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(第359页)……5、视乳头损害视乳头的青光眼性陷凹及萎缩是诊断的可靠依据。多数人认为青光眼陷凹可出现于视野缺损之前，因为病理陷凹的形成是由于支架组织的丢失，而神经纤维尚未受损害。所以应注意视乳头的早期改变，及时治疗，以防止视功能发生损害。……因杯/盘〉=0.6折为少数，中华青光眼学组将杯盘比值0.6定为青光眼筛选的指标。但该比值受视乳头大小的影响，在正常人与青光眼患者中有重叠现象。…………（第360页）……（2）青光眼性视乳头改变：青光眼的主要过程是神经节细胞轴索的丢失。当轴索丢失后盘沿神经组织量减少，导致盘沿和视乳头凹陷形态的改变。1）视乳头凹陷扩大：（enlargement of the optic cup）:盘沿神经组织丢失可致视乳头凹陷扩大。可分为以下几种方式：①限局性扩大……②同心性扩大……③凹陷加深…（第361页）…④凹陷垂直扩大……⑤双侧凹陷不对称……⑥晚期青光眼视乳头改变……Pederson和Anderson在一纵向研究中发现，视乳头凹陷的普遍性扩大是青光眼进行性视乳头改变最常见的形式。这种变化发生在视野缺损以前。当看到大陷凹时，应考虑其是否为病理性。2）盘沿组织丢失（loss of disc rim）……（第362页）……（3）血管改变……（4）视乳头周围萎缩……（第363页）（5）视乳头的大小……（6）其他有关问题：1）青光眼凹陷的可逆性：一般认为，青光眼性视乳头损害和视野缺损是不可逆的，这在绝大多数病例是正确的，尤其是在神经组织已真正丢失时。但有些情况下凹陷可能是可逆的。常见的是小儿患早期青光眼，尤其是一岁以内者，术后眼压得到控制，凹陷可明显缩小。也有报告成年人近期发生的青光眼凹陷，用药物或手术治疗眼压明显下降后，凹陷得以恢复。年老患者可能因为巩膜组织的弹性下降，凹陷不易恢复。…………2014年3月第三版第22次印刷

……（第423页）眼的视觉功能视觉（vision）是人们从外界获得信息最主要的来源，外界信息总量中至少70%来自视觉。眼是（第424页）引起视觉的外周感受器官，图31-11示人右眼球的水平剖面。人言的适宜刺激是波长为380~760nm的电磁波，即可见光。外界物体发出的光线经眼的折光系统成像于视网膜上，再由眼的感光换能系统将视网膜像所含的视觉信息转变成生物电信号，并在视网膜中对这些信号进行初步的处理，这些经视网膜初步处理过的视觉信息再传入中枢后，将在各级中枢，尤其是大脑皮层作进一步的分析处理，视觉才能最终形成。……（第428页）二、人眼的感光换能系统具有形成和初步处理视觉信息的功能外界物体通过眼的折光系统成像于视网膜上的原理可归于物理学研究的范畴，这与物体在照相机底片上成像无本质上的区别；但通过视觉系统最终在主观意识上形成感觉则属于生理学和心理学研究的范畴。虽然视觉最终在视觉中枢内形成，但视觉信息首先在视网膜中形成并在此进行初步的加工处理。视网膜的基本功能是感受外界光刺激，并将这种形式的刺激能量转换成神经纤维上的电信号。（一）视网膜具有复杂的功能结构视网膜（retina）……含有视杆细胞和视锥细胞两种感光细胞以及其他4种神经元，即双极细胞、神经节细胞、水平细胞和无长突细胞（图31-17）。……（第29页）2、感光细胞及其特征任何哺乳动物的视网膜中存在视杆细胞（rod cell）和视锥细胞(cone cell)两种感光细胞，它们在形态上都分为外段、内段和突触部3部分。……3、视网膜细胞的联系视杆细胞和视锥细胞都以其突触部与双极细胞构成化学性突触，双极细胞与神经节细胞之间也以化学性突触相连接。视网膜中这种细胞的纵向联系是视觉信息传递的重要基础。神经节细胞发出的轴突在视网膜表面会汇集成束，并在中央凹鼻侧约3mm处穿过视网膜和眼球后壁而（第430页）构成视神经。神经节细胞轴突穿过视网膜的部位，称为视神经乳头。……在视网膜中，除上述细胞间的纵向联系外，还存在横向联系。位于外网层的水平细胞在感光细胞之间起联络作用，而位于内网层的无长突细胞则以不同长度和不同形式的突起在神经节细胞之间起联络作用（见图31-17）。此外，在感光细胞突触部之间、水平细胞之间以及无长突细胞之间，甚至在各神经元之间还存在着缝隙连接的通透性是可变的，因而细胞外的电位改变可通过缝隙连接而影响光感受活动。（二）视网膜中存在视杆和视锥两种不同的感光换能系统1、视杆系统和视锥系统的不同功能研究表明，在人和多数脊椎动物，视网膜上两种不同的感（第431页）光细胞及其与之相连的双极细胞和神经节细胞，即上述视网膜细胞的纵向联系，构成了两种具有不同生理功能的感光换能系统，即视杆系统和视锥系统。视杆系统（rod system）对光的敏感度较高，能在暗环境中感受弱光刺激而引起视觉，但无色觉，对被视物体细微结构的分辨能力较低，故又称晚光感或暗视觉(scotopic vision)系统。视锥系统（cone system）对光的敏感度较低，只有在强光下才能被激活，但视物时可辨别颜色，且对被视物体细微结构的分辨能力较高，故又称昼光觉或明视觉（photopic vision）系统。……（1）不同感光细胞在视网膜中的不同分布：视杆细胞主要分布于视网膜的周边区，其数量在中央凹外10°~20°处为最多，越往视网膜周边区越趋减少；视锥细胞高度集中于视网膜中央凹处，且此处仅有视锥细胞分布，向视网膜周边区即明显减少（图31-20）。与此相一致的是，在明处，人眼具有良好的颜色分辨能力和对被视物体细微结构的分辨能力，分辨能力已中央凹处为强；在暗处，人眼不能分辨颜色，对所视物体只能辨别其大体轮廓和亮度差别，对光的敏感度以视网膜周边区为高。例如，当人们在观察星空时铸是一颗光线十分暗淡的星星，往往会发现这颗星星会消失掉，这是由于此时视网膜上的星像正落在中央凹处；但是，当把视线移向一侧时它却又能出现，这是因为此时视网膜上的星像落到了中央凹以外的周边区。（2）视杆系统和视锥系统中不同的细胞联系方式：人类一侧眼的视网膜中有1.2*10个视杆细胞和6*10个视锥细胞，而一侧视神经中仅有1.2*10根视神经纤维。总体上说，感光细胞通过双极细胞到神经节细胞的汇聚程度为105：1。在视网膜周边区可见多达250个视杆细胞经少数几个双极细胞汇聚于一个神经节细胞；而在中央凹处常见一个视锥细胞仅与一个双极细胞相联系，然后又只与一个神经节细胞相联接。可见，在视杆系统的细胞联系中存在较高程度的汇聚，而视锥系统中的汇聚程度则低得多。显然，感觉通路中的汇聚程度越低，如在视锥系统，其感觉分辨能力就越高；而汇聚程度越高，如在视杆系统，其感觉分辨能力则越低。（3）不同种系动物的不同习性：某些只在白昼活动的动物，如鸡、鸽、松鼠等，其感光细胞以视锥细胞为主；而另一些在夜间活动的动物，如猫头鹰等，其视网膜中的感光主要是视杆细胞。（4）不同感光细胞含不同的视色素：如前所述，视杆细胞中只有一种视色素，即使紫红质，而视锥细胞却含有三种吸收光谱特性不同的视色素，这与视杆系统无色觉功能而视锥系统有色觉功能的事实是相符的。2、暗适应和明适应 人在明亮处较长时间后突然进入暗处，最初看不清任何物体，需经过一定时间（第432页）后，才逐渐能看清在暗处的物体，这种现象称为暗适应（darkadaptation）。相反，人在暗处较长时间后突然进入亮处，最初感到一片耀眼光亮，也不能看清物体，稍待片刻后才能恢复视觉，这种现象称为明适应（light adaptation）。暗适应是人眼在暗处对光的敏感度逐渐提高的过程。如图31-21所示，一般在进入暗处后的最初5-8min内，人眼感知光线的阈值出现一次明显的下降，以后再次出现更为明显的下降；约在进入暗处25-30min时，阈值降到最低点，并稳定于这一水平。上述视觉阈值的第一次下降主要与视锥色素的合成增加有关。明适应要快得多，通常在几秒钟内即可完成。其机制是视杆细胞在暗处蓄积了大量的视紫红质，进入亮处时视紫红质迅速分解，因而产生耀眼的光感。只有在较多的视感色素迅速分解之后，对光相对不敏感的视锥色素才能在亮处感光而恢复视觉。（待续）

有关视通路的疾病视网膜病：玻璃体炎-眼内炎；视网膜脱离-高度近视视网膜中央动脉阻塞视网膜中央静脉阻塞视网膜分支静脉阻塞视网膜静脉周围炎急性视网膜坏死巨细胞动脉炎艾滋病的眼部表现视网膜结核视网膜梅毒早产儿视网膜病变Coats病视网膜血管瘤病视网膜大动脉瘤旁黄斑毛细血管扩张症糖尿病视网膜病变视网膜动脉硬化高血压的眼底改变妊娠高血压综合征的眼底改变眼缺血综合征主动脉弓综合征的眼底改变贫血的眼底改变红细胞增多症的眼底改变出血性紫癜的眼底改变白血病的眼底改变血内蛋白异常的眼底改变中心性浆液性脉络膜视网膜病变视网膜色素上皮浆液性脱离急性视网膜色素上皮炎急性后极部多发性鳞状色素上皮炎视网膜色素上皮撕裂视网膜下新生血管性黄斑病变中心性渗出性脉络膜视网膜炎老年性黄斑变性遗传性黄斑变性黄斑部视网膜前膜黄斑囊样水肿黄斑部囊样变性黄斑裂孔视网膜色素变性结晶样视网膜变性白点状视网膜变性视网膜劈裂症视锥细胞营养不良Stargardt病（眼底黄色斑点症）卵黄样黄斑变性眼底血管样条纹变性性近视的眼底改变中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩玻璃膜疣小口病黑朦性家族性痴呆视网膜脱离视网膜肿瘤（视网膜母细胞瘤、髓上皮瘤、视网膜血管瘤病、神经纤维瘤病、结节性硬化、视网膜蔓状血管瘤、视网膜转移癌）视网膜先天异常（先天性黄斑缺损、先天性视网膜皱襞、视网膜有髓神经纤维、视网膜斑痣样色素沉着、白化病眼底、视网膜前血管袢）视神经病视神经炎（视神经乳头炎、球后视神经炎）缺血性视乳头病变视乳头血管炎中毒性视神经病变（烟酒中毒、甲醇中毒、铅中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒、药物中毒性弱视、）Leber遗传性视神经病视神经外伤视神经萎缩青光眼型的视神经萎缩视神经肿瘤（视神经胶质瘤、视神经脑膜瘤、视乳头黑色素细胞瘤）。视交叉病脑外伤垂体腺瘤颅咽管瘤鞍结节脑膜瘤视交叉胶质瘤视交叉旁动脉瘤第三脑室扩大视交叉蛛网膜炎视交叉综合征（视力下降、视野缺损、眼球运动障碍、视神经萎缩）视交叉下部病变视交叉上部病变视交叉前角处病变视交叉后角处病变视交叉体部外侧的病变视束病变垂体瘤颞叶肿瘤第三脑室肿瘤后交通动脉和大脑后动脉瘤血管闭塞脑炎脑膜炎脱髓鞘病外侧膝状体病视放射病变脑内血管性病变脑内肿瘤炎症外伤大脑中动脉、脉络膜后动脉和大脑后动脉等血管的硬化造成视放射部位脑组织的软化和出血内囊病变颞叶病变顶叶病变视皮质病变脑血管病变脑外伤脑软化脑脓肿脑肿瘤高级视功能障碍视野改变皮质盲黄斑回避