骨外科

中关村医院骨外科叶坪：请告知您的电话，或打电话51539207，与科室联系。 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我老伴已70多岁，右脚腓骨末端骨折已50天，无法行走。中间消肿，最近又肿了。当时上了石膏，一个月后拆除。最近又肿了。想得到你的帮助，由于年龄大，坐在轮椅上，无法行走。不知医院有无出诊的项目，可以到家诊断。我家在中关村边上，离开医院不远。

在生活中，很多人由于某些先天因素或者由于过度劳损和外伤，造成关节损害，动一动关节就疼的不得了，慢慢地就越来越不敢使用了，其实，只要做一个人工关节置换手术，就解决了大问题，既改善了关节的活动功能，又解除了疼痛的折磨。换个关节需要多少钱？在人工关节置换手术中，最常见的有两类手术：髋关节人工关节置换手术和膝关节人工关节置换手术。由于材料的不同，手术的价格也相差很多。髋关节人工关节在髋关节人工关节置换手术中，可以大体上分为两类：骨水泥型人工髋关节和非骨水泥型人工髋关节，由于在选择材料上的不同，价格也相差很多。如何选择（表格）骨水泥型 适用于骨质疏松，骨质条件差的病人，在安装人工关节时需要靠骨水泥进行固定人工关节，价格会偏低。非骨水泥型 又被称作生物学固定型，适用于骨质条件比较好的中青年病人，此类人工关节表面有微孔或生物涂层材料，骨质可以长入其中以达到固定人工关节的作用，所以常被称为生物固定型。相对价钱也比较高。中青年人为什么要选择非骨水泥型人工髋关节？原因一：首先，非骨水泥型人工髋关节是让自己的骨头慢慢和人工关节长在一起，来达到固定作用的。安装这类人工关节时，要充分保证人工关节与放入的骨腔要大小匹配的非常好，不能留有空隙，同时骨腔内的骨质也要有较好的支撑和初期的固定作用，才能使人工关节稳定，便于以后骨质的长入。而中青年人的骨质条件恰好符合这些要求，同时骨的愈合力又较强原因二：相比较起来，非骨水泥型人工髋关节如果发生松动，只是会出现脱节现象，而对骨头的腐蚀性没那么强，骨头的缺失量自然减少很多。人工关节使用时间长了，特别是使用了10多年，总是有坏的，这样，中青年人选用非骨水泥型人工髋关节，再做翻修的时候会容易一些 。老年人为什么使用骨水泥人工髋关节？通常来说，65-70岁以上的人一般会建议选用骨水泥型人工髋关节，因为到了这个岁数，骨质疏松会比较严重，骨质条件也不好，尤其是女性，如果选用非骨水泥型人工髋关节，初期的固定和以后的骨长入都没有保证。例外，老年病人常常伴有很多其他疾病，非骨水泥人工髋关节手术以后，手术侧肢体要6-8周不能负重，要扶双柺行走，这对老年病人来说较为困难，而使用骨水泥人工髋关节可以早期活动，这点对老年病人也比较合适。再有，老年病人一般活动量较少，人工关节的磨损也较轻，置换一次人工关节就可以了，一般需要翻修的较少。人工关节为什么会松动？很多人不禁会质疑，人工关节安装在身体里，怎么就会松动呢？人工关节置换术后，病人恢复了肢体功能，可以像正常人一样活动，有些人还可以进行一般的体育运动。人工关节的活动就像一个机器的“轴”，每天要活动无数次，尽管人工关节的材料是很耐磨的，但日旧天长，日复一日的每天活动，任何材料都会有磨损的，下面我们了解一下人工髋关节的组成：人工髋关节的关节部分是由一个“头”和一个“臼”组成的轴。在材料选择中，“头” 和“臼”有三种匹配：（1）金属的头对高分子聚乙烯（硬塑料）的臼（2）陶瓷的头对高分子聚乙烯（硬塑料）的臼（3）陶瓷的头对陶瓷的臼第一种匹配即金属的头对高分子聚乙烯（硬塑料）的臼，在离体的实验中证实，这种匹配一年有0.2毫米左右的磨损，在真正临床上使用，磨损度肯定要更高一些，在磨损过程中，磨损下来的这些微小颗粒会对骨头有溶解作用，产生“吃骨头”现象，最终导致人工关节松动。当然还有一些其他的因素例如感染等。第二种匹配即陶瓷的头对高分子聚乙烯（硬塑料）的臼，一年有0.1毫米左右的磨损量，而第三种匹配即陶瓷的头对陶瓷的臼，一年仅有0.01毫米的磨损量。陶瓷的耐磨度很好，只是相对别的材料易碎，但现在的工艺都尽可能保留了陶瓷的硬度，同时又减少了它的脆性，因此这也成为安装假体中的“轴”不错的匹配。且目前，世界上用的陶瓷头对陶瓷臼的“轴”，70％都是从德国同一家公司定制的，这个公司专门生产此产品，在质量上也会有保证。除此之外，近些年也出现有少部分选择金属头对金属臼的匹配，磨损度相对也比较好。此外，由于在人工髋关节的选择上，材料种类也很多，加上不同匹配的“轴”，价钱就能相差很多。价格一览：(将人工关节简称为假体)假体：生物涂层柄和臼（进口），轴：陶瓷头对陶瓷内衬（进口），价格：3-3.5万元左右假体：生物涂层柄和臼（进口），轴：陶瓷头对高分子聚乙烯内衬（进口），价格：2.5-3万左右假体：生物涂层的柄和臼（进口），轴：金属头对高分子聚乙烯的内衬（进口），价格：2-2.5万元左右以上是非骨水泥人工假体的价格，而骨水泥假体的价格相对便宜一些，大约在1.5-2万左右国产假体的价格会比进口假体的价格便宜一些，大概在8千-1.3万左右，当然国产假体的“轴”，基本是金属头对高分子聚乙烯臼的匹配相关链接：关于假体使用的寿命长短，有很多因素在起着作用。一般情况下绝大多数使用10余年没有问题。但也有病人在短期内即出现问题，例如，感染导致假体早期松动、在手术中人工关节安装的位置以及角度不正确，使得在以后的活动中人工关节会承受异常地压力，造成过度磨损，以及受力不均、还有，手术中人工关节安装的过长，也会造成肌肉的拉力加大，使得人工关节的受力增加从而导致关节的磨损增大、以上的因素都可能影响人工关节的使用寿命，当然还有一些其他因素，就不一一列举了。所以在选择进行人工关节置换手术时，尽可能到有专科的大医院，这种医院手术室的条件好，有的医院还专门设有做人工关节手术的专用手术间，能充分保证手术室的无菌环境。选择有经验的医生进行手术，可以保证人工关节安装的位置和角度满意，从而可以最大限度的减少以上情况。需要做人工关节置换的疾病：通常来说，就是当关节不能再使用了。一般是由于某些疾病所引起的，如股骨头坏死晚期而导致疼痛及行走困难、类风湿性关节炎侵犯到髋关节以及骨关节病等。膝关节人工关节膝关节人工关节置换术主要是为类风湿性关节炎导致关节破损，长期过度使用造成关节损害引起的关节疼痛和行走困难的病人。通过人工膝关节置换手术使病人解除疼痛，同时又改善了关节功能。这部分病人常常都是中老年病人，女性为多，发病率也很高，有文献报告发病率高达50-70%。在临床上也常常可以看到很多这样的病人，尽管病情很重而且行走都十分困难，但仍不愿手术治疗，对手术有顾虑。其实人工膝关节置换手术是一种很安全的手术，而且技术也很成熟。很多病人通过手术治疗恢复了正常的日常生活。一般情况下，膝关节人工关节置换都是使用骨水泥型，且是表面置换术，只是把破损的关节面的骨头切掉，换一个人工的关节面，因此也被称为人工膝关节表面置换，同时又可以通过手术将膝关节的畸形一起矫正，恢复到正常的情况。膝关节人工关节置换的假体分两种，一种是固体平台假体，另一种是旋转平台假体，每种都会有很多型号和匹配，宽窄、大小都是医生到了手术台上测量出来的，根据患者骨头大小，选择适合的型号进行安装。价钱一览：固体平台假体 (进口) 2万4千左右旋转平台假体（进口） 3万左右人工关节置换手术大概要花多少钱？人工关节置换手术的费用一般分为两部分，人工关节费和治疗费。人工关节的费用已在上面进行了介绍，治疗费包括住院费、手术费以及药费等，根据不同的假体，费用会有些差距，总费用大概4-5万左右。目前我市医保报销规定：人工膝关节报销5千，人工髋关节报销4.5千，治疗费除自己负担的少部分外，大部分医保都可以报销。

1．髓内钉固定技术 髓内钉同定技术是上世纪骨折治疗所取得的最大进展之一，临上已经成为治疗有适应证的长骨干骨折的首选手段和方法。 用髓内钉固定骨折，手术时只需要在远离骨折部位的皮肤上做. 个小切口，通过开孔器在正确部位开孔，将髓内钉插入髓腔中，对骨折进行闭合复位，既：切开骨折处的皮肤，更不剥离骨折片的骨膜，也不扰乱骨折部位的生物学环境，有利于骨折愈合，还能降低感染的发生率，符合微创的原则。交锁螺钉的应用使髓内钉的手术指征得以扩大，仅可以用于冶疗横彤或短斜形骨折，也可以用于其它类型骨折的治疗至于髓内钉固定时做不做扩髓，两种方法各有优点和一定的适应证。扩髓能解决髓腔与髓内钉弧度的匹配问题，还允许使用粗一点的髓内钉，增加支撑的强度，扩髓所产生的碎屑还能起到内植骨的作用，促进骨折的愈合，实为其优点；扩髓将造成髓内皮质血供的破坏，对骨折的愈台可能产生负面影响，用于治疗开放性骨折还有引发感染之虞，则是其缺陷。不扩髓的髓内钉多为实心，强度大，但质地比较硬，弧度不容易与髓腔匹配，无法用比较粗的钉子是其弱点。当然，不扩髓能减少对内骨膜血供的破坏，提高愈合率，降低感染率，可以用于I至Ⅱ度开放性骨折的治疗，能取得比用外固定架治疗还要快的愈合速度。2．外固定架治疗 用外回定支架固定骨折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入骨干，同样不需要扰乱骨折处，符合微创的原则。手术操作简便，以及术后可调节性是其主要优点。特别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，外同定支架因此成为治疗开放性骨折的首选固定方法。只是由于固定杆远离骨干，存在一定的力矩，加上固定螺钉的弹性，固定的稳固性存在问题，尤其是用于固定股骨干骨折时常常发生固定失效和骨折再移位，甚至导致骨连接迟缓或不连接。因此临床上多用于开放性骨折的早期处理做临时固定，待条件适宜再改作内固定；当然也可以用作非负重性长骨，如肱骨及橇骨远端骨折的最终冶疗。不过也有人用钢缆接骨技术(Cable Osteosynthesis)来弥补外固定支架稳定性不足的缺陷，用于冶疗长骨骨折不连接，取得了良好的效果。 尽管对于关节内骨折和许多干骺端骨折，不可避免地需要切开复位，但越来越多的医生依然遵循微创的原则，采用有限切开复位内固定结合外固定支架的方法，实珊骨折的复位和固定，既最大限度地减少手术创伤对骨折片血掖供应的破坏，又达到尽可能解剖复位满足肢体功能恢复的需要。不过，外固定支架的稳定性需要改善，固定螺钉裸露在体外，护理不当容易发生松动和钉道感染，这有赖于器械的改进和应用技术的完善，例如使用带有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，有助于防止松动。现在临床使用的外固定支架有多种，除了经典的Ilizarov支架Orthofix单臂外固定支架外，还兼有两者的Hybrid支架等。它们各有千秋，但原则是一致的，既追求稳固又不失简便。 临床上还有应用带关节的支架治疗关节内骨折和关节僵硬的报告，实现动与静的结合，在提供固定的同时允许适度的活动，在很多情况下发挥独特的治疗效果。骨折微创技术的发展近年来，随着计算机技术和精密机械自动控制技术的日益成熟、医学影像设备成像质量的不断提高，把计算机医学图像三维可视化处理技术、医用机器人、空间三维定位导航系统和临床手术结合起来研制开发的计算机辅助手术导航系统(Computer Assisted Surgery，CAS)使骨折的固定技l术进入到了一个新的发展阶段。应用计算机导航技术辅助髓内钉固定技术和骨盆骨折的复位和固定，更是如虎添翼，既提高手术的准确度义减少病人和手术医生的放射线暴露，两全其美。目前，计算机辅助骨科手术(Computer Assisted Orthopaedics Surgery，CAOS)已可完成对内植物的置入进行定位和成像，使用CAOS可使远端锁钉更准确、快捷，减少了患者及术者的X线接触。2．1内窥镜的应用 内窥镜的临床应用开创了微创外科的先河，关节镜下手术则是它在骨科的主要代表，在创伤骨科领域的应用前景愈加广阔。 就以膝关节镜而言，不仅能处理半月板损伤及滑膜疾病，还可做半月板移植，前后交叉韧带的重建及软骨缺损的移植和修复；现在发展到关节镜监护下完成胫平台、股骨踝间骨折和其他关节内骨折复位与固定，一改传统关节内骨折切开复位内固定的手术方法，建立了徽形切口、创伤小、出血少、围手术期疼痛轻、住院时间短、术后康复快的关节镜辅助手术，体现了“微创手术”的精髓。不过，关节镜下骨折内固定手术还存在相对比较繁琐，需要额外花费和适应证比较局限等问题，需要研究解决，以便使关节镜手术成为创伤骨科的常规技术，提高创伤微创治疗的效果和水平。2．2固定骨折的内植入物 为了适应用于治疗骨折的微创技术，用于固定骨折的内植入物也不断得到改良、改进和更新。从生物学固定的理念出发，为了减少接骨板对与之接触的皮质骨的压迫，缩小可能发生的骨质疏松和坏死的范围，就有了点状接触接骨板(Point Contact Fixator，PC—Fix).为了跨越骨折部位并便于植骨，临床上使用波形接骨板等。 锁定加压钢板(Locking Compression Plate，LCP)的研发及其在临床的成功应用，大大提高了骨折内固定的稳定性，有力地促进了骨折的愈合，同时为骨质疏松性骨折的同定提供了一个可靠的固定方法。它一改普通接骨板通过加E叵在接骨板和骨骼之间形成摩擦而获得固定的原理，在螺钉的头部和钢板的螺孔之间设计了互相匹配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板浑为一体，为骨折提供很好的角稳定性，其作用犹如安置在体内的固定支架。锁定接骨板要求近骨面，可以不与骨骼接触，因此不需要严格塑型，安置时不必剥离骨膜，安置到舌又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血管的破坏，达到保护骨骼血运的目的。 除了用于固定骨干骨折的锁定接骨板以外，还有用于固定干骺端骨折的特殊类型，例如用于治疗肱骨近端骨折的LPHP (Locking Proximal Humeral Plate)。 LCP设计时巧妙地将普通螺孔和带罗纹的螺孔结合在一起，根据不同病例的具体情况，可以全部使用带罗纹的孔，使接骨板成为内支架；也可有选择地通过普通的螺孔插入拉力螺钉，实施骨片间加压，在保证稳定性的同时提高复位的效果。微创稳定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)的问世，为膝关节周围，包括股骨远端、股骨髁间、胫骨平台和胫骨近端骨折的治疗提供一种崭新的微创手段和方法，特别适合于合并干骺端粉碎性骨折的关节骨折。利用LISS能将已经复位的关节端稳固地与骨奎接在—起，而无需扰乱干骺端的骨折部。LISS本质上也是一种锁定接骨板，其关节端的形状与骨的解剖轮廓一致，安置在这—端的白钻锁钉的位置与角度都做过精确的计算，和钢板组合锁定岳有很强的角稳定性，特别适合于骨质疏松陛骨折及假体周围骨折的固定。LISS 配有精确的安装模具，不仅钢板可以经关节端创口在肌层下插入，越过干骺端骨折处，而且固定骨干的每个锁定螺钉都是通过模具的定位孔经皮拧入，把对软组织的创伤减小到最低限度，减少了伤口的并发症与感染率。当然，LISS也有一定的适应证，它适用于胫骨的多段骨折，而对于胫骨中、下段的单一横行骨折，并不需要使用LISS，因为它价格比饺贵，没有必要无端增加病人的负担。当然，使用LISS需要经验及技巧，因为手术时不暴露干骺部骨折端，对于一些相对复杂的骨折而言，要达到满意的复位可能较为困难，完全依赖于手术医生的实践和技能。不过，以LISS为代表的新一代微创内固定技术预示着创伤骨科发展的未来，也许不容置疑。比较LISS和PFNA治疗, LISS是作为一种微创手术方式治疗股骨转子部骨折它是偏心的钉板结构，在抗剪切力上要略差于髓内固定系统，但对于一些特殊类型的复杂的反转子间骨折、骨折累及大转子外侧皮质、粗隆下骨折，LISS有较大的优势，而对于近股骨颈基底的转子部骨折要慎用LISS定螺丝钉的新型微创固定系统(LISS)和锁定加压钢板(LCP)可以为现代骨科手术治疗提供新的选择方法,是微创经皮接骨板 ...板固定截然不同,避免扩髓可减少骨 内膜血运的破坏.带锁髓内钉的应用日益普及,在长骨干骨折的手术...骨折治疗原则的变化和发展骨折后约有5%～1 病例发生延迟愈合和骨不连，或者采取非手术治疗，或者进行手术治疗，临床上都极富挑战性。 非手术冶疗具有损伤小，感染危险性低的优点，在很多情况下成为治疗骨不连的首选方法，而且多能奏效。体外震波就是其中的方法之一，它利用冲击波在声阻抗相近的组织内传播时能量很少衰减，不会损伤组织，而在声阻抗相差很大的组织界面上会释放能量，产生拉力和压力的原理，在骨折部位造成显微骨折，增进局部的血流速度和血液供应，从而促进骨折的愈合。文献报道，一次震波治疗的治愈率为64%，二次震波后为72%，总有效率达到80%。同样，临床上还可以采用电刺激来治疗骨不连，总有效率也能够达到72%。利用骨髓有很强的诱导成骨的性能，在骨折的部位注射自体骨髓也可以治疗骨不连，有人报告用这种方法治疗了72例骨不连患者，结果72。2%的患者最终获得满意的愈合。 当然，如果保守治疗无效，手术治疗可能是必要的选择。骨不连的成因是多元性的，手术的方法也有很强的针对性，比较多的情况是需要在手术中同时解决骨折固定的稳固性和植骨增强诱导成骨的问题。临床上用扩髓的交锁髓内钉来治疗长骨的非感染性骨不连，就能起到这两方面的作用。扩髓后可以用比原来粗的髓内钉，增加髓内钉的强复，提供更牢靠的固定；扩髓会产生碎屑，结果骨髓内的生长因子等活性物质在骨折部位释放，促进纤维软骨的骨化；另外使用带有加压装置的髓内钉还能够在术中对骨折端进行加压，使骨端密切接触，促进骨折愈合。文献报道，用扩髓髓内钉治疗了50例非感染性弪骨骨不连，34例闭合穿钉，16例切开复位，结果所有病例均在6个月内牢固愈合。 最近又有人研制出预涂有生长因子的内固定器械，实验研究表明，用预涂BMP的内固定螺钉和髓内钉能够明显加快骨折的愈合速度。随着预涂内固定器械的广泛应用，骨折治疗的成功率将明显提高。对于长骨的感染骨不连，由于髓内钉固定可能加重髓腔内的感染，目前多采用外固定架治疗。通过局部的彻底清创，切除感染性肉芽、纤维组织和死骨，用环形外固定架固定骨折，再辅助应用抗生素和高压氧，治疗感染骨不连可以达到满意的疗效。对合并骨缺损的感染陛骨不连，也可以在清创之后，用外支架固定骨折，骨缺损处填以带妥布霉索的硫酸钙颗粒。这种人工骨材料在降解时会释放出抗生素，能有效控制感染，其诱导成骨的作用能最终修复骨缺损，二者可以兼得。植骨是手术治疗骨不连的熏要补充手段，自体骨由于兼有骨传导和骨诱导作用，又没有免疫排斥和传播疾病的缺陷，现在依然是植骨的金标准。只是存在自体骨的数量来源有限以及取骨时会带来额外的创伤，才使其临床应用受到一定的限制，转而使用异体骨来替代。近年来随着各种人造骨的研制和应用，这种现有所改变，因为许多研究表明，人造骨在诱导成骨和促进骨的愈合上已经取得很好的效果。