普外科

什么情况下需要切除胆囊？（1）结石直径≥3cm，即使没有症状；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。（11）有并发症的胆囊结石：如曾发生过胆管炎、胆源性胰腺炎，黄疸、胆囊消化道瘘等。（12）反复发作胆绞痛，影响生活工作者（13）胆囊颈部结石嵌顿者（14）结石充满胆囊（15）胆囊萎缩首选腹腔镜下胆囊切除术前面说过，胆囊结石并不一定需要切除胆囊，但对于合并有胆囊炎（出现临床症状或影像学发现炎症表现）的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种，原则上都应手术切除胆囊。随着微创手术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊炎的首选术式。什么时候适合切除胆囊由于急性胆囊炎发作时胆囊周围肿大、粘连存在，解剖层次不清晰，增加了腹腔镜手术的难度和手术风险。因此，目前大多不主张在急性期行胆囊切除术，而采取保守治疗的方法渡过急性炎症期，待炎症完全消退后（约在急性发作后2个月左右）再行腹腔镜胆囊切除术。当然，在有经验的外科医生那里，急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术，但相应的手术风险会明显提高。一些慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者，由于临床表现不严重，就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做，相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”，反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率，癌变率随着年龄的增长急剧增加。一方面，老年人急性胆囊炎的死亡率和治疗难度均大大增加，本来很好治疗的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，对于有症状的胆囊结石（尤其是反复发作急性胆囊炎的）、影像学显示胆囊壁增厚的、伴胆囊萎缩的胆囊结石患者，选择适当时机接受胆囊切除术是明智的。胆囊切除手术中的特殊情况需知晓1. 行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术（1）术前高度怀疑胆总管梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。（3）术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。2.术中如果发现有较大息肉，需要性冰冻病理检查，病理结果如果提示有癌变，需要改行开腹扩大手术范围，行胆囊癌根治术胆囊切除后要注意什么胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁，帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响，主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移，机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能，一般2~3个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食，少食油腻、肥肉、蛋黄等食物，不要暴饮暴食，养成良好的用餐规律。

胆结石分好多种，平时大家常说的“胆结石”是指胆囊结石，即胆囊内的结石所引起的疾病。在中国，胆囊结石的发病率大约为10%左右，也就是每10个人中大约就有1个人患有结石。目前还没有预防结石发生的有效方法，但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯，是可以减少或减缓结石发展的。为什么会形成胆结石？胆囊结石的成因非常复杂，各种原因引起的胆汁成分变化都可能引发结石。目前已知与胆结石形成相关的因素包括：1. 年龄因素胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加；2. 性别差异研究显示男女发病之比约为1∶2，即女性更容易患胆结石，可能与性激素差异相关；3. 肥胖因素肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍；4. 饮食因素饮食习惯是影响胆结石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其中，饮食因素是最容易得到控制的，因此医生常会建议胆石症患者“少食油腻食物”，不仅可以减缓结石发生、发展，还可以有效减少脂肪食物对胆囊的刺激，可以降低胆囊炎发生的机率。胆囊结石有哪些表现？其实大多数胆囊结石的患者可以没有任何临床症状，即所谓的“无症状胆囊结石”，多为体检时影像检查发现。结石一旦出现症状，多表现为：1. 右上腹（右侧肋缘下）疼痛，程度轻重不一，常为阵发性绞痛，可伴有发热、恶心、呕吐等症状；2. 一般按压右上腹（即胆囊的位置）可出现压痛，有时还能摸到肿大的胆囊；3. 化验检查会发现血象升高、肝功能可能轻微异常；4. 影像检查如B超或CT等，可以发现胆囊肿大、胆囊壁模糊或增厚，胆囊内有结石等，即可确诊急性胆囊炎。很多急性胆囊炎患者发作时伴便秘、腹胀等表现，有时通便治疗后腹痛也会好转，给确诊带来一定的干扰，此时主要依靠血像变化和B超等影像学改变确诊胆囊炎。5. 慢性胆囊炎患者症状轻微，常表现为与进食相关的右上腹不适，有时夜间也会发作，一般血象升高不明显，影像检查可以发现胆囊壁略厚或模糊，胆囊内有结石等征象。胆囊结石的危害有哪些？1. 发展为胆总管结石；2. 引起胆源性胰腺炎；3. 可诱发胆囊癌。发现胆囊结石，该怎么办？胆囊结石的发生率非常高，但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类，具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。1. 饮食控制，定期复查！首先，无症状胆囊结石可以不做任何治疗，很多人终生带结石，并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的人，可以调整饮食结构和生活习惯，少食油腻、多运动，有时结石可能逐渐缩小。但这部分患者需要定期做B超检查（每年一次即可，体检时会常规做），观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果复查过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚，此时不能除外发生胆囊癌的可能，需要行手术切除胆囊。还有一种情况，在患者因其它疾病需要进行上腹部手术（如胃切除术、肝脏部分切除术等）时，一般医生会建议同时切除有结石的胆囊（即使是无症状的）。这是因为：手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加，而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎，会增加胆囊切除手术的难度和风险。2. 药物溶石，危及生命？药物治疗胆结石，是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者而言。这些患者在没下定决心切除胆囊之前，可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状；也可以口服熊去氧胆酸等药物，通过调整胆汁酸成分达到稳定结石目的。需要指出的是：目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗。因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里，而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石，治疗也更复杂。因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的宣传。3. 保胆取石，可不可以？在门诊上，病人问的最多的问题就是“是否可以保胆取石？”保胆取石与开腹胆囊切除术一样具有悠久的历史，但是由于其有很高的复发率而在20世纪末被逐渐淘汰，目前在国外基本没有这种手术。研究显示约10%-40%的患者在保胆取石术后5年内复发结石，因此对这个问题的答案是否定的。如果胆结石确实需要手术治疗的话，胆囊切除术是最佳的选择。随着医学的进步，腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用，手术安全性大大提高，且胆囊功能并非人体必须，切除后绝大多数患者可以良好适应。因此只要手术指征明确，手术切除胆囊是安全可行的。

　腹股沟疝手术相对规范成熟，总体手术效果良好，手术并发症少，手术安全，术后注意事项： 一、术后住院期间： 1、术后酌情给予镇痛处理，日常活动不受限制。可自行站立排尿，但避免行动过于剧烈引起体位性低血压。 2、术后平卧位，家属可揉捏双小腿，屈膝，患者能自主活动后可自行伸屈双下肢，将阴囊垫高，防止双下肢静脉血栓形成及阴囊水肿。 3、部分患者医生可能会在切口处置小沙袋切口下方出血积血，这点对于术前口服抗凝药物的患者尤为重要。 4、一般术后6~12小时，如无恶心、呕吐，患者可进流质饮食，逐步改为半流质饮食、软食、普食。 5、忌抽烟，注意保暖，防止受凉引起咳嗽、喷嚏，保持大便通畅，若有便秘需用通便药物。 6、如果术前您需要长期服用的药物，因手术暂停的药物，出院前征询医生意见恢复，出院后则应恢复术前用药，比如肠溶阿司匹林、华法林、氯吡格雷等都可以恢复正常服用。 二、出院后注意事项： 1、离院及到家时尽量避免走楼梯，以免运动幅度过大导致伤口开裂出血。 2、术后2—3天更换伤口敷料一次，保持伤口干洁，不可洗澡。 3、饮食可以恢复正常饮食，初期建议清淡饮食，多吃蔬菜水果等高纤维食物，避免便秘。如果患者因自身特殊体质或疾病需要禁忌的食物还是按照术前要求。 5、手术一周可来门诊复诊拆线，拆线后3天可洗澡，我们建议淋浴，不推荐泡澡，另外伤口表面的痂皮不要自己揭掉，待其自然脱落，以免引起感染。 6、若出现包块复发，及时复诊，并不一定是疝复发，可能为远端疝囊积液，需医生处理。 7、术后一月内避免负重，避免长时间站立或行走，不建议力量训练。 8、术后仍应积极治疗咳嗽、便秘、前列腺增生等增加腹内压的合并症，这样可以避免另一侧腹股沟疝的形成及降低同侧疝术后的复发率。