海藻消瘤胶囊治疗乳腺增生症的临床观察86例The Clinical Observation of Haizaoxiaoliu capsule in the Treatment of Hyperplasia of Breast何婧娴1 指导:胡思荣2(1、湖北中医药大学中医临床医学院2011级研究生,湖北武汉,430065;2、湖北中医药大学附属襄阳医院主任医师,湖北襄阳,441000)摘要:目的 观察海藻消瘤胶囊治疗乳腺增生症的临床疗效。方法 将符合标准的乳腺增生症患者86例随机分为治疗组与对照组。治疗组口服海藻消瘤胶囊治疗,对照组口服三苯氧胺片治疗,比较2组患者的临床疗效和治疗前后疼痛及肿块评分。结果 2组患者治疗前后相比均有差异,且治疗后治疗组疗效与对照组疗效相比有差异(P<0.05)。结论 服用海藻消瘤胶囊治疗乳腺增生症效果显著。 关键词:乳腺增生症 中医疗法 海藻消瘤胶囊 临床应用中图分类号:R655.8 文献标识码:A 文章编号:1000-0704(2013)11-0016-02乳腺增生症是中年妇女乳腺疾病中的一种常见病、多发病,常见于25-50岁的妇女,已被称为乳腺“癌前病变”。现代医学认为该病与内分泌功能失调有一定的相关性。祖国医学认为其因为思虑伤脾,郁怒损肝,肝郁脾虚,以致痰瘀气滞阻络而成。本观察使用海藻消瘤胶囊治疗乳腺增生症,取得了良好的临床疗效,现总结如下:1资料与方法1.1 一般资料本组病例由2012年1月至2013年2月收集襄阳市中医院内分泌专家门诊病例,明确诊断乳腺增生症的女性患者86例,随机分为治疗组和对照组2组,治疗组45例,对照组41例。两组患者在发病年龄、病程、病情程度等方面的比较,经统计学处理,差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。1.2诊断及疗效标准诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》【1】乳癖诊断标准,经钼钯X线乳房摄片、乳腺彩超或行细胞学检查等未发现乳腺内异常占位病变,并排除乳腺癌、乳腺纤维腺瘤及其他良、恶性乳腺疾病。疗效标准参照《中医外科学》【2】中有关标准拟定。临床治愈:肿块及乳房疼痛消失,停药3月后无复发。显效:肿块最大直径缩小1/2以上,乳痛消失。有效:肿块最大直径缩小不足1/2,肿块变软,乳痛减轻;或肿块缩小1/2以上,乳痛无减轻。无效:肿块未缩小,或增大变硬者,或乳痛缓解,而肿块不缩小。主要疗效指标分级与评分标准:根据中华中医药学会外科学会乳腺病专业委员会(2002年7月济南会议)制定的乳腺增生诊断及临床症状与体征评分标准【3】,在治疗前后进行评分。1.3方法治疗组:海藻消瘤胶囊(批准文号:鄂药制字(2001)第HZ03—086号,湖北中医药大学附属襄阳医院制剂室生产)采用口服给药,每次10粒,每天3次,饭后服用。对照组:三苯氧胺(批准文号:国药准字(H32021472) ,扬子江药业集团有限公司),采用口服给药,每次2Omg,每日1 次,饭后服用。疗程:2组病例均10周为1疗程,治疗期间禁用与治疗药物作用相同的中西医药物,1个疗程后统计疗效。1.4统计学方法采用SPSS13.0 软件进行统计学处理。计数资料以百分比表示,采用 2检验,计量资料以均数标准差( ±S)表示,采用t检验。2 结果2.1疗效判定表1:两组临床疗效比较(例)组别 n痊愈显效有效无效总有效率治疗组 45112012295.56%对照组 416919782.93%注:2组患者总有效率比较,治疗组优于对照组,差异有统计学意义( 2=11.18,P<0.05)。2.2疼痛及肿块改善情况表2:治疗前后疼痛改善情况积分比较( ±S)治疗前治疗后治疗组5.74±3.080.49±0.12*△对照组6.42±2.181.73±1.07注:治疗组与本组治疗前比较*t=3.81,*P<0.05,与对照组比较△t=2.57,△P<0.05。表3:治疗前后肿块改善情况的积分比较 ( ±S)项目治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后肿块硬度4.58±0.961.93±0.32*△4.47±0.633.16±0.58肿块范围4.73±1.062.00±1.114.60±0.893.13±0.75肿块大小4.70±1.081.96±0.854.79±1.143.02±0.51注:治疗组与本组治疗前比较*P<0.05,与对照组比较△P<0.05。 2.3不良反应治疗组未见不良反应,对照组出现不良反应16例,其中月经周期紊乱8例,经量减小5例,恶心、胃部不适2例,视物不清1例。3.典型病例邓某,女,36岁,农民,已婚。患者5年前因家庭纠纷后,情绪抑郁,时有叹息、气短,甚时不欲饮食,1年前出现右侧乳房肿块,未治疗。近月来,自觉疼痛不适,活动后加剧,恐其癌变前来就诊。2012年4月2日来我院初诊,症见右侧乳房外上限可触及一约4.0cm×6.0cm大小的块状肿块,可移动,质中硬,压之疼痛加剧,牵引胸胁、腋窝处,腋窝处可触及肿大淋巴结,伴有月经不定时,量少,色暗红,夹带血块,腹胀,纳差,大便干结。舌红苔黄腻,脉弦滑。辅检:乳腺彩超:乳腺增生。治疗:予口服海藻消瘤胶囊,一次10粒,一天3次,饭后服用。二诊:自诉服药20天,肿块变软,压之不痛。再付上方30天。三诊:肿块缩小,腋窝淋巴结肿大消失,精神饮食如常,继续服药30天。四诊:肿块消失,心情、睡眠、饮食及二便情况均正常,复查乳腺彩超:双侧乳腺未见明显增厚,继服上方20天巩固治疗后,至今10月余未复发。按语:患者平素心情郁闷,喜思虑,不欲饮食,一年前发现右侧乳房肿块,近期出现右侧乳房胀痛不适,可触及块状肿块,可移动,质中硬,压之疼痛加剧,牵引胸胁、腋窝处,腋窝处可触及肿大淋巴结。中医辩证:患者长期情绪抑郁,肝气不调,思虑伤脾,易生湿化痰,肝脾失调,久而生瘀,祸及乳络,终成痞块。故诊断为乳癖,证型为痰瘀气滞,乳络痹阻,法拟消痰散结通络,疏肝理脾为主,方用海藻消瘤胶囊,治疗3月,乳房疼痛及肿块消失,疗效佳。4.讨论海藻消瘤胶囊为胡思荣老师研制,已在临床使用10余年。胡思荣教授,湖北中医名师,湖北中医药大学兼职教授,全国名老中医专家学术经验继承指导老师,长期从事内分泌疾病的临床研究。胡师认为乳腺增生症的病变脏腑在肝脾,病机为痰凝、气滞、血瘀,病性是本虚标实。情志不畅,郁久伤肝,致气机郁滞,郁久化热,热灼津液为痰;思虑过度,或好食肥甘厚味,损伤脾土,致脾失健运,聚湿为痰;先人朱丹溪云“痰之为物随气升降,无处不到”,故痰凝、气滞为病机关键,血瘀为痰凝、气滞发展到一定程度的病理产物。痰凝、气滞、血瘀蕴结于乳房脉络,经脉阻塞不通,轻则不通致痛,重则结聚成块发为本病。故治疗上消痰软坚,散结祛瘀通络以治其标,疏肝解郁,健脾理气以治其本。海藻消瘤胶囊处方由“海藻玉壶汤”加减化裁而得,功效消痰软坚,散结祛瘀,兼以疏肝理气健脾。海藻、昆布其性咸寒,相须为君,取其“热淫于内,平以咸寒……”之意。《本草纲目》记载:“…咸能润下,寒能泄热引水,故…除浮肿、脚气、留饮、痰气之湿热,使邪气自小便出也”。二药合用,共奏消痰清热软坚之效。臣以浙贝母、夏枯草,性味苦寒,最降痰气,善开郁结;鳖甲、生牡蛎增强化痰软坚之功;佐以三棱、莪术、桃仁破血祛瘀通络;柴胡、白芍、延胡索疏肝解郁,理气止痛;茯苓、陈皮健脾化痰。使药一味国老甘草,调和诸药,且与甘药相配,酸甘化阴,缓急止痛。与海藻相反为用,取其相反相成,不仅能更好地发挥海藻消痰利水、消肿止痛的功效,而且可使该方药力大增,收效更速,作用更持久。李时珍有云:“按东垣李氏,治瘰疬,散肿溃坚汤,海藻、甘草两用之。盖以坚积之病,非平和之药所能取捷,必令反夺以成功也”[4]。海藻消瘤胶囊用之临床,疗效甚佳,无不良反应,服用方便,患者易于接受,依从性好,值得推广。参考文献:[1] 国家中医药管理局.ZY/T001.1—001.9—94中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.[2] 顾伯康.中医外科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:176—177.[3] 林毅,唐汉钧.现代中医乳房病学[M].北京:人民卫生出版社.2003,5:101~108.[4] 李时珍.本草纲目:上册[M].北京:人民卫生出版社,1982:1375.来源:湖北中医杂志.3013.11.P.16
结节性甲状腺肿的中医治疗进展胡然 胡思荣(湖北中医药大学附属襄阳医院胡思荣工作室,湖北襄阳 441000)关键词:结节性甲状腺肿;中医治疗;行气化痰法中图分类号:R581.3 文献标识码:A 文章编号:1000-0704(2013)11-0037-03结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴,中医认为此病的病因多是在脏腑功能失调的基础上,加上气滞、痰凝、血瘀而为病。由于该病几乎涉及所有甲状腺疾病,所以中医药治疗手段灵活多变,大致可分为:从肝论治、从痰论治、从虚实论治;虽然目前中医治疗本病取得了很大进展,但仍存在许多不足。将来应进一步规范中药治疗结甲的研究,制定相对统一的辨证分型标准,以便充分发挥中医药治疗该病的巨大优势,同时进行更为深入的临床科研。1、概述对于结节性甲状腺肿的认识最早源于我国,根据本病的主要临床表现,如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感,或伴有声音嘶哑等,该病属于中医“瘿瘤”范畴。早在战国时期已有关于瘿病的记载,如《吕氏春秋.尽数篇》所说:“轻水所,多秃与瘿人。”这说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《释名.释疾病》曰:“瘿,婴也,在颈婴喉也。”明确指出了瘿病位于颈前部,处于甲状腺所在的部位。巢元方的《诸病源候论》最早将瘿病分为血瘿、息肉瘿、气瘿3种。在《千金要方》中,根据瘿瘤的病因及局部表现,已有“五瘿”之称,分别为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿之名。此后,宋代陈无择《三因极一病证方论》按瘿肿之形,分为气、血、筋、肉、石五瘿,并云:“坚硬不可移者名日石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉结节,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消失者名气瘿”。并谓“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”近代很多医家,认为瘿瘤的区分主要有下列三种:气瘿,是指颈部漫肿,肿块柔软无痛,可随喜怒而消长的瘿病;相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症。石瘿,是指颈部结节或肿块,坚硬如石,不可移动者;相当于甲状腺癌、桥本甲状腺炎。肉瘿,是指颈部肿块局限而柔韧者;相当于其他结节性甲状腺肿[1]。甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是临床最常见的甲状腺病变。其在一般人群中的患病率约为4%,并随增龄而增加,该病多见于女性,大多数甲状腺结节无临床症状。有研究表示,在50岁以上的人群由高分辨率超声检测发现50%的人存在有甲状腺结节。引起甲状腺结节的原因较多,有缺碘性地方性甲状腺肿、甲状腺功能进症(Graves病)、单个甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、甲状腺炎(急性、亚急性、慢性)、甲状腺癌等,其性质包括增生、囊肿、腺瘤、甲状腺炎和肿瘤等,一般临床上大致可将甲状腺结节大致分为良性甲状腺结节和甲状腺癌。2、病因病机中医学早在几千年前就对甲状腺疾病的病因病机有了一定的认识,《医学入门.瘿病篇》记载:“瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧虑所生。”《三国志.魏略》:“争公事,乃发愤生瘿。”巢元方在《诸病源候论》中说:“瘿者由忧恚气结所生”。均认识到该病的形成与情志因素密切相关。而陈廷之的《小品方》:“中国人息气结瘿者,但垂捶捶无核也,长安及襄阳蛮人,其饮沙水,喜瘿有核瘰瘰耳,无根浮动在皮中。”又指出了瘿病的发病与地理环境有关,不同的地域和病因会出现不同的体征。并且,《圣济总录》还首次提出“夫人多有之,缘忧恚有甚于男子也。”认识到该病女性患者多于男性。明代陈实功《外科正宗.瘿瘤论》曰:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。提出了瘿病的主要病理是气、痰、瘀相互壅结而成。纵观前人对甲状腺结节的认识,我们总结其病因大体分以下几种:2.1 情志内伤《济生方.瘿瘤论治》:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气滞血滞,为瘿为瘤”。由于长期忧郁、恼怒或悲思,使气机郁滞,肝气失于条达,津液凝聚成痰,气滞痰凝,壅结颈前,形成瘿瘤。痰气凝滞日久,使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞,可致瘿肿乃至结节。2.2 饮食失调饮食失调,一则影响脾胃功能,使脾失健运,不能运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的正常运行,痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。2.3 水土失宜《养生方》云:“诸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患。”因居位高山地区,易感受山岚瘴气,或久饮沙水,而使瘴气及沙水入脉中,搏结颈下而成瘿瘤。总之,本病的主要病机,是由于肝郁气滞,脾失健运,从而痰湿内生,气血瘀滞,痰湿凝结于颈前,日久引起气、痰、瘀三者合而为患。瘿瘤之症,虽有气滞、痰凝、血瘀之别,但其发病之内在因素,亦与人体正气虚弱有着密切关系,尚若正气不足,病邪乘虚而人,聚于经络、脏腑,导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化,日久酿成瘿瘤之病。正如《内经》云:“邪之所凑,其气必虚”。所以在治疗时,要注意正气的盛衰,衡量正邪之间的关系,若病延日久之证,当重视扶正之法,攻伐之中尚须顾及正气。3、辨证论治由于甲状腺结节几乎可以涉及所有甲状腺疾病,所以很难以一法一方来达到防治的目的。对于本病的辨证分型,虽然各家学者意见不同,但基本认同该病是在脏腑功能失调的基础上,加上气滞、痰凝、血瘀而为病。其主要病理产物和致病因素,主要是痰、瘀血;其病理特点是本虚标实,虚实夹杂。在以脏腑辨证的基础上,审证求因,精辨病机,仔细辨别邪正阴阳盛衰、气血精液失常,合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。常见的辩证分型有以下几种:3.1 气郁痰阻型颈部肿大,弥漫对称,自觉胀满,质软光滑,无压痛;时有胸闷,喜太息,病情的波动常与情志因素有关;舌红,苔薄白,脉弦。治则:行气解郁,化痰消瘿;方药:《疡医大全》四海舒郁丸加减。3.2 痰结血瘀型颈前肿块,按之较硬或有结节,日久难愈,纳差;舌有瘀点瘀斑,苔薄白,脉弦或涩。治则:理气化痰,活血消瘿;方药:《医宗金鉴》海藻玉壶汤加减。3.3 肝火旺盛型颈前结节,表面光滑,质地柔软,烦热多汗,胸胁窜痛,性情急躁易怒,眼球突出,手颤抖,颜面烘热,口苦;舌红,苔薄黄,脉弦数。治则:清肝泻火,化痰散结;方药:《外科正宗》栀子清肝饮加减。3.4 心肝阴虚型颈部肿大,病起缓慢,质软,心悸不宁,少寐,手颤动,易汗出,倦怠乏力;舌质红,苔薄,脉弦细数。治则:滋养心阴,化痰安神;方药:《校注妇人良方》天王补心丹加减。3.5 脾虚痰湿型颈肿,无压痛,形体偏胖,纳食欠佳,神疲乏力,腹胀或有便溏;舌淡,体胖大,苔白或白腻,脉沉细;治则:健脾利湿,软坚化痰;方药:海藻玉壶汤;3.6 脾肾阳虚型颈部肿块,神疲乏力,少气懒言,头晕目眩,四肢不温,纳食腹胀;舌淡红,苔薄,脉缓或沉;治则:补肾健脾,温中助阳;方药:右归丸。4、思辨小结4.1 从痰论治,另辟蹊径本病早被秦汉医家隶入“瘿病”范畴,关于病因病机,虽然各地的医家有不同的偏重,有从虚实而论、情志而论、热毒而论等不同的学术观念,但基本认可其病因主要与情志不遂、肝火亢盛、正气亏虚和饮食水土有关;病理因素有气滞、痰凝、血瘀等;辨证分型多以气阴两虚、气滞痰瘀、肝火亢盛为基本点进行分型论治;病机则是本虚标实,本虚为正气亏虚,标实包括无形之火邪和有形之痰结;病位则在颈(甲状腺) [2]。 纵观该病的发生发展,我们认为,痰结气郁,应当作为该病的重要病机环节。因为中医的脏腑理论认为,五脏皆可生痰,痰在临床引起的病证变化多端,有“百病皆因痰做祟”之说。而且“痰之为患,随气升降,无处不到,既可凌心犯脑,也可凝聚停留于机体各个组织器官之中”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑皆有”。所以才有了“百病兼痰”之说。回看瘿病中的痰,可由肝郁引起,可由脾虚而发,可由内火加重,可由气滞反复,痰,既为病机产物,又为病理因素。明·陈实功在《外科正宗》中更明确指出:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,说明气滞、痰瘀是该病的主要病理基础。故以痰之生成、致病为线索,治法当偏重行气化痰为主,所谓“气不行则郁难开,痰不化则结难散”,而且痰凝亦可以加重气滞,气滞又可以促进痰结。因此,情志内伤,痰结气郁,贯穿了整个瘿病的演变。使用“化痰行气法”治疗瘿瘤,可谓另辟蹊径,且现代医家历经多年临床实践,屡见奇效;如以“温胆汤”加减治疗瘿瘤为例,其中陈皮辛行温通,乃治痰之要药,可燥湿化痰,理气健脾;半夏辛温而燥,尤善治脏腑之湿痰,又兼和胃,《主治秘要》有云:“燥胃湿,化痰…除胸中痰涎”,与陈皮合用,即可燥湿化痰,又可温化寒痰,且前者理气,后者消痞,两药合用,一行气滞,一化痰结,气顺则痰自消;茯苓可甘淡渗湿,所谓湿去则痰不生,且兼顾健脾安神;枳实性苦微寒,破气化痰,《别录》言:“可除胸胁痰癖”,而竹茹功清热化痰除烦,二者合用,可加强陈皮行气与半夏化痰之力,即清胃热、化痰散结,又降逆行气止呕;对于气滞偏重的患者,可加用厚朴,厚朴辛散,长于行气下气,亦有燥湿化痰之功,与陈皮、半夏联用,善治痰湿内阻之症;对于痰结偏重的患者,可加用生牡蛎、浙贝、鳖甲,生牡蛎重镇安神,主水不涵木,阴虚阳亢之症,兼软坚散结,《本经》云:“主惊恚怒气”,《本草备要》:“可消瘰疬结核、老血疝瘕”,浙贝性味苦寒,清热化痰,开郁散结,《本草正》曰:“最降痰气,解热毒及疗喉痹,瘰疬”,鳖甲为治阴虚内热阳亢之要药,以上三者同用,可平肝潜阳,软坚散结,对于痰火郁结、气结血瘀之瘿瘤,可谓标本同治。4.2 随证加减,不忘安神与活血结节性甲状腺肿多由情志引发、加重或反复,所以在祛痰散结之时,应不忘养心安神。对于情志不畅者,当用酸枣仁,可入心、肝经,养心阴、益肝血、安神志,《别录》有言:“主烦心不得眠……益肝气,助阳气”,佐之远志,味辛通利,既能祛痰,又利心窍,可宁心安神,加以合欢,疏肝解郁,乃悦心安神之佳品,使五脏安和,亦可活血祛瘀,因此,对于治疗阴虚痰热之上扰心神者,非此三药莫属。对于失眠、急躁较重的患者,则可加用磁石、礞石等重镇之品。该病初起,多以气滞、痰凝为主;中期虚实夹杂,阴虚与痰火、瘀血并存;后期则因气郁痰火日久不散,多伴血瘀,最后成阴阳两虚之侯[3]。《医方考》云:“痰之源生于湿也”,是指痰由湿生,湿痰之证,湿停即可生痰,阴虚内热日久,气滞津枯而血瘀,此时,应加用桃仁、红花,桃仁散而不收,泻而无补,可破血活血祛瘀,入心肝血分;红花则专入血分,可通畅血脉,祛瘀消癥瘕,亦可用于热郁血瘀者,与桃仁合用,活血而不耗血,祛瘀又可生新。临场若以心悸胸闷为主,则可加用瓜蒌、薤白等宽胸理气。总之,瘿瘤病机复杂,症状多不典型,少数情绪难以控制,或病情较重,或不能坚持口服中药治疗的患者,疗效欠佳。若从痰论治,化痰行气,则能很快的改善临床症状,增加患者信心,不但治愈率高,且愈后不易复发,具有广阔的临床研究前景。参考文献[1]陈如泉.甲状腺疾病的中西医诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2001,3 (4):42-46[2]杨明会,柯新桥,左新河.常见病中西医最新诊疗丛书之甲状腺功能亢进症[M],中国医药科技出版社,2010,6-8[3]安平,梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展[J].中医药信息,2004,21(4):17-19来源:湖北中医杂志.2013.11.P.37
毒性弥漫性甲状腺肿(又称Graves病)是以甲状腺毒血症和突眼、甲状腺肿大为临床表现的一种疾病,是内分泌疾病中常见的一种器官特异性自身免疫性疾病,其发病是由于人体血液循环中甲状腺激素过多造成的一种综合征,典型的病变为高代谢、弥漫性甲状腺肿大、突眼、及神经、心血管、胃肠等系统病变。该病属于中医“瘿病”的范畴,亦称“瘿瘤中消症”。西医主要以抗甲状腺药物、放射性碘或外科手术等疗法,其不足是复发率较高或致甲状腺机能减退的副作用。近年来,随着中医药治疗甲状腺机能亢进的研究不断深入,并取得了较好疗效,令患者对中医药的标本同治显得更有信心。甲亢的病机复杂,治法繁多,但辨证施治大体上以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛、瘀血痰湿互结为基本点进行分型论治。胡思荣主任医师,是湖北省知名中医,湖北中医学院教授,从事中医治疗内分泌疾病30余载,尤其在纯中药化痰行气法治疗Graves病方面经验颇丰,其方法独到,经历年使用,疗效卓著。笔者有幸跟师三年有余,每仿效之,屡获奇效,现略谈体会如下。 1、病因病机 1.1、甲亢属“瘿病”范畴,其病因病机极其复杂 本病早被秦汉医家隶入“瘿病”范畴,也有人根据症状、病因等的不同,将其纳入“心悸”、“中消”、“痿证”等病的范畴。关于甲亢的病因病机,虽然各地的医家有不同的偏重,有从虚实而论、情志而论、热毒而论等不同的学术观念,但基本认可其病因主要与情志不遂、饮食水土、正气亏虚和肝火亢盛有关;病理因素有气滞、痰凝、血瘀等;辨证分型各不相同,但多以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛为基本点进行分型论治[1];病机则是本虚标实,本虚为正气亏虚,标实包括无形之火邪和有形之痰瘀;病位在颈(甲状腺)。 如朱良春[2]把正气亏虚作为甲亢的主要病因,其发病是由正气不足,中气下陷,肾水不足,虚火上乘导致。水不足则火旺,火旺则伤气,即“壮火食气”;火旺亦伤阴,阴亏之人遇气郁痰滞,则更易化火,火盛又极易伤阴耗液。甲亢患者的火旺多损及心、肝、胃三脏:心火旺则心悸;肝火旺则急躁、手颤;胃火旺则消谷易饥。 1.2、辨证求因,另辟蹊径 胡老师一直认为,情志内伤,可谓是本病的主要病因。临床观察发现,甲亢患者普遍存在着情绪障碍、应对方式不良和社会支持少等特点,这些不仅降低了病人的生活质量,也与躯体症状相互作用,严重影响治疗的效果和预后[3]。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》言:“瘿者由忧患、气结所生”,并归结其乃“由忧恚气结所生”,命之为“气瘿”;由北宋政府编纂的《圣济总录·瘿瘤》又谓其为“妇人多有之,缘忧恚有甚于男子也”,在《三国志.魏略》中记载:“争公事,不得理,乃发愤生瘿”,至此,已说明甲亢多因情志不遂,气结痰瘀所致。朱重光[4]在其所观察的甲亢患者中,因情志不遂而引起者占58.33%;因起居不当、工作劳累及不明原因而引起者占41.67%。由此分析,七情内伤、焦虑思忧等,可使肝失疏泄,肝属木,木郁不达,肝气久郁化火,而肝火旺盛,火盛伤阴津,津液运行则受阻,滞留于体内,易凝聚成痰;且气机升降失常,继而气滞、痰郁,结于颈前,形成瘿肿;另外,随着社会的飞速发展,人们的工作生活压力过大,常常由于思虑过度,操劳太过,情志抑郁太久,思则气结,思忧伤脾,以致气郁脾陷,加之动少静多,中焦阳气虚衰,所谓“脾为生痰之源”,若脾失健运,精微没有化为机体正常需要的气血津液,反聚为痰,且脾主运化,脾虚不能运化水湿,水湿内停,也会聚而成痰,进一步促使痰湿交阻,久蕴则更容易化火,痰火上蒙清窍,扰动心神,则易怒,内热烦闷,则见胸闷,惊悸等。 由此可见,痰结气郁,当是该病重要的病机环节。中医脏腑理论认为,五脏皆可生痰,痰在临床引起的病证变化多端,有“百病皆因痰做祟”之说。而且“痰之为患,随气升降,无处不到,既可凌心犯脑,也可凝聚停留于机体各个组织器官之中”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑皆有”。中医“百病兼痰”之说,看来并不为过。我们认为,瘿病中的痰,可由肝郁引起,可由脾虚而发,可由内火加重,可由气滞反复,痰既为病机产物,又为病理因素。明·陈实功在《外科正宗》中更明确地指出:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,说明气滞、痰瘀是该病的主要病理基础。故胡老师以痰之生成、致病为线索,治法以行气化痰为主,所谓“气不行则郁难开,痰不化则结难散”,而且痰凝可以加重气滞,气滞又可以促进痰结。因此,情志内伤,痰结气郁,贯穿整个病情的演变。 2、临床治疗 笔者曾使用纯中药治疗一名贺姓少妇,该患者一年前发现颈两侧甲状腺肿大,平日情绪急躁,时有心慌气短,在当地医院就诊后,被诊断为甲亢,并间断服用他巴唑治疗(具体药量不详),后未定期复查甲状腺功能,症状时有反复,未引起重视,但近期由于家事困扰,工作紧张而诸症加重,故于2009年5月来我院就诊,患者自述近一个月来,心悸,乏力,失眠焦虑,怕热多汗,体重下降,月经周期延长,舌质红,苔白腻,脉滑、略数;彩超提示:甲状腺形态正常,左侧叶前后径2.1cm,右侧叶前后径2.0cm,峡部0.6cm,甲状腺内可见丰富血流信号,呈“火海征”,提示甲状腺弥漫性增大;甲状腺功能:FT3:10.5pmol/L,FT4:30.6pmol/L,TSH:0.01uIU/ml,TG:9.8(阳性),TM:7.5(阳性);心率105次/分,血压120/80mmHg,基础代谢率:+35%,甲状腺Ⅱ度肿大,表面光滑,质软,无压痛,可闻及血管杂音;辨证属痰瘀气滞,治法以化痰行气为主,辅以养血安神,方用“温胆汤”加减,药用:陈皮15g,半夏12g,茯苓12g,炙甘草6g,枳实10g,竹茹30g,厚朴15g,浙贝10g,鳖甲15g,酸枣仁15g,远志12g,生牡蛎30g,合欢皮15g,桃仁15g,红花15g,焦山楂15g;日一剂,水煎服。服药半个月,诸症消失,精神、体力如常,情绪平复;服药两个月后,甲状腺功能:FT3:3.7pmol/L,FT4:11.5pmol/L,TSH:0.05uIU/ml,TG:7.4(阳性),TM:5.0(阳性);遂予以出院,并嘱其继续坚持守方治疗两个月,之后更以每两天服用一剂,巩固治疗,患者于2010年1月来院复诊,复查甲状腺彩超:甲状腺形态正常,左侧叶前后径1.8cm,右侧叶前后径1.7cm,峡部0.4cm,甲状腺内未见血流信号;复查各项指标均正常;心率75次/分,血压120/80mmHg,未见高甲状腺激素症候群,无消化道及神经系统病变;自出院始,随访一年,未见复发。期间未使用任何西药抗甲状腺药物。 胡老师使用“化痰行气法”治疗毒性弥漫性甲状腺肿,可谓另辟蹊径,经多年临床实践,屡见奇效;用上述病案为例,方以“温胆汤”化裁,其中陈皮辛行温通,乃治痰之要药,可燥湿化痰,理气健脾;半夏辛温而燥,尤善治脏腑之湿痰,又兼和胃,《主治秘要》有云:“燥胃湿,化痰…除胸中痰涎”,与陈皮合用,即可燥湿化痰,又可温化寒痰,且前者理气,后者消痞,两药合用,一行气滞,一化痰结,气顺则痰自消;厚朴辛散,长于行气下气,亦有燥湿化痰之功,与陈皮、半夏联用,善治痰湿内阻之症;茯苓可甘淡渗湿,所谓湿去则痰不生,且兼顾健脾安神;枳实性苦微寒,破气化痰,《别录》言:“可除胸胁痰癖”,而竹茹功清热化痰除烦,二者合用,意在加强陈皮行气与半夏化痰之力,即清胃热、化痰散结,又降逆行气止呕;方中重用生牡蛎,此药重镇安神,主水不涵木,阴虚阳亢之症,兼软坚散结,《本经》云:“主惊恚怒气”,《本草备要》:“可消瘰疬结核、老血疝瘕”,辅以浙贝,性味苦寒,清热化痰,开郁散结,《本草正》曰:“最降痰气,解热毒及疗喉痹,瘰疬”,鳖甲,为治阴虚内热阳亢之要药,以上三者同用,可平肝潜阳,软坚散结,对于痰火郁结、气结血瘀之瘿瘤,可谓标本同治; 由于甲亢病情多由情志引发、加重或反复,所以在祛痰散结之时,应不忘养心安神;故加用酸枣仁,可入心、肝经,养心阴、益肝血、安神志,《别录》有言:“主烦心不得眠……益肝气,助阳气”,而远志味辛通利,既能祛痰,又利心窍,可宁心安神,合欢则为疏肝解郁,悦心安神之佳品,使五脏安和,亦可活血祛瘀,因此,配合化痰药物(尤其如厚朴、竹茹等可兼安心神之品),对于治疗阴虚痰热之上扰心神,非此三药莫属; 此病在中期,阴虚内热日久,气滞津枯而多见血瘀,故辅以桃仁,其性善破血,散而不收,泻而无补,又称破血药,可入心肝血分,功效活血祛瘀,用于多种瘀血证;红花则专入血分,可通畅血脉,祛瘀消癥瘕,亦可用于热郁血瘀者,与桃仁合用,活血而不耗血,祛瘀又可生新;最后加入焦山楂,即助陈皮、茯苓健脾行气,又助桃仁、红花通活血祛瘀;炙甘草则可协调诸药,兼顾健脾和中。 《医方考》云:“痰之原生于湿也”,是指痰由湿生,湿痰之证,多由津液布散失职导致,湿停即可生痰,而行气则痰无能留滞,湿去则痰无由生;甲亢初起,多以气滞、痰凝为主;中期虚实夹杂,阴虚与痰火、瘀血并存;后期则因气郁痰火日久不散,变为阴阳两虚之侯[5]。通览全方,祛痰而不伤正,既有祛痰行气之功,又增补养心神之力,可谓治标不忘本。 3、小结 随证加减,是中医辨证论治的必要手段。若患者以失眠、急躁为主,可加用柏子仁、礞石等安神之品;若以心悸胸闷为主,则可加用瓜蒌、薤白等宽胸理气;总之,甲亢病机复杂,症状多不典型,近代很多医家治疗甲亢,均取得了很大的成就与进步,但多以中药和小剂量西药结合治疗为主,胡老师在化痰行气治疗甲亢的三十余年中,不断探索,善于辨病和辨证相结合,很少使用西药,大多病案都能达到立竿见影的效果,可做到标本兼治,但也有少数情绪难以控制,或病情较重,或不能坚持口服中药治疗的患者,疗效欠佳。在多年临床治疗中证明,化痰行气法,不但对治疗甲亢有显著的确切疗效,胡老师还用此法治疗多种疑难杂病,尤其是治疗更年期综合征、癫痫等,均取得较大突破,能很快的改善临床症状,增加患者信心,不但治愈率高,且愈后不易复发,因而化痰行气法在治疗疑难杂症方面,具有广阔的发展前景。 胡老师同时提醒处于甲亢早中期的朋友,不要紧张,要注意自我调节,尽可能保持良好的精神状态,做到乐观豁达、积极向上、精神放松;而且应当多参加社会交际活动,以开拓生活领域,充实生活内容;因为更好地维护心理健康,避免负面情绪的干扰,对于治疗甲亢、提高药效以及预防甲亢复发,尤为重要。 4、参考文献[1]杨明会,柯新桥,左新河.常见病中西医最新诊疗丛书之甲状腺功能亢进症[M],中国医药科技出版社,2010,6-8[2]邱志济,邱江东,邱江峰.朱良春治疗甲亢囊肿结节突眼的特色发挥[J].辽宁中医杂志,2004,31(10):809-810[3]景晓琦,王凌伟.中医药治疗甲状腺功能亢进症的临床研究概况[J].山西中医学院学报,2006,7(10):59-60[4]朱重光.治疗甲状腺机能亢进症临床体会[J].河南中医,1993,13(1):1l一13[5]安平,梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展[J].中医药信息,2004,21(4):17-19作者:胡然 湖北中医药大学附属襄阳医院来源:湖北中医杂志 2011/04/P29
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