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上海交通大学医学院附属仁济医院（南院）

消化科

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疾病： 肠梗阻
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癌性肠梗阻康复之路：化疗挑战多，抉择需谨慎！在肿瘤治疗的中，每一位患者都要面对着未知的风浪与挑战。对于晚期肿瘤患者而言，这些挑战尤为严峻。其中，癌性肠梗阻作为肿瘤侵犯、压迫肠道的直接后果，不仅给患者带来了难以忍受的疼痛和不适，还极大地限制了治疗方案的选择，特别是化疗这一重要治疗手段的应用。本文将深入探讨化疗药物与癌性肠梗阻之间的复杂关系，以及如何在这种情况下制定出最佳的治疗决策，以期为晚期肿瘤癌性肠梗阻患者带来希望之光。一、癌性肠梗阻：肿瘤晚期的威胁癌性肠梗阻与普通的机械性肠梗阻或动力性肠梗阻不同，癌性肠梗阻的发生机制更为复杂，治疗难度也显著增加。随着肿瘤细胞的不断增殖和扩散，随着病情进展，肿瘤一步步侵犯肠道壁层，导致肠道逐渐狭窄甚至闭塞。此外，肿瘤还可能通过外部压迫的方式，进一步加剧肠梗阻的症状，使患者的生活质量急剧下降。癌性肠梗阻的临床表现多种多样，包括但不限于腹痛、呕吐、便秘、腹胀等。这些症状不仅让患者饱受折磨，还常常掩盖了肿瘤本身的病情进展，使得治疗变得更加棘手。因此，对于晚期肿瘤患者而言，及时发现并有效治疗癌性肠梗阻显得尤为重要。化疗对于肿瘤晚期癌性肠梗阻患者有一定的作用，同时也面临着严重的挑战，如给药方式受限：口服化疗药物因肠梗阻无法顺利通过肠道，需考虑静脉给药或经皮给药等其他途径；疗效评估困难：肠梗阻症状与化疗副作用可能重叠，准确评估化疗效果变得复杂；并发症风险增加：化疗可能加重肠道炎症、水肿，增加肠穿孔、瘘管形成等严重并发症的风险；营养支持挑战：肠梗阻导致患者进食困难，营养状况恶化，而化疗又可能进一步影响食欲和消化功能，形成恶性循环。二、化疗药物与癌性肠梗阻的“双刃剑”关系癌性肠梗阻作为晚期肿瘤患者的常见并发症，不仅给患者带来剧烈的疼痛和不适，还极大地限制了其他治疗手段的应用。化疗作为全身性治疗手段，能够直接作用于肿瘤细胞，抑制其生长和扩散，从而在一定程度上缓解肿瘤对肠道的压迫和狭窄，改善肠梗阻的症状。然而，在癌性肠梗阻的背景下，化疗药物的作用却显得尤为复杂，仿佛一把双刃剑，既带来了希望也伴随着风险。1.化疗药物的积极作用控制肿瘤生长：化疗药物的首要作用便是通过其细胞毒性作用，直接杀灭或抑制癌细胞的生长。在癌性肠梗阻患者中，这意味着可以通过化疗来减小肿瘤体积，从而减轻肿瘤对肠道的压迫和狭窄。随着肿瘤体积的缩小，肠道的通畅性可能会得到一定程度的改善，肠梗阻的症状也会相应减轻。间接改善梗阻：除了直接作用于肿瘤本身外，化疗还可能通过调节肿瘤微环境、增强机体免疫力等方式间接改善肠梗阻的症状。例如，化疗可以诱导肿瘤细胞凋亡并释放相关因子，这些因子可能有助于促进肠道蠕动和减轻肠道水肿等炎症反应。2.化疗药物的潜在风险胃肠道反应：化疗药物在发挥治疗作用的同时，也往往伴随着一系列的不良反应。其中，胃肠道反应是最为常见且严重的一类。恶心、呕吐、腹泻等症状在肠梗阻患者中可能尤为严重，因为它们可能进一步加剧肠道的炎症反应和水肿程度，从而加重肠梗阻的病情。肠道损伤：化疗药物还可能对肠道黏膜造成直接损伤。这种损伤可能表现为肠道黏膜的充血、水肿、糜烂甚至溃疡等病理改变。在肠梗阻的背景下，这些损伤可能进一步加剧肠道的狭窄和梗阻症状，使得患者的病情更加复杂和严重。药物吸收问题：肠梗阻可能导致肠道吸收功能受损，从而影响化疗药物的吸收和代谢。这可能导致药物在体内的浓度波动较大，难以维持稳定的治疗效果。同时，由于肠道吸收功能的下降，化疗药物的毒性反应也可能增加，进一步加剧患者的痛苦和不适。三、癌性肠梗阻病理特点对化疗的限制肠道水肿和渗出：癌性肠梗阻患者的肠道可能已经出现水肿和渗出等病理改变。此时使用化疗药物可能会加剧这些病理变化，从而加重肠梗阻的症状，如腹痛、腹胀等。肿瘤压迫和浸润：肠梗阻往往由肿瘤压迫或浸润肠道引起。在这种情况下，化疗药物可能难以穿透肿瘤组织到达深层肿瘤细胞，从而影响治疗效果。营养状况差：肠梗阻患者由于进食受限和消化吸收障碍，往往存在营养不良的情况。而化疗药物的使用可能进一步影响患者的食欲和营养吸收，从而加重营养不良的状况。发症风险增加：在肠梗阻的情况下进行化疗可能增加术后并发症的风险，如感染、出血等。这些并发症可能进一步影响患者的治疗效果和预后。四、癌性肠梗阻时禁用及慎用的化疗药物在癌性肠梗阻的治疗中，化疗药物的应用受到严格限制，因为肠梗阻的病理特点、药物的毒性反应以及患者的整体状况都可能影响药物的疗效和安全性。以下是一些在癌性肠梗阻中通常被限制或禁用的化疗药物及其原因：1.禁用的化疗药物伊立替康：禁用原因：伊立替康是一种常用的抗肿瘤药物，但在癌性肠梗阻患者中应谨慎使用或禁用。因为伊立替康可能引起严重的腹泻和腹部不适，这在肠梗阻患者中可能加剧肠道水肿和渗出，从而加重肠梗阻的症状。拓扑替康同样是一种拓扑异构酶抑制剂，适用于治疗小细胞肺癌、卵巢癌、恶性淋巴瘤等疾病。与伊立替康相比，拓扑替康在某些方面可能具有更好的安全性。拓扑替康对多种肿瘤具有疗效，且其毒性作用相对较轻。尽管毒性较轻，但拓扑替康仍可能引起一定的胃肠道反应和骨髓抑制等副作用。在肠梗阻患者中，这些副作用可能加重患者的痛苦和不适。在癌性肠梗阻患者中，拓扑替康的使用需根据患者的具体情况进行个体化评估。若患者能够耐受药物的毒性作用且肿瘤对拓扑替康敏感，可考虑使用该药物进行化疗。同时，需密切监测患者的病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。奥沙利铂（虽然通常不绝对禁用，但使用需谨慎）谨慎使用原因：奥沙利铂是一种有效的抗肿瘤药物，但在肠梗阻患者中应谨慎使用。虽然其直接毒性可能不直接加重肠梗阻，但考虑到患者的整体状况和药物可能引起的其他不良反应（如神经毒性），使用时需要综合评估患者的耐受性和风险。2.限制应用的化疗药物（非绝对禁用，但使用需谨慎）紫杉醇限制原因：紫杉醇可能引起白细胞减少等不良反应，影响患者的治疗耐受性。在肠梗阻患者中，由于肠道吸收功能受损和营养状况差，这些不良反应可能更为严重。氟尿嘧啶限制原因：氟尿嘧啶对骨髓储备功能差、体质虚弱的患者应慎用。肠梗阻患者由于长期营养不良和肿瘤消耗，往往体质虚弱，骨髓储备功能可能下降。其他化疗药物大多数化疗药物在肠梗阻患者中的使用都需要谨慎评估，因为它们可能引起胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应，从而加重患者的病情。五、化疗在癌性肠梗阻中的应用策略面对化疗药物与癌性肠梗阻之间的复杂关系，制定科学合理的化疗方案显得尤为重要。以下是一些在癌性肠梗阻治疗中应用化疗的具体策略：1.选择适宜的病人：1）化疗的适用条件在肿瘤晚期出现癌性肠梗阻的情况下，化疗的适用性需根据患者的具体情况进行综合考虑。以下是一些主要的适用条件：肠梗阻程度较轻：若肠梗阻为不完全性，且未对患者造成严重的生命威胁，化疗可能仍可考虑。此时，需通过影像学检查（如CT、MRI等）评估肠梗阻的严重程度和范围。患者整体状况良好：患者的心肺功能、肝肾功能等器官功能正常或接近正常，能够耐受化疗的副作用。这需要对患者进行全面的身体评估，包括血常规、肝肾功能、心电图等检查。肿瘤对化疗敏感：若患者的肿瘤类型对化疗药物敏感，化疗可能带来显著的治疗效益。这需要根据患者的病理类型和既往治疗史进行评估。2）化疗的慎用与禁用情况尽管化疗在肿瘤治疗中占据重要地位，但在癌性肠梗阻的背景下，其应用也存在一定的限制和禁忌。以下是一些主要的慎用和禁用情况：肠梗阻症状明显：若患者存在严重的腹痛、呕吐、便秘等症状，且经保守治疗无效，此时化疗可能加重肠道负担，导致肠梗阻症状进一步恶化。因此，在这种情况下应慎用或禁用化疗。患者年龄较大或体质虚弱：这类患者对化疗的耐受性较差，化疗风险较高。在决定是否进行化疗时，需充分考虑患者的年龄、体质和预期寿命等因素。合并其他严重疾病：如心脏病、肺病、严重感染等，这些疾病可能增加化疗的风险和复杂性。在合并这些疾病的情况下，需权衡化疗的利弊并谨慎决策。完全性肠梗阻：在完全性肠梗阻的情况下，化疗药物可能无法有效吸收并发挥作用，且可能加重肠梗阻症状。因此，这种情况下应禁用化疗。2.合理选择化疗药物低毒性药物优先：在选择化疗药物时，应优先考虑那些毒性较小、对肠道刺激较小的药物。这类药物能够在保证治疗效果的同时减少对患者肠道的损伤和不良反应的发生。例如，某些新型的靶向治疗药物或免疫检查点抑制剂等可能具有更好的选择性和安全性。靶向与免疫药物的探索：针对特定肿瘤类型的靶向治疗药物在癌性肠梗阻的治疗中也具有潜在的优势。这些药物能够精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点而减少对正常组织的损伤。通过基因检测等手段筛选出适合靶向治疗的患者并制定相应的治疗方案有望提高治疗效果并减轻不良反应的发生。3.优化给药方式静脉输注为主：鉴于肠梗阻可能导致肠道吸收功能受损以及化疗药物对肠道的潜在损伤风险较大，应采用静脉输注等不依赖肠道吸收的途径给药。这样既可以避免药物在肠道内的滞留和蓄积又可以减少对肠道的刺激和损伤。分次给药策略：将化疗药物分次给药也是一种有效的优化给药方式。通过减少单次给药的剂量和增加给药次数可以降低药物的毒性反应并提高患者的耐受性。同时这种给药方式也有助于维持药物在体内的稳定浓度从而确保治疗效果的持续性。柔性肿瘤控制技术：是邓运宗医生团队实施的特色肿瘤控制技术。它是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，并应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。4.加强监测和评估病情监测：在治疗过程中应定期通过影像学检查等手段评估肠梗阻的严重程度和范围以及肿瘤对化疗的响应情况。这有助于及时调整治疗方案并避免病情恶化或治疗失败的情况发生。毒性反应监测：密切观察患者的胃肠道反应和药物毒性反应情况也是非常重要的。一旦发现患者出现严重的不良反应应及时采取措施进行干预和治疗以避免病情进一步恶化或危及患者生命安全。5.综合治疗模式多学科协作：癌性肠梗阻的治疗需要多学科团队的紧密合作与协调。肿瘤内科、外科、放疗科、营养科等多个科室的专家应共同参与制定个性化的综合治疗方案以确保治疗效果的最大化和患者生活质量的改善。营养支持和心理干预：在治疗过程中还应加强患者的营养支持和心理干预措施。通过合理的饮食指导和营养补充方案可以维持患者的营养状态和免疫功能；同时给予患者充分的心理支持和疏导可以帮助他们缓解焦虑、抑郁等负面情绪并树立战胜疾病的信心。6.患者的意愿和期望患者的意愿和期望也是影响治疗决策的重要因素之一。如果患者对化疗有较高的期望，愿意承受化疗的副作用，那么可以考虑进行化疗。但如果患者对化疗的副作用感到恐惧，或者希望采取更加保守的治疗方法，那么可以选择其他治疗方式。六、化疗的抉择与未来展望对于癌性肠梗阻患者而言，化疗的抉择并非易事。一方面，化疗可能带来一定的治疗效果；另一方面，其潜在的风险和不良反应也不容忽视。因此，在制定化疗方案时，需要综合考虑患者的具体病情、化疗药物的毒性特点以及患者的耐受性等因素。未来，随着医学技术的不断进步和新型治疗方法的不断涌现，我们有理由相信癌性肠梗阻的治疗将会取得更加显著的进展。例如，靶向治疗和免疫治疗等新型治疗手段可能会为癌性肠梗阻患者带来更多的治疗选择和希望。同时，多学科协作和综合治疗模式的推广也将有助于提高治疗效果并改善患者的生活质量。癌性肠梗阻作为肿瘤晚期的常见并发症之一给患者的治疗和生活带来了极大的挑战。然而通过合理的化疗方案制定和综合治疗措施的实施我们可以帮助患者减轻痛苦、控制病情并提高生活质量。在未来的日子里让我们继续携手并进不断探索新的治疗方法和手段为肿瘤患者创造更加美好的明天。在这个过程中我们需要保持对科学研究的敬畏之心不断探索和发现新的治疗策略和手段；同时也需要关注患者的身心健康为他们提供全方位的关爱和支持。
癌性肠梗阻用药有讲究，慎用与禁用药物必知！在肿瘤晚期，癌性肠梗阻作为一种常见的并发症，往往给患者带来额外的痛苦与挑战。它不仅限制了营养物质的吸收，还可能加剧病情恶化，严重影响患者的生活质量。因此，了解癌性肠梗阻的相关知识，特别是关于药物选择的艺术——哪些药物需慎用或禁用，哪些药物应用过程中需要个体化选择等等，显得尤为重要。?一、癌性肠梗阻的基础知识癌性肠梗阻，顾名思义，是指由于肿瘤侵犯或压迫肠道，导致肠道管腔狭窄或闭塞，进而引发的一系列肠梗阻症状。其成因复杂多样，既可能是原发肿瘤的直接作用，也可能是肿瘤治疗（如放疗、化疗）的副作用。常见症状包括腹痛、腹胀、呕吐、便秘等，严重时可导致水电解质紊乱、感染甚至危及生命。二、药物治疗的复杂性肿瘤晚期的治疗往往需要多种药物的综合应用，以控制肿瘤生长、缓解疼痛、改善生活质量。然而，在癌性肠梗阻的背景下，药物选择变得尤为复杂。一方面，需要确保所选药物能够有效治疗原发病灶；另一方面，又要避免加重肠梗阻症状或引发其他不良反应。因此，医生在制定治疗方案时，必须综合考虑患者的具体情况，进行个性化调整。?三、需慎用的药物抗胆碱药：这类药物如阿托品、颠茄磺苄啶片等，主要通过阻断胆碱能神经的传递来抑制胃肠道蠕动。在癌性肠梗阻患者中，使用抗胆碱药可能会进一步减缓肠道蠕动，导致肠梗阻症状加重。因此，除非有明确的指征且医生同意，否则应避免使用此类药物。部分止痛药：虽然止痛药对于缓解肿瘤引起的疼痛至关重要，但某些药物如布洛芬、曲马多等，可能通过抑制炎症介质的释放来减轻疼痛。然而，这些药物也可能掩盖肠梗阻引起的腹痛症状，导致患者无法及时感知病情变化，从而延误治疗时机。因此，在选用止痛药时，应权衡利弊，避免长期使用或过量使用。部分化疗药物：化疗是肿瘤治疗的重要手段之一，但某些化疗药物如紫杉醇、氟尿嘧啶等，在杀伤肿瘤细胞的同时，也可能对正常细胞造成损伤，引发恶心、呕吐、腹泻等不良反应。另一方面一些化疗药的神经毒性，也是诱发及加重癌性肠梗阻重要原因。在癌性肠梗阻患者中，这些不良反应可能进一步加重肠道负担，影响营养吸收和病情恢复。在使用化疗药物时，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。除此之外，伊立替康作为一种常用的化疗药物，也可能加重肠梗阻症状，已经出现肠梗阻患者禁用。因此，在癌性肠梗阻患者中应谨慎使用，并根据患者具体情况调整剂量或选择替代药物，或改变用药途径。四、禁用的药物伊立替康：鉴于其可能导致的腹泻等不良反应，对于已经存在肠梗阻症状的肿瘤晚期患者，伊立替康通常被视为禁用药物。贝伐单抗：这是一种靶向治疗药物，虽然对多种肿瘤具有治疗效果，但其可能引起的胃肠道穿孔、出血等严重并发症，在癌性肠梗阻患者中尤为危险。因此，这类患者应严格禁用贝伐单抗。其他禁用药物：哌替啶等阿片类药物及其他可能抑制胃肠蠕动的药物也应在癌性肠梗阻患者中禁用。?五、止痛药物应用的注意事项在癌性肠梗阻的治疗中，止痛药物的应用至关重要。然而，由于肠梗阻可能导致肠道功能受限，或受到禁食限制，口服药物可能无法顺利到达吸收部位，从而影响药效。比如哌替啶等阿片类药物，这类药物虽然具有较强的镇痛作用，但其代谢产物易导致中枢兴奋副作用，增加呼吸抑制风险。在癌性肠梗阻患者中，由于肠道梗阻可能导致呼吸功能受限，使用哌替啶等阿片类药物可能进一步加剧呼吸抑制症状，危及患者生命。因此，这类药物在癌性肠梗阻患者中应严格禁用。此外，当止痛药物无法口服时，可考虑以下替代给药方式：1.透皮贴剂：透皮贴剂是一种通过皮肤吸收发挥作用的制剂，如芬太尼透皮贴剂。它能在一定程度上避免口服药物对胃肠道的直接刺激，减少不良反应的发生。同时，透皮贴剂具有使用方便、持续时间长等优点，适合癌性肠梗阻患者长期使用。透皮贴剂的优势：避免首过效应：透皮贴剂通过皮肤直接吸收药物，可避免药物经过胃肠道和肝脏的首过效应，减少药物在途中的损失和可能的副作用。持续稳定给药：透皮贴剂能持续稳定地释放药物，维持较长时间的血药浓度，减少用药次数，提高患者依从性。减少胃肠道刺激：对于胃肠道功能受损或无法口服药物的患者，透皮贴剂是一种理想的给药方式。方便使用：透皮贴剂使用方便，患者可自行贴敷，无需频繁注射或口服药物。2.?纳肛制剂：纳肛制剂是将药物直接送入肛门内，通过直肠黏膜吸收发挥作用的制剂。这种给药方式绕过了梗阻的肠道部位，使药物能够更快地发挥作用。对于某些需要快速缓解疼痛的患者，纳肛制剂可能是一个更好的选择。然而，需要注意的是，纳肛制剂的种类和剂量需根据患者的具体情况由医生决定。纳肛制剂的优势表现在，快速吸收：纳肛制剂通过直肠黏膜直接吸收，相对于口服药物，其吸收速度更快，适用于需要迅速缓解疼痛或治疗的情况。避免胃肠道首过效应：与透皮贴剂类似，纳肛制剂也能避免药物在胃肠道的降解和肝脏的首过效应。适用于特定患者：对于无法口服药物或口服药物吸收不良的患者，纳肛制剂可能是一种更好的选择。?六、安全用药建议1.专业指导：在选用药物时，务必在专业医生的指导下进行。医生会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并告知药物的使用方法和注意事项。2.密切监测：在用药过程中，患者应密切监测自己的病情变化并及时向医生反馈。如有任何不适或疑虑，应立即停药并就医检查。3.替代方案：对于需要慎用或禁用的药物，医生可能会提供替代方案以缓解患者症状。患者应积极配合医生的治疗建议并遵循医嘱执行。七、患者自我管理1.饮食调整：患者应遵循医生的建议进行饮食调整，避免摄入难以消化的食物或刺激性食物以免加重肠道负担。同时应保持足够的水分摄入以维持水电解质平衡。2.适度运动：在身体条件允许的情况下进行适度的运动可以促进肠道蠕动和血液循环有助于改善肠梗阻症状并增强身体免疫力。3.心理调适：面对癌性肠梗阻的挑战患者可能会感到焦虑、恐惧或无助等负面情绪。此时应积极寻求心理支持并与家人朋友沟通分享自己的感受以减轻心理负担并增强战胜疾病的信心。癌性肠梗阻作为肿瘤晚期的一种常见并发症给患者带来了极大的痛苦和挑战。然而通过科学合理的药物治疗和患者自身的积极管理我们可以有效缓解肠梗阻症状并改善生活质量。在这个过程中正确选择和使用药物至关重要。希望本文能够为广大患者及其家属提供有益的参考和指导帮助大家在抗癌路上更加从容不迫地前行。?
恶性肠梗阻（MBO）治疗中国专家共识(2023年)恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)——中国抗癌协会摘要：恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件，20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而，恶性肠梗阻患者预后差，缺乏有效的治疗方法，恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。中国抗癌协会组织多位在恶性肠梗阻诊疗领域具有丰富临床经验的专家就恶性肠梗阻的定义、流行病学、病理生理、治疗原则和方法、疗效评价进行讨论，重新定义恶性肠梗阻，总结恶性肠梗阻发生、发展的病理生理机制，提出恶性肠梗阻“多学科会诊、分级诊疗、整合治疗和精准强化”治疗策略，明确手术适应证、手术方式、手术效果评价方法和指标，并对恶性肠梗阻手术治疗与药物治疗效果进行了评价。《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》对提高恶性肠梗阻规范化治疗水平具有一定意义。：恶性肠梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期肿瘤患者常见终末期事件。2007年，MBO国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准：①临床确诊为肠梗阻；②屈氏韧带以下梗阻；③腹膜转移；④不可治愈。2018年，中国抗癌协会成立恶性肠梗阻学组，将“不可治愈”修订为“难以治愈”，意在强调MBO并非不治之症；2021年石汉平等主编的《恶性肠梗阻》出版。首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养代谢中心以MBO治疗为特色，组织中国抗癌协会该领域专家、学者讨论形成《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》。1例（男/46岁）结肠癌治疗后进展并梗阻（MBO）-TOMO4D放疗1例（女/52岁）直肠癌（肺、腹腔、腹壁等M）局部治疗为先导-TOMO放疗+深部热疗等-来自-广水1例（男/71岁）胃癌幽门梗阻并肝转移以局部治疗为先导的综合治疗-（肝4DSCART）TOMO放疗1例转移性横结肠癌并恶性肠梗阻以局部治疗为先导的综合治疗4D（PET/CT图像融合）TOMO放疗1例（男/86岁）右半结肠癌（IIA）术后1年复发并肠梗阻（MBO）＆肺炎-TOMO放疗曾辉医生按:这是外科主导的指南，在精准放疗时代对放疗严重低估，临床实践中，放疗发挥了非常重要的作用，无痛无创无辐射的放疗有“管道疏通工”的美誉，感谢病人的信任，让我有实践的机会,实践出真知。（2024-08-22/处暑於汉口）1恶性肠梗阻流行病学MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%～43%，以卵巢癌发生风险最高(5%～51%)、胃肠肿瘤(10%～28%)次之；MBO原发癌中，结直肠癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)和胃癌(6%～19%)为前三大癌肿。MBO患者平均年龄61岁，女性多于男性(1.8∶1)，从肿瘤初次诊断到发生MBO，平均时间14个月。2恶性肠梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性肠梗阻，小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%，一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。肿瘤浸润肠管、肠系膜受累挛缩、肠道支配神经受侵犯、肠壁水肿、肿瘤压迫、肠粘连、肠道炎症和纤维化等因素均可导致肠梗阻。梗阻后，肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质，晚期MBO患者可因腹腔高压加速死亡。营养治疗是MBO重要治疗手段。3症状和诊断根据病史、临床症状和体格检查容易对MBO作出诊断。肠梗阻症状是MBO常见临床表现，严重患者常合并贫血、低蛋白、肝酶改变、脱水和肾功能不全等恶液质症状。腹腔高压时患者可出现呼吸困难或急促、心率加快，甚至认知障碍。腹部听诊、腹部触诊、直肠指诊和三合诊对预判MBO能否手术及手术方式具有意义，应常规检查。站立位腹部平片检查可了解肠梗阻基本情况，但平片特异性低，如果高度怀疑MBO，可以行计算机断层扫描(computedtomography，CT)检查。腹部CT或磁共振三维成像能准确判断肿瘤与周边脏器、血管、输尿管的毗邻关系。“珊瑚”征是MBO患者肠系膜挛缩CT的特征性表现，可以判断肠系膜挛缩程度和预测造口成功率，但正常肠系膜长度和MBO肠系膜挛缩后的长度变化规律尚无研究；功能磁共振结合虚拟现实(virtualreality，VR)技术可以量化肠管蠕动功能和剩余肠管长度，可帮助在术前预判可用肠段长度或术后量化诊断短肠综合征，见图1。由于造影剂(碘剂)的高渗特性，消化道造影有助于判断肠梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢复排气排便。正电子发射型计算机断层显像-X线计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography，PET-CT)检查可以了解肿瘤全身分布和代谢情况，患者可选择性检查。MBO患者诊断应包括原发肿瘤(部位、范围、腹膜癌指数)、肠梗阻(性质、部位、原因)、肠功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)、营养状态(轻、中、重、恶液质)、腹腔高压和肿瘤分子诊断等内容，多学科诊断对MBO整合治疗有重要意义。4治疗原则MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗。改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标，而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。MBO患者肠梗阻病情重而复杂、肿瘤常规治疗效果差且不良反应大，需要基于多学科资源的整合治疗和精准强化治疗。采用基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗的“分级”治疗路径，有利于明确治疗目标、提高治疗效果、缩短住院时间和节省住院费用。4.1恶性肠梗阻基础治疗包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面，总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施。①“减”指减压引流，有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)、X线引导经皮穿刺胃造瘘术(percutaneousradiologicalgastrotomy，PRG)、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。经鼻减压有误吸风险，经皮-胃减压有胃肠渗漏风险，合并腹水患者可能导致弥漫性腹膜炎，经皮食管胃造口术(percutaneoustransesophagealgastrostomy，PTEG)可以减少上述风险，充分减压成功率为88%，严重并发症发生率为4%，见图2。②“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源，但TPN不能作为终末期患者常规治疗，更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。MBO患者家庭肠外营养未能得出对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论，对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可获益。选择TPN适应证的一个有效考量是Karnofsky评分＞50分。完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证，但在放置肠梗阻导管的情况下，选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂，可获得一定效果。③“抑”指生长抑素，可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状，推荐长效奥曲肽，最大剂量可达到2.2mg/d，止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药。④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药，推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用，和/或使用COX-2抑制剂如塞来昔布，避免滥用抗生素。⑤“利”指利尿，可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环，因MBO患者水、电解质平衡紊乱，以保持尿量1000ml/d为宜。⑥“动”指运动和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇15ml生理盐水稀释口服，3次/d，最大剂量可为100ml/d。口服碘海醇后24h内到达结肠提示粘连性肠梗阻，可以非手术缓解，其预测灵敏度为92%、特异度为93%。碘海醇对MBO的肠梗阻缓解率缺乏充分研究，需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险。4.2恶性肠梗阻精准强化治疗MBO转化治疗需要精准强化治疗：①MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗，肿瘤耐药性增强；②患者体质差、反复治疗后不良反应累积，对常规治疗耐受性降低；③精准强化治疗才能更有效控制肿瘤，为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。因此，MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。4.3恶性肠梗阻患者手术治疗MBO患者是否手术治疗存在争议，而且缺乏手术适应证标准。前期多个回顾性临床试验研究显示MBO患者接受手术治疗与保守治疗相比并没有明显获益，甚至因高频率发生的手术严重并发症而缩短生存期、延长住院时间和增加住院费用。KrouseRS等组织了一项随机和非随机并行的多中心临床试验，共纳入199例可评估的MBO患者：49例随机途径(24例手术和25例非手术)和150例患者选择途径(58例手术和92例非手术)。手术和非手术MBO患者具有良好结局(生存期、无梗阻时间和居家时间明显延长)的天数没有差异：随机手术组平均42.6d，随机非手术组平均44.3d，患者选择手术组平均58.4d，患者选择非手术组平均52.7d，MBO患者接受手术或非手术治疗在进行试验的前91d内无显著差异。但最近一项单中心前瞻性随机研究发现，手术治疗的MBO患者与非手术治疗相比，生存期延长(15个月∶3个月，图3)，手术患者活动评分和工作评分也明显高于非手术患者。MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标，减瘤为次要目标。主要有肠造口、肠短路、肿瘤姑息性切除、营养管植入、减压管留置、盆腔廓清等手术方式。手术入路有经腹途径、腹膜外途径和超声-内镜引导下小肠-结肠吻合等。腹膜外手术途径能减少术中出血、增加腹膜转移瘤切除机会、减少肠道损伤发生、缩短手术时间等优点。MBO手术是一种高危手术，30d死亡率6%～32%。麻醉医师学会分类[美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分级]、Charlson共病指数[查尔森合并症指数(CharlsonComorbidityIndex，CCI)评分]和Henry评分可用于预测MBO30d死亡率。ASA分级和CCI评分主要预测术后1周内由麻醉、手术等原因造成的死亡风险，而Henry评分主要评估MBO病情和手术共同带来的30d内的死亡风险。Henry评分包括腹部是否触及癌肿、腹水、小肠完全梗阻、白蛋白降低和白细胞异常5个参数，每个参数阳性计1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡风险分别为14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry风险评分简单，但随着MBO手术治疗水平提高，Henry评分预测手术死亡风险意义降低，而预测手术并发症发生风险有一定价值。首都医科大学附属北京世纪坛医院建立新的MBO患者30d死亡率预测量表，涉及患者主观整体评估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA)、腹膜癌指数、腹水、中性粒细胞百分比、肠减压是否成功5个参数，具有临床实际意义，见图4。MBO手术严重并发症发生率为7%～44%，包括肠瘘、短肠综合征、肠功能障碍、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，预防关键是良好的术前准备、术中避免肠道损伤和尽量保留足够多的肠段。肠瘘是MBO手术常见并发症，全封闭式负压吸引是治疗肠瘘的有效方法和技术。4.4腹腔热灌注化疗胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者，即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术，腹腔也可能出现肿瘤残留，若患者一般情况允许(Karnofsky评分＞70分)、无广泛性腹膜转移(腹膜癌指数＜20分)或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩，建议行腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)。腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征，灌注温度维持在(43.0±0.1)℃、灌注时间为60min、灌注液容量一般为生理盐水4～6L、灌注速度控制在400～600ml/min。除使用腹腔灌注机器外，也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗，3～5次为1个周期，推荐治疗6个周期。化疗药物可根据肿瘤种类选择，胃癌多选用紫杉醇、多西他赛、铂类和5-氟尿嘧啶；结直肠癌选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康；妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液选用铂类、丝裂霉素和表柔比星等；肝、胆、胰腺癌选用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使用其他药物进行HIPEC。HIPEC治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率＞120次/min，首先考虑血容量是否不足，应加强补液；呼吸抑制或血氧饱和度降低，应注意麻醉药物和灌注液用量，必要时停止治疗；治疗时患者体温会有上升，但一般≤38.5℃，无需特殊处理，若治疗结束后患者体温＞38.5℃需要排除是否合并感染；治疗过程中出现胃肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理。4.5恶性肠梗阻术后维持和康复治疗术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗。营养治疗是MBO整个治疗过程的基础和一线疗法，术后仍优先选择肠内营养：从少量逐步过渡到全肠内营养，从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂，从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂，适当补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素。MBO患者肠功能下降，肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键，应遵循精准强化、低毒高效治疗原则，尽量选择细胞周期特异性化疗药物，在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证，应综合考虑。MBO患者需要长期治疗，合理安排治疗周期，避免无效和过度治疗。4.6恶性肠梗阻患者中医治疗MBO患者肿瘤、脏腑、机体三维代谢重编程明显异常，患者“虚、毒、瘀”证候突出，可以根据“虚、毒、瘀”证候与三维代谢重编程之间的对应关系进行“态-靶”辨治。中药具有调控代谢重编程的作用，整体观和“君、臣、佐、使”平衡组方原则赋予了中药复方协同时空调控MBO患者三维代谢重编程的优势，在控制肿瘤生长、与其他治疗方案协同抑制肿瘤进展等方面能发挥重要作用，如大剂量维生素C联合促氧化中药腹腔灌注治疗、芳香类中药联合腹腔热灌注化疗、扶正固本中药联合免疫检查点抑制剂等均证实具有较好抗肿瘤作用，不良反应小。中医内治、外治如中药穴位外敷、中药保留灌肠、针灸等对改善MBO患者肠功能具有作用。小承气汤能促进肿瘤、脏腑和机体的输泄代谢，是促进MBO患者解毒、化瘀常用复方；四黄水密腹部外敷除促进肠蠕动外，尚可减轻肠道水肿，有利于阻断MBO患者肠梗阻恶性循环；四磨汤能增强食欲、改善肠道菌群和轻度促进肠蠕动，也是改善MBO胃肠功能的常用中药制剂。5恶性肠梗阻患者中国专家共识(1)MBO定义需要同时符合4条标准：①临床确诊为肠梗阻；②屈氏韧带以下肠梗阻；③有腹膜转移；④难于治愈。(2)MBO是恶性肿瘤终末期常见事件，肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。(3)MBO影像学具有3个特征性表现：①小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征；②结肠受累呈现“腊肠”征；③小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征，见图2。(4)MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略；采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。(5)恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施，有助于提高MBO药物治疗规范化水平；胃肠减压是MBO基础治疗重要内容，根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法；适当应用益生菌，避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%～60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。(6)MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则，根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。(7)手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义，可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标，减瘤是手术次要目标。手术适应证：①预期患者生存期≥3个月；②患者及家属对病情进展和预后有充分认识，对手术严重并发症高发生率有充分思想准备；③ASA分级≤4分或CCI评分≤12分；④Henry评分≤3分；⑤术前评估有≥100cm可利用小肠段；⑥MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。(8)MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高，术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。(9)术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery，CRS)+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期(与单次手术相比中位生存期延长了5倍)，与首次手术相比并发症未见明显增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态。(10)延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标，目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主，高质量的随机临床试验较少，也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。(11)基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制，MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量，推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗；大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用，而且不良反应较小，肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用，与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。(12)MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26～192d，并且与MBO原发肿瘤类型相关(图5)，但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会，年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。参考文献：[1]中国抗癌协会,饶本强.恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(6):730-737.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.06.006.