急诊科

近期有一个50岁女性，胸闷胸痛3小时来诊，心电图演变符合前壁心梗表现。大家就感到i叫奇怪，一般来说女性有雌激素保护，绝经前很少出现冠心病，当然具有“三高”病史，吸烟等危险因素除外。女性一般在绝经后冠心病发病率逐渐上升，5年以后和男性差别不大。这个患者还没有完全绝经。 但是不管如何，心电图已经提示急性ST段抬高型心梗，有急诊PCI指征，很快做了冠脉造影，发现血管通畅，心尖部膨隆，活动差。结果考虑“章鱼篓综合征”。之所以这么叫，是因为这个病最初是被日本医生发现的，因为发病时心脏形态很像日本渔民捕鱼的章鱼篓，所以起了这么个名字。 这个综合症和应激有关系，这个患者就是因为发病前和孩子吵架，引起突发胸闷，还好是和孩子吵架。 它的发病不是因为血管阻塞，可能是因为情绪激动的时候，神经释放了更多的儿茶酚胺所致。所谓的悲痛欲绝，心碎是有科学依据的啊。所以它有很多名字，“应激性心肌病”，“心碎综合征”等等。不过这个病多数是一过性的，预后比较良好。老美喜欢搞事情，前两年川普在台上被弹劾的时候，有个老爷子突发心脏病，其实也是应激性心肌病，但是就给起名字叫作“川普综合征”，“弹劾综合征”，搞得川普很没面子。 虽然我们都知道大悲大喜不好，但是人都是有七情六欲的，很难做到“不以物喜、不以己悲”，宠辱不惊，除非是圣人。

患者是一位36岁的小伙子，平素身体健康，没有高血压、糖尿病等慢性病。不吸烟不喝酒，没有不良嗜好，有跑步等锻炼的好习惯，这个年龄没有肥胖，身体管理很不错。按理说这正是年富力强、建功立业的好时光。但因为这次的突发事件在鬼门关走了一圈，真的，一点都不夸张。小伙子前天夜跑期间突然出现胸闷、心悸，赶紧停下来休息，十多分钟后明显好转，就回家了。到家后洗澡过程中再次出现心悸，而且伴有反复呕吐，急忙让家人开车送来我们医院急诊。急诊测血压75/40mmHg，心率180-220次/分钟，马上进入重症监护室，行心电图检查如下：作为对比大家看一份大致正常的心电图：相信即使不是学医的，也能感受到强烈的对比，正常的心电图看着还蛮清爽的，心率大约60-100次/分，也很规律，上面这份心电图看起来就眼晕，心率大约200次/分，其实也挺规律的。但是这是一份室性心动过速的心电图，就是我们平时说的室速，是导致晕厥或者猝死的常见心律失常，被称为恶性心律失常。心律失常健康人也很容易出现，比如偶发室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支传导阻滞等，这些有可能体检心电图的时候就可能碰到，但是一般不需要处理。还有一部分心律失常，比如房颤（下图），频发早搏，室上速等，虽然也有一部分很严重，但是大多数可以用药物控制，或者做射频消融，一般不致命。像室速、预激综合征、病窦综合征、brugada综合征、窦停、III°传导阻滞等发生晕厥或者猝死的风险非常高。房颤，不过这个病人可能有高危血管病变患者来到急诊以后，有两种可选的治疗方式，一是使用药物转复，比如胺碘酮，但是患者血压低，有一定的风险；二是选择直流同步电复律（没错，就是电视上看到的抢救用的电击），电复律其实还是挺安全的，但是不到危急时刻病人不容易接受，清醒的人容易产生心理阴影。而且对于室速，有时候机器不能识别，同步电复律可能不放电，就需要非同步电除颤，就有一定的风险。这里解释一下同步电复律和非同步电除颤有什么区别，一般对于房颤、室速、室上速等快速性心律失常，因为还有节律，选择心脏不应期放电，更安全，但是对于室颤、室扑、某些室速，机器不能识别R波，所以都用非同步电除颤。这个患者来的时候血压低，就是有血流动力学不稳定，理论上可以直接同步电复律，但是患者当时不同意，而且经过补充电解质补液高压很快恢复到85-90mmHg，理论上可以耐受药物，给予胺碘酮150mg缓慢静推，大约20分钟后转复为窦性心律。化验出来以后都问题不大。TNI轻度升高一点血糖轻度升高，可能和应激有关系稍微有点碱中毒血常规正常患者目前心率恢复正常，下一步该怎么办？这个小伙子有很高的猝死风险，因此下一步一是需要安装ICD(植入式心脏复律除颤器)，它具有支持性起搏、抗心动过速起搏、低能量电转复（复律）、高能量电除颤等几大作用。前段时间在欧洲杯丹麦队的首场比赛中，埃里克森因为心脏骤停倒地，后来就安装了ICD，以应对今后有可能再度发生的心脏问题。当然还需要用一些药物来减少复发风险。ICD对应的AED（体外自动除颤器）大家可能更熟悉，好多公共场所现在都备有AED，如果有突发猝死的患者，大家一定大胆的用，这东西也叫作傻瓜除颤器，按语音提示做就行。接下来还要找一下患者发生室速的原因，看看能不能祛除。常见的发生心源性猝死的原因有三大类：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病变（爆发性心肌炎、心肌病），致死性心律失常。当然前面两种病变也往往是恶性心律失常的原因，还有各种遗传性离子通道病也是常见的恶性心律失常原因，这也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada综合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打个比方这个就相当于一间房子的管路问题、墙壁问题、电路问题。对于他恢复后的心电图表现，不考虑血管问题，所以下一步主要是查心脏彩超、心肌核磁、电生理检查等。等他的所有检查都出来以后咱们看看能不能明确诊断。现在的医疗技术确实很发达了，ICD可以预防猝死，现在还有植入性holter，可以把动态心电图放在体内长期监测心电变化，便于找到心源性因素引起的不明原因晕厥，不像咱们做的普通holter，只能监测24小时，往往发现不了潜在的心律失常。随着科技的进步，以后智能可穿戴设备估计也能做到，只要足够小、足够方便，就可以在体表长期监测心电活动。

首先这个问题还真不容易说清楚，其次这个问题确实很常见，所以我今天尝试解释一下，希望能有所帮助。 因为冠心病是器质性疾病，而且像心绞痛、急性心梗确实有生命危险，所以只要是出现了胸闷、胸痛症状，优先要排除冠心病可能。如果排除了或者说基本排除了冠心病才会考虑是不是肋间神经痛，肋间神经痛属于功能性疾病，至少不要命，可以慢慢调整，或者先从心理上放松。 主要说一下怎么排除冠心病，如果是突发的胸痛，或者反复胸痛，心电图有动态改变，诊断冠心病就很容易。不容易诊断的主要是虽然有反复胸痛，但是心电图、心脏彩超完全正常，没有变化，这个时候才需要我们仔细分析到底是什么问题。 第一要看症状典不典型，如果是比较剧烈的阵发性疼痛，压榨性疼痛，伴有心悸、大汗、濒死感等，就有冠心病的可能。但是一些焦虑患者也完全可以出现这些症状，所以单纯靠症状区分肯定不行。第二个就要看有没有危险因素，比如性别、年龄、吸烟、三高、肥胖等。一般男性30岁以上就有冠心病可能，如果再有吸烟、糖尿病等危险因素，排除冠心病就要谨慎。如果是女性一般绝经之前很少会出现冠心病，因为雌激素对血管有保护作用，但是如果有比较严重的三高病史，也是可以出现冠心病的。 一般来说肋间神经痛，包括心脏神经症都会有这么几个特点，比如没有危险因素。病史很长，疼痛隐痛为主，很多人有一点焦虑等等。如果有这些特点，常规检查又没有问题，就考虑神经痛可能性比较大。 除了常规检查，比如心电图、心肌酶、心脏彩超等，对于不能完全排除的，可以考虑行动态心电图、平板实验、冠脉CTA或者冠脉造影检查，如果有必要还需要做心肌核素显像、心脏核磁等排除微循环病变。但是一旦检查都是阴性，就不要再过度焦虑，这个不像是心电图，可以反复检查，既便宜方便，又无创，后面的检查相对价格高，有的还是侵入性检查。 如果能大致排除冠心病，可以先用点外敷止痛药，营养神经药物，或者抗焦虑药物看看效果。总之胸痛的区分，对于典型病例很容易，对于不典型病例确实有难度，而且每个人可能还不一样，需要个体化制定排除方案。 一般来说病史很长，年轻女性，更年期，明显焦虑状态等特征，检查没有问题，就要考虑神经痛可能。