内分泌科

糖尿病肾病(DN)，它是糖尿病(DM)最严重和最常见的慢性并发症之一, 也是DM患者主要死亡原因之一。无论是1 型还是2 型DM,大约40%的患者会出现肾脏损害，由于2 型DM起病隐匿,有5 %的患者在诊断DM时已合并DM肾脏损害。当糖尿病肾病出现时，尽早进行饮食干预是预防和延缓DN进展的良好措施。在过去相当长的时间里,饮食疗法实际上是按“饥饿疗法”操作的, 主要是限制主食, 从实践来看, 限制主食过严,就可能增加对脂肪的摄入, 其后果是损害微血管, 使眼、心、肾、脑等脏器病变提前出现。目前不少患者仍沿用旧时的“饥饿疗法”,这种做法应予纠正。糖尿病肾病饮食干预的目的(1)提供符合生理需要的营养, 改善健康状况;(2)纠正代谢紊乱, 使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平;(3)预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症;(4)防止和延缓心脑血管、肾脏、视网膜神经系统等慢性并发症;(5)提供足够的维生素和微量元素, 改善整个身体状况。饮食的合理配比1.每日摄入的总热量糖尿病肾病饮食是低脂饮食, 要控制总热量, 而糖尿病肾病热量补充应适当。热量供应不足, 可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。热量摄入太高, 又不利于血糖控制, 脂肪可提供的热量较多, 要求低脂饮食。根据患者体重、劳动强度等制定。轻体力劳动者每日125 ～ 146 kJ/kg；重体力劳动者167 kJ/kg。这里的体重指的是理想体重, 故对消瘦患者每日热量的供给相对较宽, 而对肥胖患者则相对严格。2.蛋白质的摄入对不同肾功能状态的DN患者应用低蛋白饮食都有益处, 它具有减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢、延缓肾损害进展、减轻胰岛素抵抗、改善脂肪代谢等作用。蛋白质的摄入量应占总热能的l5%左右。美国糖尿病协会对DN临床期蛋白饮食治疗作了如下建议:肾功能正常的患者, 蛋白入量为0.8g·kg-1·d-1；在肾小球滤过率下降后, 蛋白入量0.6g·kg-1·d-1；但大量蛋白尿(>3g/d)患者,则要适度增加蛋白的摄入量1.0～1.5g·kg-1·d-1 或以上,以免发生营养不良,加速肾损害进展。透析患者由于透析时丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液, 所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析患者多, 一般以每日1.2～1.5g·kg-1·d-1左右为好, 宜选用动物性优质蛋白, 如奶、水产、禽类、瘦肉等, 并使其占总蛋白食物摄入量的50%以上。3.碳水化合物的摄入碳水化合物主要是糖, 来源于米、面等主食。一般每日进食碳水化合物250～ 300g , 占总热量的60%～70%,以65% 效果最佳；若血糖浓度大于11 .1mmol/ L , 则碳水化合物比例减少至55%, 并严格限制单糖和双糖(如蔗糖、蜜糖及各种糖果类)的摄入，过量摄入高热量的含糖食物可导致类似慢性肾病的表现，肾小球硬化、基底膜增厚和肾脏肥大, 并进展至肾衰竭；但热量摄入不足机体也将动用自身的蛋白质, 使肌酐、尿素氮升高, 加重病情, 故补足热量极为重要, 以维持正常生理需要。4.脂肪的摄入当糖尿病并发肾病时, 由于脂代谢紊乱, 血脂水平升高, 加速了肾动脉硬化的发生和发展, 因此, 必须严格控制脂肪的摄入量, 一般以每公斤标准体重0.6g 给予, 约占每日总热量的20%～25%或者更低；且脂肪的摄入, 应以不含饱和脂肪酸的植物油为主, 每日植物油的摄入也应控制在50ｇ以下，尽量不食用动物性脂肪，避免进食胆固醇及饱和脂肪酸含量高的食物，如硬果类（花生、瓜子、核桃、开心果及杏仁等）、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、鱼籽；不食肥肉、动物外皮、油炸油煎、动物内脏，烹调以蒸、煮、炖、烩为主，每日胆固醇的摄入小于200mg。5.水的摄入DN早期, 患者肾功能正常, 尿量正常, 不必限制水的摄入。DN中后期, 可出现浮肿, 甚至少尿或无尿, 如摄入水量过多, 可加重心、肾负担, 导致病情加重或恶化, 因此应严格限制每日的摄水量,一般每日的入液量为前1日的排尿量加上500ml,患者合并发热、呕吐、腹泻等症状时应适当的再补充液体, 掌握量出为入的原则。DN 行腹膜透析患者水的摄入量应根据每日腹透出量和尿量来决定, 如超滤量和尿量之和在1500ml之上, 患者无明显高血压、水肿等, 可正常饮水；少尿或无尿者,要适量控制水分的摄入, 每日摄入的水分=500ml+前1 天的尿量+前1 天的腹透超滤量。6.钠盐摄入量目前,WHO 在正常人群推荐的食盐摄入量为6g/d,这个摄入量也是各种原因引起的慢性肾脏疾病患者重要的预防和治疗手段。DN 时, 每日食盐的摄入量应在3g以下, 同时酱油也不能摄入过多, 6ml酱油约等于1g盐的量；不但要限制烹调用盐, 同时还应避免所有含食盐量高的食品, 如浓肉汁、调味汁、方便面的汤料末, 所有的腌制品、熏干制品、咸菜、酱菜等, 避免加工类食物，如腌制品、味精、酱等调味品，改用白醋、花椒、柠檬汁、葱、蒜等调味品代替。7.钾盐摄入DN极易发生酸中毒和高钾血症, 一旦发生将诱发心律紊乱, 所以, 应节制含钾食物的摄入。此外由于DN患者肾脏对钾的排泄功能降低, 若出现高血钾时, 每日应控制钾的摄入低于1500 ～ 2000mg , 如瓜果类(南瓜, 冬瓜, 葫芦)、苹果、梨、西瓜、葡萄等含钾量比较低, 可以食用, 含钾高的食品如油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉和桃等, 应适当限制。同时, 避免食用浓缩果汁等。另外, 蛋白质中含钾较高, 控制蛋白质摄入在一定程度上也利于限钾。DN患者若每日尿量大于1000ml和血钾正常时不必限制钾的摄入；若出现低血钾时, 则应多食含钾高的食品。8.维生素、微量元素的摄入通常DN 患者饮食能保证常量和微量营养素的平衡, 额外的补充是不必要的。DN 患者应注意补充水溶性维生素, 如维生素C 、维生素B 族等, 尤其是有周围神经病变者应多食富含B 族维生素的食物。也有学者认为应该补充一定剂量的维生素D，以免影响钙磷的代谢。9.增加膳食纤维的摄入在膳食中添加膳食纤维的摄入，可以达到降低人体血糖和胰岛素用量的目的，同时可以有效降低糖尿病肾病患者的空腹及餐后血糖，给病人饱腹感。研究表明，糖尿病肾病患者提高膳食纤维摄入量对控制病情发展有很大的好处，所以糖尿病肾病患者每日也应当摄入与正常成人相当的膳食纤维，约为3.35g /kJ。玉米、全麦粉等杂粮以及根菜类和海藻类均为膳食纤维的良好来源。10.嘌呤类的摄入慢性肾衰患者尿酸排出减少，尤其是老年患者，往往有高尿酸血症，因此应禁食高嘌呤食物。如凤尾鱼、沙丁鱼、动物内脏、肉汁、扁豆、贝类水产、鸡、鸭、兔、菠菜、蘑菇等。根据糖尿病肾病不同时期采取不同的饮食治疗方法。糖尿病肾病患者要根据自身的情况合理地分配饮食, 制定合理的饮食治疗方案, 控制高血糖和高血压, 改善脂肪代谢紊乱, 从而提高治疗效果和生活质量。在坚持饮食治疗的同时还要进行临床治疗, 这样更有助于糖尿病肾病的治疗。

胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能受损是2型糖尿病发病的两大重要特点。胰岛素抵抗发生在2型糖尿病发病之前，并贯穿于2型糖尿病的整个过程。因此，在糖尿病治疗过程中，除了足够保护胰腺β细胞的同时，也要注重对胰岛素抵抗的改善，只有从两方面同时入手，才能有效遏制2型糖尿病的发生和发展，减少并发症的发生。胰岛素抵抗的危害研究表明，在众多心血管疾病的危险因素中胰岛素抵抗处于核心地位，或者说胰岛素抵抗是多种疾病，特别是糖尿病及心血管共同的危险因素，是滋生多种代谢相关疾病的共同土壤。大量流行病学资料显示，胰岛素抵抗在糖尿病及心血管疾病发病之前多年就可存在，常常与肥胖、年龄的增长、高血压、高脂血症相伴随。目前将胰岛素抵抗，中心性肥胖，糖耐量降低或糖尿病、高血压、血脂代谢紊乱等多种疾病的组合，统称为代谢综合症或胰岛素抵抗综合症。因此，胰岛素抵抗是糖尿病、高血压、高血脂等疾病发展发生的共同土壤。如果一个患者同时存在糖尿病、高血压、高血脂，那么，改善胰岛素抵抗才是治疗的根本。1．胰岛素抵抗与糖尿病胰岛素抵抗发生的本质是能量过剩，但人体摄入的热卡超过人体的生理需要，过多的热量储存在脂肪、肝脏、肌肉中，导致这些组织对胰岛素不敏感，而产生胰岛素抵抗，胰岛B细胞为了克服胰岛素抵抗需要分泌更多的胰岛素，过多时到了胰岛素抵抗的晚期，胰岛功能衰竭，不能分泌出正常量的胰岛素，胰岛B细胞的才长期的超负荷工作使其功能逐渐衰竭，而发生糖尿病。所以抑制能量过剩，才是遏制胰岛素抵抗发生的根本。如何才能抑制能量过剩呢？最简单的方法就是少吃，多运动！平时多摄入低热卡的食物（如蔬菜、菇类、魔芋等），避免高热卡食物（啤酒、饮料、坚果、动物油等）。同时可以使用抑制食欲的降糖药物如诺和力、百泌达等。2．胰岛素抵抗与高血压在胰岛素抵抗的早期，高胰岛素血症通过影响交感神经活动，使心率加快，从而促进小动脉增生，使小动脉对升压物质反应敏感性增强，久而久之就形成了高血压。2型糖尿病如血糖得不到控制，脂肪代谢紊乱加重，血压又进-步升高。所以说高血压与糖尿病是互相关联、互相影响的-对患难兄弟，是不能孤立地、彼此分割地进行诊断和治疗的。高血压、糖尿病相互推波助澜，使得人们发生心肌梗死或脑梗塞的机率成倍增加。3．胰岛素抵抗与肥胖2型糖尿病患者约60%为肥胖患者，这是因为2型糖尿病患者的代谢障碍会使胰岛素抵抗程度相应增加。-般说来，肥胖的人体内血脂水平偏高，且多为腹型肥胖(即脂肪堆积以腹部为主)，这会促进胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗反过来会加重代谢障碍，这就形成了-个恶性循环，所以减轻体重是糖尿病患者的重要任务。饮食无疑是控制体重最好的办法了。对于2型糖尿病病友来说，如果因为肥胖而导致内脏脂肪堆积，危害是十分明显的：脂肪越多，胰岛素的敏感性就越低，所以，控制体重对2型糖尿病病友尤为重要。选择健康的生活方式，纠正摄食过多和体力劳动过少的习惯，减轻体重5%～10%可减少内脏脂肪30%～40%，从而降低动脉粥样硬化性相关疾病的危险性，胰岛素抵抗患者中心脑病的的发病率。想要减肥的病友在下定决心的同时，还要做好思想准备：减肥是个需要毅力、长期坚持的大工程，不会立竿见影或一劳永逸。具有发生胰岛素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的-级亲属、有高血压、高血脂家族史和出生时低体重儿或存在宫内营养不良史的人群，尤应注意在其后天生命过程中避免肥胖，以尽可能预防胰岛素抵抗的发生。对已表现为胰岛素抵抗的人群，应根据不同的人群采取不同的方法减轻导致或加重胰岛素抵抗的因素，同时对个体所具有的代谢综合征不同组分进行个体化治疗。传统治疗胰岛素抵抗方法有：1.加强运动，控制饮食肥胖者者强调合理的饮食计划，降低体重。同时进行长期科学有规律的运动，使体重降低。2.胰岛素增敏剂噻唑烷二酮药物是强效的胰岛素增敏剂，可使2型糖尿病胰岛素抵抗减轻33%，有罗格列酮、吡格列酮等。3.控制血糖对轻、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可选择噻唑烷二酮衍生物、双胍类药物、葡萄搪昔酶抑制剂（拜糖平），另外，应用磺脲类药物或胰岛素治疗的2型精尿病，如血搪控制不理想，可根据具体情况联合上述抗高血糖药物，能起到协同降血糖作用。4.个体化选择降血压药物许多高血压患者常伴有胰岛素抵抗，利尿剂和β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗，对糖代谢有不良影响，避免长期大剂量应用。钙离子拮抗剂对糖代谢无不良影响；α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在降血压同时轻度改善胰岛素抵抗，可能在-定程度上降低高血压患者发生糖尿病的危险。5.纠正脂代谢紊乱脂代谢紊乱如高甘油三酯和高游离脂肪酸血症等与胰岛素抵抗密切相关，高甘油三酯血症和高游离脂肪酸血症进-步加重胰岛素抵抗。应用调脂药物改善脂代谢可以减轻胰岛素抵抗。6.补充微量元素微量元素如铬和钒的缺乏，可能与胰岛素抵抗有关，饮食适当补充三价铬离子和微量元素钒有利于胰岛素抵抗的减轻。

金正恩的事件引起千层浪，小小年纪，体重如此之大，心脏如此之差，不仅不让人叹息，其实象金正恩这样的人，在现今社会比比皆是，甚至有胜于他。目前肥胖已成为全球危害人类生命健康的主要危险因素。2016年，世界最著名的医学杂志《柳叶刀》发表全球成年人体重调查报告，结果显示中国肥胖人数位居世界第一，超越美国，这一数据令人震惊！减重在中国乃至全球成为迫切的需要。为了唤醒民众的健康，避免肥胖造成危害。这里和大家谈一谈肥胖的具体危害，让更多的人了解肥胖，自觉的管理好自己的体重，这是解决问题最有效的方法。一、肥胖是如何产生的？肥胖是体内脂肪聚积过多，而呈现的一种病理状态。目前世界卫生组织将肥胖定义为一种能量过剩性疾病。肥胖本质上讲是能量过剩导致的一种状态，人类社会几千万年进化历史，进化的历程中食物始终处于不足状态，时常饥饱不均，为了饥饿状态时可以维持生命，人类机体进化出一种节俭基因，这种节俭基因可将超出生理需要的多余能量储存在脂肪中，当饥饿来袭时脂肪可释放出储存得能量以满足生理需要。当历史进入物质富足、科学科技飞速发展的今天，进入营养过剩，体力活动减少时代，节俭基因将多余的能量以脂肪的形式储存在脂肪、肌肉、大网膜中、肝脏，胰腺、脑、肾脏、心脏器官或组织中，储存在器官或组织中的脂肪会影响胰岛素的传导，从而产生胰岛素抵抗，一方面胰岛B细胞为了克服抵抗超负荷工作，长此以往累坏了，导致糖尿病的产生，另一方面沉积在各脏器的脂肪会引发脏器损伤，长期以往造成全身脏器损伤。 图1：肥胖是如何产生的二、为什么说肥胖乃“万恶之源”？肥胖是多种疾病如2型糖尿病，代谢性、心血管疾病、脑血管疾病、痛风、多囊卵巢和癌症等等发生的基础，也是目前慢性病引发死亡的首要原因。肥胖已成为全球普遍关注的公共健康问题。美国哈佛大学一项研究发现：90%的糖尿病，70%的冠心病，74%高血压，23％的特定癌症是由肥胖引起的, 所以遏制肥胖可以将许多疾病扼杀在摇篮中，防病永远高于治病。三、肥胖的危害肥胖的危害很多，超出人们的想象，为了大家一目了然，我画了一个简单的图以便大家更好理解（见图2）：关于肥胖的危害我不一一解释，仅就值得大家重点需要关注的地方做一下解释。 图2：肥胖的危害示意图1.肥胖与心脏病正常人体的心脏就像一个水泵，不停的收缩和舒张，维持者血液的循环流动，人体血液的总量越多，就会增加心脏的工作负担。肥胖者体重过大，为了适应这种状态，肥胖者的心脏会相应的增加收缩力，当心脏不堪负重的时候，它就再也无法正常的泵血，造成血液积聚在心血管系统的状态，严重者甚至出现明显的心功能衰竭。同时肥胖者容易合并高血压，高血脂，高血糖，这些合并症又进一步影响到心脏，肥胖者容易合并高血压，高血脂，高血糖，这些合并症又进一步影响到心脏所以会者容易发生心绞痛，心肌梗死和脑梗死。研究显示体重降低10%，冠心病时危险减少20%。 因此，减重对于肥胖者防止冠心病发生率至关重要，可避免心脏支架、心脏骤停、心脏搭桥等事件的发生。2.肥胖与肝硬化以往酗酒和肝炎是引发肝硬化的首要原因，近年来肥胖造成的脂肪肝成为肝硬化发生的首要原因，目前肝脏移植患者大多是脂肪肝引发的肝硬化患者。肥胖程度的增加不仅会导致肝硬化还会引发食道癌、胰脏癌、结肠癌患者也会增加，2019年英国一项调查肥胖者约占英国总人口的三分之一，国家的肥胖者数量就要赶上美英国时，这是一个非常可怕的数据。3.肥胖与糖尿病目前研究发现2型糖尿病中90%的患者体重超标，肥胖是2型糖尿病的大敌，减轻体重可以大大减少糖尿病的发生和发展，2型糖尿病80%死于心血管疾病均和肥胖相关，将体重降至正常是2型糖尿病治疗的一个重要环节，让体重超标的治疗均不能减少糖尿病引发的死亡。管理好体重对于防治2型糖尿病至关重要。4.肥胖与胆石症胆石症是常易被人忽略的问题，结石容易造成胆道阻塞， 阻塞后可以发生感染 ,自然胆囊炎也会随之发生，胆石症发作时疼痛难忍，重者需要手术治疗。 胆结石病人多数都是肥胖者。这是因为肥胖病人营养过剩，胆固醇明显增高， 出于对脂肪消化的需要，胆汁分泌量要求多，造成结石。但总的来说，胆结石同肥胖关系密切，仅仅是肥胖的一种表现，肥胖不解决，可形成多发性胆结石，不仅仅在胆囊，还会在肾脏等其他器官。5.肥胖与不孕目前越来越多年轻人出现不孕不育，肥胖是不孕不育很重要的因素，肥胖女性会导致多囊卵巢、内分泌失调等疾病。尤其是腹型肥胖导致胰岛素抵抗，胰岛素水平升高对卵巢产生直接刺激作用，促进其雄激素的合成及分泌。雄激素在卵巢内可抑制卵泡发育，造成卵巢呈多囊及排卵障碍，继而导致不孕。肥胖女性即使怀孕，流产的风险也显著高于正常体重女性。对男性来讲超重和肥胖不仅精液量少，而且正常精子数量也不多。肥胖者拥有较少精子的几率在60%以上，且还会导致性功能低下。减重是无论男性还是女性对提高生育能力均是重要手段。6.肥胖与高血压肥胖与高血压，可谓是一对形影不离的“好兄弟”。肥胖是高血压的重要诱因之一，肥胖者的高血压发病率明显高于体瘦者，且的肥胖程度与高血压的发病率呈正比。有项调查显示：肥胖儿童有时就会出现血压波动的情况；20~30岁的肥胖者，高血压发病率比同龄人高1倍；40~50岁的肥胖者发比率比非肥胖同龄人高50%；中度肥胖者相比轻度肥胖者来说，高血压患病率高2倍，比不超重者高5倍。同时患有肥胖和高血压者，心脑血管和肾脏疾病发病率显著增加。这是目前年轻肥胖者出现脑梗、心梗、猝死的主要原因。最近我们做了一项研究发现：很大一部分肥胖伴代谢性高血压的患者，减轻体重后可以不再使用降压药！减重是治疗代谢性高血压的有效手段。7.肥胖与年龄 目前一个最大的问题是肥胖越来越年轻化，我国2018年的一项调查显示5岁以前发胖的占11.5％；15—19岁开始发胖的占14％；20—29岁开始发胖的占18％；30—39开始发胖的占33．8％；40—49岁开始发胖的占28．1％；也就是说40岁之前患肥胖的占77%，多么可怕的一个数据。肥胖发生年龄越早，早逝和残疾出现的概率就越大。关注儿童、青少年肥胖刻不容缓！现代医学主张肥胖应该从母体开始预防。