莆田市秀屿区医院

1、颈椎关节突关节囊体表定位：常利用枕外粗隆、C2、C7棘突，来确定颈椎各棘突的位置。枕外粗隆：粗大，任何人均可准确触抹清。沿此向下，有一凹陷，再向下推摸，可触及一骨突，即为C2棘突。C2棘突：较大，末端分叉。瘦弱者低头时可见其隆起于项部的上段。任何人也可摸清。可做为颈棘突检查的基点。C2既定，向下推摸，即可触抹清C3棘突。C7棘突：长而大，多不分叉。低头时，其隆起于项背交界处。也可准确抹清。沿其向上触摸，就可确定C6、C5棘突的位置。唯C4棘突不易抹及。但可从己标出的C3、C5棘突而可推测出其位置约。约有20%的人，C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。从颈椎棘突向两侧分别旁开2.1-2.7cm，作为左右关节突关节囊体表定位点。(平均2.5cm)针刀刀法：从体表定位点进针刀，刀口线与人体纵轴平行，针刀体先向头侧倾斜45度，与颈椎棘突呈60度角，经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉到达关节突骨面，然后将针刀体逐渐向脚侧倾斜，与人体纵轴一致，在骨面上稍移位，寻找落空感时，即为关节囊韧带，提插切3刀，范围0.5cm。2、胸椎关节突关节囊体表定位：当人直立，双上肢自然下垂，双肩胛冈内侧端连线，与T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线，与T7棘突平。因为C7、T3、T7的棘突均能较准确定位，故T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8，甚至T9、T10也能较正确地定位。从胸椎棘突顶点向两侧分别旁开1.7-2.1cm，作为左右关节突关节囊体表定位点。(平均1.8cm)针刀刀法：患者取俯卧，常规消毒皮肤，于病变胸椎节段，棘突连线旁开1.7-2.1cm阳性反应点(压痛点、硬结)，若无明显阳性点，则在病变胸椎节段棘突间隙两侧各旁开约2.0cm处为进针点，选用一次性I型4号小针刀，按针刀闭合性手术的四步进针规程：垂直刺入皮下，缓慢深入，切破硬结，切断硬性条索，切开小关节囊，剥离、松解粘连、紧张的软组织，直达骨面，感刀下松动即可出针。3、腰椎关节突关节囊体表定位：常利用可准确抹清的双侧髂嵴最高点来定位。L4棘突、或L4.5棘间，正位于双侧髂嵴最高点的连线上。。S1：双侧髂后上棘连线水平，正相当于S1椎体。故S1中嵴也能较准确定位,故L3、L4、L5棘突就能较准确定位；甚至L2、L1棘突也基本能定位。从腰椎棘突顶点向两侧分别旁开2-2.5cm，作为左右关节突关节囊体表定位点。(平均2.4cm)针刀刀法：从体表定位点进针刀，刀口线与人体纵轴平行，针刀体与皮肤垂直，经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉到达骨面，刀刃在骨面上移动，可触及一骨突部，此为腰椎的下关节突，再向外移动，刀下有韧性感时，即到达关节突韧带，在此切割2-4刀，深度0.5cm。垂直进刀，深度约0.3-0.5mm。4、肩关节囊体表定位：①前侧点：肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1-2cm点；②外侧点：肩峰下滑液囊点，肩峰与肱骨上缘之间。③前外侧点：肩峰与肱骨大结节之间点，肩峰前下约2cm处可触及骨性隆起，上臂旋转可触及大、小结节；④后侧点：肩胛冈肩峰下缘凹陷点。针刀刀法：①上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1-2cm处垂直进针直至有落空感进入关节腔内，退出关节腔，在关节囊上切割3-5刀后出针。②肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊，切割3-5刀后出针。③令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，刀口线与皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，有落空感后进入关节腔，在关节囊上切割3-5刀后出针。④患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。直刺入皮肤、皮下组织、冈下肌，继续进针可进入肩关节腔在关节囊上切割3-5刀后出针。5、肘关节囊体表定位：①前侧点：肱二头肌腱肘正中点；②内侧点：肱骨内上髁顶点定点，为前臂屈肌群和旋前圆肌的附着处的骨突，体表易于触及。③前外侧点：肱二头肌腱桡侧点；④后侧点：肘后窝点。①肱二头肌腱肘正中点：肱二头肌腱肘正中点施术刀口线与肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直刺入，达肌腱下，行纵横剥离；再继续前进达关节囊骨面，调转刀口线90度，切开关节囊2-4刀即可。②肱骨内上髁顶点定点：刀口线与肱骨纵轴平行，在尺侧屈腕肌与屈指浅肌之间进针刀，达骨面纵疏横剥2刀，以松解尺侧副韧带和内侧关节囊。③肱二头肌腱桡侧点：在肱二头肌腱桡侧点施术刀口线与肌腱平行，刀体与皮面垂直，沿腱桡侧缘刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。调转刀口线90度。切开关节囊3-5刀，纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。④肘后窝点：在肘后窝点施术刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮肤，匀速推进，有落空感即为进入肘关节腔。切开3-5刀，纵行疏通，横行剥离，有松动感后出刀。6、腕关节囊体表定位：①尺背侧点：尺骨茎突背远侧点；②背侧点：指总伸肌腱与腕近、中、远侧横纹交叉点；③桡背侧点：拇长伸肌与腕近侧横纹交叉点。针刀刀法：①尺骨茎突背远侧点：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，直达关节腔，此时有落空感，对关节囊(亦是滑膜囊)行纵行切开数刀，并加纵横剥离，扩大切口。提起刀锋到皮下，向肢体侧方倾斜刀体与皮面约呈15度角，将刀锋深入皮下0.1-0.2cm，行通透剥离。再提起刀锋，以同法再向对侧对称部位行通透剥离。②指总伸肌腱与腕近、中、远侧横纹交叉点各选一点，刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，直达关节腔，此时有落空感，对关节囊(亦是滑膜囊)行纵行切开数刀，并加纵横剥离，扩大切口。提起刀锋到皮下，向肢体侧方倾斜刀体与皮面约呈15度角，将刀锋深入皮下0.1-0.2cm，行通透剥离。再提起刀锋，以同法再向对侧对称部位行通透剥离。③拇长伸肌与腕近侧横纹交叉点选一点，刀口线与肢体长轴平行，刀体与皮面垂直刺入，直达骨面，切开关节囊，刀下必有松动感才可出刀。7、髋关节囊体表定位：①前侧途径：腹股沟韧带下方2cm与股动脉外侧2cm之交点；②外侧途径：大粗隆顶点，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知；③后侧途径：从大粗隆中点至髂后下棘画一线，在此线的中外2/3点。针刀治疗：①前侧定点处进针，刀口线与该肌肌纤维方向或下肢纵轴方向一致，针刀经皮肤、皮下组织达韧带、关节囊或骨面，切开2-3刀，刀下有松动感出刀;②大粗隆顶点与股骨纵轴呈45度角，紧贴粗隆前面骨质向上、内进针。进针约5-10cm后即可进入关节。针刀经皮肤、皮下组织达韧带、关节囊或骨面，切开2-3刀，刀下有松动感出刀;③后侧定点处进针，刀口线该肌肌纤维方向或下肢纵轴方向一致、或与转子间峭平行，针刀与皮肤垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，必要时调转刀口线90度，切开2-3刀，先纵行疏通，再横行剥离，刀下有松动感出刀。8、膝关节囊体表定位：①内、外膝眼点，正坐位,屈膝,在膝关节下方,髌韧带两侧凹陷处,外侧的为外膝眼,内侧的为内膝眼所在；②髌韧带的中点，髌骨下缘与胫骨结节上方连线的中点；③股骨内上髁点；膝关节的内侧面有一粗糙骨性隆起，位置表浅，可以触知；④其余压痛点。针刀刀法：用龙胆紫作一点状进针标记。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀。①②③3点的刀口线均与髌韧带平行，髌周压痛点的刀口线与髌骨边缘平行，内、外侧副韧带压痛点的刀口线与韧带平行，股四头肌下端压痛点刀口线与股四头肌腱平行。髌韧带的中点垂直于皮肤进针刀内膝眼对准外侧副韧带方向进针刀，外膝眼对准内侧副韧带方向进针刀，其余压痛点均垂直于局部皮肤进针刀。快速刺入皮肤到皮下，然后缓慢深入到病灶。髌韧带的中点：针刀经过皮肤、皮下组织、深筋膜,髌周支持带、膝关节囊纤维层，到脂肪垫，行纵向扇形切割，深度应达到对侧膝眼的部位。内、外膝眼点：针刀经过皮肤、皮下组织、深筋膜、髌韧带、膝关节囊纤维层、脂肪垫、膝关节囊滑膜层，到关节腔，行“十字”纵切(先由髌骨下缘向胫骨结节处行纵向纵切，再从一侧膝眼向另一侧膝眼行横向纵切)。股骨内上髁点：刀口线与下肢纵轴平行，快速刺入皮肤，直达骨面。遇坚韧感纵行提插切开3-5刀，再予以疏通，剥离，刀下自觉有松动感后出刀，范围0.5cm。其余压痛点：针刀缓慢深入到达软组织结节处，行纵行切割疏通3-5下即可。出针刀后无菌纱布或创口贴外敷治疗点，注意按压，防止出血。9、踝关节囊体表定位：①内侧点：内踝尖点；②前内侧点：拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷，约内踝尖前1cm点；③外侧点：外踝高点与跟腱之间凹陷；④前外侧点：足外踝的前下方1cm凹陷。针刀刀法：①患者仰卧位，皮肤常规消毒，铺单，麻醉，在内踝尖进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90度，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，为三角韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感，即到达踝关节内侧滑膜及关节囊，提插切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。②患者仰卧位，皮肤常规消毒，铺单，麻醉，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷处进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90度，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有阻力感时，即到达踝关节前内侧滑膜及关节囊，提插切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。③患者仰卧位，皮肤常规消毒，铺单，麻醉，在外踝高点与跟腱之间凹陷处进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90度，针刀贴腓骨尖骨面，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，为腓距后韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感，即到达踝关节外侧滑膜及关节囊，提插切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。④患者仰卧位，皮肤常规消毒，铺单，麻醉，在外踝尖前下方1cm凹陷处进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90度，针刀贴腓骨前缘，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，为腓距前韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感，即到达踝关节外侧滑膜及关节囊，提插切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。

日常生活中，每个人不可避免地会遇到身体皮肤划伤、切割伤等，我们在急诊就诊病人当中，经常遇见病人的自救处置误区，经常遇到病人往伤口局部撒面粉、三七粉，用橡皮筋勒住手指等等，这样的处置非但对伤口的愈合无益，甚至会引起伤口的感染，橡皮筋勒手指时间过长甚至会引起局部坏死。正确的处理方法应该是如受伤处皮肤较脏应立刻用流动的清水洗干净，然后用清洁纸巾或布块加压包扎，快速到医院处置，遇到大出血首先局部加压包扎，在出血的近心侧四肢捆扎。如肢体离断，应干净布包好离断肢体，在放入容器中，最后置于温度相对较低的坏境，比如冰块、冰水等。总之，遇到皮肤损伤千万不要用非医疗消毒药品（物品）处置，或者处置后不再去医疗机构处置，在医院经常遇见受伤8小时以上的病人来就诊，错过了清创缝合的最佳机会，甚至感染后方到医院就诊，不仅增加了痛苦，而且影响了皮肤的美观，增加了医疗费用。

典型病例王**，男45岁，工人，因右手胀、痛、麻木、手指伸屈受限，无力，夜间疼痛，麻木加重半年，于2019年3月23日来我科就诊，诊断为右腕管综合征，曾在当地诊断颈椎病，治疗无效，经小针刀治疗1次痊愈，半年后随诊未复发。治疗方法患者坐位，手腕平放于治疗台上，掌心向上，让其用力握拳向掌侧屈腕，在腕部掌侧可有三条纵行皮下的隆起，中间者为掌长肌，挠侧的为挠侧腕屈肌，尺侧的为尺侧腕屈肌。定点:在远侧腕横纹尺侧腕屈肌的内侧缘，定一进针刀点，沿尺侧腕屈肌的内侧缘向远端移2. 5cm再定一点;腕关节下部放一脉枕，使腕关节背伸位。在此四点上分别注入1%利多卡因2mL，分别进针刀，刀口线一律和肌腱平行，针体和腕平而成90度角，穿透皮肤到皮下后缓慢进针刀，深度0. 5c m左右，遇到韧感即为碗横韧带。沿两侧屈肌腱内侧缘将腕横韧带分别切开2~3CM，与此同时将针刀沿屈肌腱内侧缘向中间平推数下，目的将屈肌腱和腕横韧带间的粘连疏通剥离开来。在尺侧两点进针刀要格外小心。因其深而有尺动脉和尺神经伴行，为避免对其损伤，必须用左手食指触到尺动脉搏动并向深层按压，向尺侧牵拉，再沿左食指指甲处快速刺透皮肤，切割松解即可。术毕，针孔敷料覆盖稳妥后，被动过伸过属腕关节3~5次。勿沾水，7~10天后再治疗1次。结果绝大部分只需1次治疗，最多治疗3次。其中有效占96%，1年后随访复发，经同法治疗后痊愈。总结腕管综合征早期减压松解术是非常必要的。过去对该病治疗方法有针灸、电疗、中药熏洗等都很难奏效，又易导致粘连和腕关节无力。我们针对上述病因、病理变化，采用小针刀治疗此病取得了较好疗效。小针刀治疗此病的机理是剥离粘连、松解减压，恢复肌肉的动态平衡，使其发挥良好的功能状态，从而达到力学平衡作用。小针刀疗法还可改善局部微循环，改善局部组织新陈代谢，促进炎性渗出的呼吸，加速消除因缺血产生的有害物质，加快组织粘连和瘫痕的修复。因此，小针刀疗法是治疗腕管综合征的一种良好方法。