和PM患者信号识别颗粒：其抗体可见于约10%的炎症性肌病患者，可识别出快速进展的坏死性肌病患者亚群。11.细胞骨架荧光染色：细胞浆中的纤维网络染色。靶抗原–肌动蛋白、肌动蛋白相关蛋白、细胞角蛋白、原肌球蛋白和波形蛋白的抗体可见于Ⅰ型自身免疫性肝炎或病毒性肝炎。12.高尔基体细胞核周围的细胞浆不规则染色，靶抗原：巨高尔基蛋白giantin、高尔基体蛋白245、高尔基体蛋白110抗高尔基体抗体最初在SjD患者中发现，后来在SLE、RA、结节病、特发性小脑共济失调和病毒感染患者中也检测到。第三步：关注阳性抗体何时需进一步检测自身抗体—是否需进一步抗体检测取决于原先所用的抗体检测方法。如果IIF检测ANA阳性，报告的荧光染色模型可提供自身抗体线索。根据患者临床表现，需要进一步对特定自身抗体行固相检测。对于ANA检测阳性并可能会怀孕者，要求行抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体检测。存在这些自身抗体表明妊娠期发生NLS的风险增加。ANA阴性但临床高度怀疑SLE，可能需要用固相法检测抗Ro60、抗Ro52和抗核糖体P蛋白的抗体，因为HEp-2细胞底物可能缺乏这些抗原。如果ANA初始检测采用固相法，阳性结果可确定特定自身抗体，无需进一步检测。例如，存在抗着丝粒蛋白或抗Scl70抗体则支持SSc的诊断。同样，存在抗Sm抗体则支持SLE的诊断。固相检测法中包含的自身抗原数量比HEp-2细胞底物中少。因此，如果固相法检测ANA阴性，并且高度怀疑系统性自身免疫性疾病，则需要用HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA。固相法检测ANA不如IIF敏感，可能产生假阴性结果。对于ANA检测阴性患者，如果没有风湿性疾病的新发症状体征，通常不需要复查ANA。儿童ANA相关自身免疫性疾病的患病率比成人低，而感染发生率较高，感染偶尔与自身免疫性疾病的症状相似，有可能导致假阳性ANA检测结果。
姚荷生先生三大常用药对姚老尝谓，为医之道，首须明理，临证识病，务求其因，然后立法选方,配伍用药,方能如矢中的。临证如临阵，用药如用兵。辨证不明，无以立法，遂致堆砌药味，杂乱无章，岂能取效。而通过药对配伍应用，有的相互协助增强药力,有的相互制约消除副作用而展其长，有的合用可产生其他作用，从而使其相互促进，相互制约，相互依赖。对药对的临床应用,姚老在学医之初，遵其叔父姚国美之明训，曾作《药用专长》一书,后经临床实践,精思历试,择善而从。如防己、茯苓；防己、黄芪；豨莶草、海桐皮；海桐皮、姜黄；丹参、鳖甲；青蒿、地骨皮；当归、秦艽；秦艽、白芍；白矾、郁金；僵蚕、浙贝；浮萍、紫草；白茅根、焦栀仁；蛇胆、陈皮；川贝、射干、郁金、枇杷叶；薄荷、山楂、槟榔、枳壳等，均为其临床习用。然其所用药对,有的为前贤已用,有的化裁于名方,有的为姚老独创，多系临床经验所得，临床用之，颇多实效。蔓荆子：味辛苦、性平，入膀胱、肝、胃经。本品轻浮升散、能疏散风热，清利头目，祛风止痛，通利九窍，可用于治疗外感风热，上犯清窍所致的头昏目眩,偏正头痛,目赤肿痛、流泪怕光。然而本品还能搜风除湿，可用于风湿痹痛，肢体挛急之症。豨莶草：味辛苦，性微寒。归肝、心、肾经，既可祛风湿通经络，用于治疗风湿痹痛，四肢麻木，骨节疼痛，脚软无力，以及中风语言不利,手足不遂等症，又能清热，解毒，除湿，用于疮疡，风热痒疹，皮肤湿疹。两药配伍：诸子皆降,蔓荆独升。本品气升而散,轻浮上行,直奔头面,祛风除湿。豨莶草为祛风湿之要药,祛风除湿,是其本功,作用甚显，为人所赞,其长于走窜,开泄之力较强。两药配伍,取其祛风除湿之功效及升散上行、走窜开泄之特性,共奏祛风除湿的作用，可治疗湿邪上蒙清窍之头重如裹，及湿邪痹阻经脉之全身骨节沉重疼痛。临床运用：可用羌活除湿汤加蔓荆子、豨莶草，或羌活胜湿汤(原方有蔓荆子)加豨莶草。如为寒湿犯表，可用局方神术散加蔓荆子、豨莶草;若风寒湿郁热在表,可用九味羌活汤加蔓荆子、豨莶草。然豨莶草生寒熟温,生泻熟补,故治湿邪犯表，应当生用。此外，蔓荆子、豨莶草配伍，可治疗高血压病之头昏头痛,临床可辨证使用。三七：味甘微苦、性温,入肝、胃经,专入血分，善化瘀血,止出血，活血脉，止疼痛,为血家要药,理血妙品,止血不留瘀,活血不伤正,可用于体内外各种出血之证,尤宜于瘀滞出血,亦可用于跌打损伤,瘀滞肿痛,有活血祛瘀,消肿止痛之功。琥珀：味甘、性平，入心、肝、膀胱经,能镇静安神,以治惊悸不安,失眠多梦等症,又能活血散瘀，利尿通淋。可用于月经不调,血滞经闭,瘙瘕疼痛,以及血淋、热淋等证。两药配伍：一方面取其专入血分,活血祛瘀之共性,以及活血不伤正的特点，用于治疗冠心病、心绞痛之胸闷、胸痛,疗效甚佳。由于琥珀能镇静安神。临床运用：用于治疗心律失常早搏之心慌心悸,有活血通脉,宁心安神,定惊止悸之功,屡验不爽;另一方面取其活血止血,利尿通淋,消肿止痛之功,以及止血不留瘀的特点,用于治疗血淋、热淋之小便尿血、赤涩疼痛,对慢性肾炎之血尿迁延不愈及无痛性血尿,均有奇功。土茯苓：味甘淡、性平,归肝,胃经,有解毒,除湿,利关节之功效,临床可用于梅毒或因梅毒服汞剂而致肢体拘挛等症,然梅毒一病,中医辨证其病因为湿热毒邪,其所以能治梅毒,乃因其有解毒除湿之功，亦可治疗火毒痈疖,热淋尿赤涩痛。忍冬藤：为多年生长常绿缠绕性木质藤本植物忍冬的茎叶嫩枝,因经冬不凋故名。忍冬藤味甘性寒,归肺胃大肠经，能清热解毒,多用于痈肿疮毒，然又能清经络中风湿热邪,疏通络道的气机而达止痛之作用,用治风湿热痹之关节红肿热痛，屈伸不利等症。两药相配：一取土茯苓祛风湿,强筋骨,利关节与忍冬藤清络中之湿热,疏通络道气机,相得益彰，治疗风湿热痹,效果显著;一取土茯苓善治湿热毒邪和除湿通络之功。临床运用：忍冬藤为忍冬茎叶嫩枝,具有生发之气，能清热解毒,理气行滞,通络止痛,用治慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎病属湿热毒邪蕴结不解者,疗效卓越。因土茯苓长于除湿,忍冬藤长于清热,两药合用,清热除湿,解湿热之毒,清解而不苦寒,清利不碍脾胃,轻清疏通,利湿浊而分清,导水湿下行,平和有效。姚老治肝硬化之验方柔肝煎即以土茯苓、忍冬藤,配以丹参、鳖甲、赤芍、柴胡、青皮、石彭子（桑科植物珍珠莲的果实有消肿散结之功）而成，临床辨证运用，往往可取到满意疗效。
ANA+，滴度1:100核仁型，PM-SCL100+++，其他阴。还需在查什么指标？