武汉市第三医院

感谢各位朋友的肯定，我们介入医学科团队能获得2019武汉温暖瞬间，是我的团队共同努力的结果。全科男医生穿起丝袜的初衷是以行动示范，以得到患者的信任，增加患者的依从性，没想到受到了各界朋友的关注。最欣慰的是，越来越多的人更加关注自己双腿的健康，及时就医，邂逅介入，找回健康与美丽，这也是我们介入医学科所有医护人员的初心与祝福。

输卵管积水的存在，可以导致不孕[1, 2]，即便进行体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET），成功率也会下降。处理输卵管积水，临床已成共识[1, 2]。可行的干预技术主要有穿刺输卵管抽水、输卵管伞端造口、输卵管结扎或切除、输卵管栓堵[3-5]综合评估介入法输卵管栓堵优势明显，而栓堵方法的选择，是不断探索和研究的方向[6, 7]。笔者近几年采用的方法包括：传统方法——选择性输卵管造影(selection salpingography,SSG)及输卵管再通术(Fallopian tube recanalization, FTR )后在输卵管峡部释放弹簧圈进行栓堵；改进方法——介入性输卵管臭氧再通术（fallopian tube recanalization with ozone, FTRO）后在输卵管峡部释放弹簧圈进行栓堵[8-10]。回顾性分析80个病例，现汇报如下：1对象和方法1.1一般资料抽取2015年12月-2018年6月期间周一三五因输卵管积水来院进行介入栓堵的病例80例，包括传统方法栓堵40例（对照组），年龄21岁-41岁，共计72条输卵管，重度积水9条，中度积水23条，轻度积水40条；FTRO联合微弹簧圈栓堵40例（观察组），年龄21岁-39岁，共计75条输卵管，重度积水10条，中度积水22条，轻度积水43条。1.2纳入对象所有对象满足下列条件：①诊断为输卵管性不孕，经超声及HSG诊断为输卵管积水，拟行IVF-ET；②纳入标准：年龄＜45岁；月经周期规律；③排除标准：有其他不孕原因者。④完善术前必备检查（心电图、白带常规、胸片、凝血四项、血常规等）。⑤术前碘过敏试验阴性。⑥患者签署手术知情同意书。⑦肠道准备、阴道准备。1.3影像学诊断输卵管积水及分级[4]超声诊断：轻度积水，指输卵管呈串珠样改变，内径小于1.5cm，与膀胱壁之间形成腔带样回声；中度积水，呈腊肠样或曲颈瓶样改变，内径为1.5cm-3 cm，囊壁厚薄不一、毛糙，囊内可见点状强回声及不完全分隔带；重度积水，呈椭圆形或圆形改变，内径大于3 cm,囊壁较薄而光滑，囊内可见不完全分隔带，正常卵巢可清晰显示，另一侧输卵管多见扩张，囊内可见点状回声。造影诊断输卵管积水，直接征象就是输卵管扩张、对比剂不能从伞端弥散至盆腔。1 .4处理方法1.4.1患者呈截石位，仰卧于数字减影血管造影机(digitalsubtraction angiography，DSA)检查台上，先透视存储盆腔平片一张；备好手术包、器械、耗材、药物及碘对比剂碘海醇；同时备好医用臭氧（O3）发生器，O3浓度控制在30μg/ml；常规消毒外阴、阴道，铺巾；术者穿戴手术衣、无菌手套，置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈，查看宫颈情况[10-13]。1.4.2.观察组，阴道及宫颈消毒后将一次性通水导管插入宫颈口3cm-7cm，充盈球囊后牵拉导管，以不脱出为宜，回抽空气后缓慢注入医用O310ml左右，并牵拉、调整导管，O3充盈宫腔或输卵管、摄片作为参考图。换用上海康鸽公司生产的输卵管再通套装分别用8F导管插至子宫腔，以6F导管插至子宫角，再以微导丝及3F微导管插至输卵管开口以内1cm左右，加压注射对比剂显像、注射O3进行治疗；对于疼痛敏感者，可在O3注入前于输卵管局部注入2%利多卡因2ml，然后加压注入适量O3，可感受到阻力较大到突破感，影像可见输卵管伞端打开，对比剂流入盆腔。后经微导管进行药物（α-糜蛋白酶2mg、地塞米松5mg、庆大霉素16万U及生理盐水混合液5ml）灌注，O3总量不宜超过50ml。8%左右的输卵管严重积水，无法疏通，不宜强行疏通[4-6]。对照组疏通方法同常规SSG+FTR，不注入O3，造影发现输卵管中重度积水者，不再注入药物，以免加重积水，患者不适。1.4.3介入栓堵，两组方法相同：将cook公司生产的直径为2mm-3mm铂金微弹簧圈通过3F导管推送至输卵管峡部。输卵管近段细小者用2mm弹簧圈，扩张者用3mm弹簧圈。弹簧圈近端位于间质部，复查造影，栓堵不够的需追加弹簧圈进行栓堵[4]。1.5术后及随访，所有病例一月内禁止同房、禁盆浴，术后消炎3-5天。次月复查造影及超声检查。随访6个月。随访观察指标：月经改善情况、超声复查情况、子宫输卵管造影情况、胚胎移植成功率、宫内妊娠率。1.6复查栓堵效果评价：栓堵术后第二个月行超声及子宫输卵管造影，观察输卵管栓堵程度以及弹簧圈在输卵管的位置、对比剂是否进入输卵管中远段、输卵管扩张程度。评价标准：①最佳效果：造影显示，弹簧圈位于输卵管近段，其近心端离子宫角部开口10mm内，无对比剂进入输卵管中远段。②有效：造影显示，弹簧圈位于输卵管内，输卵管近段显示10mm-30mm,无对比剂进入输卵管中远段。③无效:造影显示，弹簧圈在输卵管内，部分对比剂可进入输卵管中远段，或者弹簧圈逃逸至输卵管伞端或宫腔[4]。1.7统计学方法用SPSS10.0统计软件，计数资料用卡方检验，α = 0.05，P＜0.05，有显著性差异；P＜0.01具有极显著性差异。2结果2.1对照组输卵管积水72条，全部栓堵成功，处理积水12条，见图1；观察组输卵管积水75条，全部栓堵成功，处理积水69条，见图2；次月复查超声结果见表1，观察组积水输卵管数量较对照组明显减少。2.2两组栓堵效果有效数见表2，无显著性差异。2.3随访6月，月经改善情况观察组明显优于对照组，次月复查造影栓堵有效率均为100%，胚胎移植一次性成功率、6月内宫内妊娠率，虽然数量有区别，但差异无统计学意义，见表3。图1病例1，女，32岁，有流产史，4年不孕，准备胚胎移植，因双侧输卵管积水来院寻求诊治，运用传统方法进行输卵管栓堵，第3月移植成功。a)造影显示子宫位置、形态、大小正常，双侧输卵管积水；选择性右侧输卵管插管疏通，处理积水。b)选择性左侧输卵管插管疏通，处理积水，输卵管显示僵硬、功能不良。c)以微弹簧圈分别行双侧输卵管近段栓堵。d)复查造影，栓堵满意，双侧输卵管对比剂残留。图2：病例2，女,28岁，3年不孕，双侧输卵管积水，拟行胚胎移植，来院寻求诊治处理积水，双侧输卵管积水处理成功、栓堵满意，2月后移植成功。a)选择性右侧输卵管插管造影，输卵管中度积水，后以臭氧灌注处理积水，疏通输卵管，以微弹簧圈行输卵管近段栓堵，复查造影，栓堵满意。 b)选择性左侧输卵管插管、造影，积水明显，同法灌注臭氧进行疏通处理积水。c)以微弹簧圈行左侧输卵管近段栓堵，复查造影，栓堵满意。d)子宫造影可见双侧输卵管未再充盈，弹簧圈位置满意。3讨论3.1输卵管积水对IVF-ET的影响IVF-ET从最初用于补救输卵管疾病引起的不孕症至今已有40多年了。1978年首例IVF-ET婴儿诞生，至今IVF-ET的妊娠率一直维持在30％左右，而输卵管积水患者IVF-ET的妊娠率却在10％以下，自然流产率是无输卵管积水者的2倍[1-5]。输卵管积水逆流入宫腔，可对胚胎产生“冲洗”及毒性作用，还可降低子宫内膜容受性[1]，导致患者胚胎植入率、临床妊娠率降低，流产率增高[4, 12]，结局就是IVF-ET失败。因此，IVF-ET移植前对输卵管积水进行干预，在生殖医学界达成共识[1-7]。3.2输卵管积水处理方法目前国内外输卵管积水预处理方式主要有4种：输卵管积水穿刺抽吸、输卵管切除术、输卵管造口术、输卵管近端结扎术[4]。输卵管切除虽然能根治输卵管积水、提高妊娠概率，但残端的存在仍有宫外孕可能；输卵管切除术后卵巢功能可能受到影响；输卵管结扎，能阻断输卵管积水逆流入宫腔，有效提高IVF-ET成功率，但对卵巢功能的影响也有报道[6]；输卵管造口，对于积水不严重者，可在腹腔镜下行造口术，这样既处理了积水，又保留了输卵管，还可提高IVF-ET成功率[6-8]，但也有报道显示输卵管积水造口术后接受IVF-ET治疗患者均有不同程度的积水复发，可能与输卵管慢性炎症反复发作有关，不仅不能提高妊娠率，反而有较高的流产率[7]。经阴道或经腹穿刺抽吸积水，可改善积水症状，但在超促排卵过程中，积水可能短期增加，所以需要多次穿刺抽吸积水，有研究表明输卵管积水抽吸术并不能改善其临床妊娠率、种植率和分娩率[7]。正在兴起的介入法输卵管栓堵正好弥补了前述几种方法的不足，又避免了手术痛苦，Darwish等认为，介入法输卵管栓堵术是输卵管积水预处理的创新、行之有效的方法，研究显示栓堵后，IVF-ET治疗周期受精率、卵裂率等指标与输卵管近端阻塞无积水的患者相似。3.3介入法输卵管栓堵输卵管药物栓塞容易导致宫腔内环境的改变及化学性腹膜炎，不适合用于IVF-ET术前处理输卵管积水。用微弹簧圈进行输卵管近段栓堵，是机械性栓堵，不会对宫腔内环境产生明显改变。在DSA引导下，将微弹簧圈通过3F微导管推送至输卵管间质部及峡部，弹簧圈直径约0.45mm，拉直长度约30 mm -50mm，卷曲后直径约3 mm -5mm。弹簧圈附有的绒毛，可增加与输卵管内壁的贴壁性[12-14]，机械阻断输卵管管腔、改变栓堵局部微环境，不影响卵巢功能，提高了IVF-ET的妊娠率，也可杜绝输卵管妊娠的可能。有学者进行的对照研究，输卵管栓堵组与对照组（无输卵管积水者）在IVF-ET术中指标的比较，其获卵数、受精率，临床妊娠率等未见显著性差异，但异位妊娠率和流产率有明显差异，栓堵组流产率减少了并杜绝了异位妊娠，其结论为，对输卵管积水欲行IVF-ET的患者而言，行微弹簧圈介入栓堵，是一种可行且有效的方法，并且可减少一系列手术并发症[1-7]。但积水的存在，难免使病人下腹不适、增加穿刺取卵的难度，甚至有个案报道栓堵后积水不断增加，病人难以忍受只能选择输卵管切除。笔者基于输卵管疏通配合局部臭氧的治疗效果，运用O3对积水进行处理[10-12]，再行栓堵，获得了意想不到的效果。3.4输卵管积水处理的意义本文入组病例，对照组与观察组在入组标准、病情程度、栓堵方法、栓堵效果方面均无显著性差异。而对照组对于积水处理有限，根本原因未予解除、积水也未予解除，近端栓堵后形成囊袋，加上输卵管自身分泌的原因，积水只会不变或增多。观察组，应用O3进行灌注，大多数积水当时即行处理，有的伞端粘连部分分离，解除了形成积水的根本原因，后期复查，积水只会消失、减少或复发不变，两组的超声复查输卵管积水差异有统计学意义。3.5 O3对于输卵管积水的作用O3又称三原子氧，具有高效广谱迅速杀灭细菌、真菌及病毒的作用，具有极强的氧化能力[10-16]。国内外许多医院已使用O3治疗妇科炎症，效果良好。医用O3灌注输卵管可明显降低再通术后粘连率、提高妊娠率[10, 12]等相关研究也屡见报导，在一定浓度范围内O3的治疗效应与浓度成正比,随O3浓度的增大，治疗效应增强，但引起的刺激疼痛感也随之增加。对于输卵管积水的处理，由于输卵管管腔内复杂的迷宫样皱襞[14-16]，单采用导丝及液体灌注进行疏通难以奏效，强行加压易导致病人难以承受、输卵管穿孔，从而易引起危险。于输卵管内灌注O3，气体介质在流经输卵管不规则表面时发生速度变化形成湍流、紊流等现象，并对不规则部位产生附加的切向应力，使得管腔内流体流经时的径向速度和湍流动能增大，使狭小的管腔被动扩张，粘连的皱襞、伞端分离，使稠厚的黏液栓崩解、并将黏液栓冲入腹腔，预防积水复发。另外，O3可使氧合血红蛋白解离曲线右移，使红细胞内2,32-PG含量增加，增加氧气的释放，减轻局部组织缺氧；通过增加氧气的传输，提高机体新陈代谢；O3会引起免疫系统的轻度活化，并能增强血小板释放的生长因子；O3能够改善血液循环，通过促进释放NO、CO的共同作用使血管舒张，减轻局部组织缺氧，来增加氧气的传输，促进炎症的消退；O3能上调细胞内抗氧化酶和诱导HO-1和HSP70因子，产生抗炎作用；O3注射时产生的压力也可以对粘连的组织产生机械性分离作用，亦可降低术后的再次粘连[10, 11, 13]。应用O3处理积水后再行栓堵，一方面疏通了输卵管、分离了粘连，处理了积水，另一方面抗炎作用促进了炎症的消退，减少了积水复发的原因。观察组积水明显改善，月经明显改善，胚胎移植及宫内妊娠率较对照组得到了提高，临床效果明显优于传统栓堵法，安全高效，技术简单，值得推广。参考文献[1]李强，石海斌，范莉萍.输卵管栓塞术在体外受精-胚胎移植前处理手术不易分离的输卵管积水中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(5): 453-456.doi:10.3969/j.issn.1006-5741.2012.05.022[2]杨艳，马彩虹.输卵管栓堵术的临床应用[J].实用妇产科杂志,2015,31(3): 169－170.[3]欧阳振波，王黎，陈春林，等.输卵管微栓Essure的临床应用进展[J].生殖与避孕,2012,32(3): 195-198.[4]王毅堂，侯记超，付鹏，等.输卵管积水介入栓堵的临床应用[J].沈阳医学院学报,2014,16(2): 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