心血管内科

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示，从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多以及蔬菜水果摄人不足等增加心血管病发生的风险，而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。医学营养治疗和／或生活方式治疗可减少LDL-C和其他心血管疾病危险因素；作为心血管疾病二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和病死率，且经济、简单、有效、无副作用。因此，我国与许多国家的医学专业学会或协会都膳食干预和／或生活方式治疗纳入心血管疾病一级、二级预防和康复的内容。一、膳食、营养因素与心血管疾病流行病学研究、实验研究和临床研究表明，心血管疾病与许多膳食因素和生活方式密切相关。循证医学证据显示，鱼和鱼油[富含二十碳五烯酸( EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)]、蔬菜和水果（包括浆果）、富含亚油酸和钾的食物、植物甾醇，以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关；饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄人、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管疾病发生风险；维生素( Vit)E补充剂与心血管疾病无关联。α-亚麻酸、油酸、膳食纤维（非淀粉多糖）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸很可能减少心血管疾病风险；膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加心血管疾病风险；硬脂酸与心血管疾病没有关系。摄人类黄酮和大豆制品可能减少心血管疾病风险，而富含月桂酸的脂肪、B-胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加其风险。膳食营养因素与患心血管疾病风险研究证据水平见表1。（一）膳食脂肪酸和胆固醇1．饱和脂肪酸：大量关于膳食脂肪与心血管疾病尤其是与冠心病之间的动物实验、人群观察研究、临床试验和代谢研究均证明脂肪酸和膳食胆固醇与心血管疾病强相关。脂肪摄入量过高，尤其是饱和脂肪酸摄入增多可升高血TG、TC和LDL-C水平。这些饱和脂肪酸主要是存在于畜肉（特别是肥肉）、禽肉、棕榈油和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕榈酸（C16: 0）和月桂酸（C12: 0）。硬脂酸（C18:0）对血TC没有显著影响，即不升高也不降低血TC水平，且在机体内很快转变成油酸。2．反式脂肪酸：常用植物油的脂肪酸均属于顺式脂肪酸。植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明，反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低HDL-C，易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险。反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末）、各类油炸油煎食品、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油。目前，我国居民反式脂肪酸摄入量还很低，但还是推荐尽可能地减少氢化植物油及其制品的摄入，特别是心血管疾病患者及其高危人群。3．不饱和脂肪酸：代谢研究证明，用单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸可以降低血TC和LDL-C水平，其中多不饱和脂肪酸比单不饱和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的单不饱和脂肪酸，主要存在于茶油、橄榄油、菜子油和坚果。多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是在亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血TG、升高HDL-C效果，对预防冠心病有一定的作用。4．胆固醇：血TC主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是胆固醇主要的膳食来源。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病关系的研究证据尚不完全一致，但是膳食胆固醇摄入过多升高血TC水平，因此应尽可能减少膳食胆固醇的摄入。蛋黄富含胆固醇，但蛋黄不含饱和脂肪酸。如果能很好控制肉类食物的摄入量，就不需要非常严格地限制蛋黄的摄入。研究显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，但冠心病患者应减少摄入量。（二）植物甾醇植物甾醇广泛存在于植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清TC，每日摄入1.5-2.4 g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30%- 60%，平均降低血液LDL-C水平10%-11%。2009年美国食品与药品监督管理局(FDA)批准了健康声称( Health Claims)“每日最少摄人量为1.3 g的植物甾醇酯（或0.8 g游离甾醇）作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低心脏病发生危险。我国卫生和计划生育委员会已经批准植物甾醇为新资源食品，包括植物甾烷醇酯，摄人量<5 g/d(孕妇和<5< span="">岁儿童不适宜食用)；植物甾醇，摄入量为≤2.4 g/d（不包括婴幼儿食品）；植物甾醇酯，摄人量≤3.9 g/d（不包括婴幼儿食品）。现有的证据支持推荐成人摄入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纤维许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血TC和LDL-C，高膳食纤维以及富含全谷粒的食物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险。（四）抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮荟萃分析病例对照研究和前瞻性观察研究结果显示，膳食Vit A和Vit E与心血管病风险负相关。但心脏预后评估试验( HOPE)临床干预研究结果显示，单纯补充Vit E对男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡无影响。对心脏保护的研究结果显示，高危人群补充Vit E、Vit C和B一胡萝卜素未见明显益处。在许多用膳食Vit C降低冠心病的研究中，增加Vit C摄入似乎有一定作用，但目前尚无确切的临床试验证据。观察性群组研究认为，类胡萝卜素有一定的保护作用，但4个随机实验研究的荟萃分析结果却增加了心血管死亡的风险。因此，目前的证据显示，只有通过天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康。叶酸与心血管疾病的关系多数是通过其对同型半胱氨酸的影响得出的结论。同型半胱氨酸很可能是一个独立的冠心病危险因素和卒中危险因素。血浆叶酸的下降与血浆同型半胱氨酸水平的升高有很大关系，补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平。护士健康调查显示，通过膳食和补充剂补充叶酸和Vit B6可以预防冠心病。前瞻性研究荟萃分析显示，通过饮食摄人较高的叶酸可以使患缺血性心脏病的风险下降16%，卒中的风险下降24% 。RCT研究荟萃分析显示，补充叶酸对心血管疾病没有显著影响，对预防卒中可能有益。类黄酮是多酚类化合物，广泛存在于各种新鲜蔬菜和水果、茶叶等食物中。前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关。（五）钠和钾钠摄入量与血压直接相关。据估计，每天的钠摄人量减少50 mmol/L可以使需要降压治疗的人数减少50%，减少卒中死亡22%，减少冠心病死亡16%。前瞻性研究显示，24 h尿钠排泄量与急性冠心病呈正相关，尤其是超重男性。对32项试验进行系统分析显示，每天减少70-80mmol/L钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)和1.9 mmHg，正常人血压分别降低2.5 mmHg和1.1 mmHg。临床试验还证明从小限制钠的摄入，可使血压持续保持低水平到成年。包括中国在内的低钠膳食干预试验结果表明24 h尿钠为70 mmol/L左右的低钠膳食是安全有效的，干预组血压大幅度下降。RCT的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压／舒张压分别下降1. 8/1.0 mmHg，使高血压患者血压下降4. 4/2.5 mmHg。大样本人群研究发现，钾摄入量与卒中呈负相关。虽然证明钾补充剂对血压和心血管疾病有保护作用，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄人。（六）Vit D大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基Vit D[25(OH)VitD]与心血管疾病、癌症高发及全因病死率相关，但目前缺少干预研究证据，应用Vit D防治心血管病时应慎重。（七）食物1．蔬菜水果：前瞻性研究显示，冠心病和卒中与蔬菜、水果摄入负相关。荟萃分析结果显示，每天多食用1份蔬菜或水果（约100 g）可减少4%冠心病的风险和5%的卒中风险。在控制高血压的膳食法(dietary approaches to stop hypertension，DASH)研究证明混合膳食有益于降压，但与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压／舒张压降低了2. 8/1.1 mmHg。2．鱼：绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼1次可减少冠心病风险15%。一项系统综述表明，只有高危人群才能从增加鱼摄入量中获益。据估计，高危人群每天摄入40-60 g脂肪含量高的海鱼可以使冠心病病死率减少约50%。第1次心肌梗死的生还者1周至少吃2次脂肪含量高的鱼( fatty fish)，2年的病死率可降低29%。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病病死率。3．坚果：大型流行病学研究证明，经常吃富含不饱和脂肪酸的坚果与冠心病低风险相关。荟萃分析显示，平均每天食用67 g坚果，可降低血清TC 0. 28 mmol/L(约降低5.1%)和LDL-C 0. 27 mmol/L(约降低7.4%)；在高TG血症的人群中，坚果更可以降低血清TG 0.54 mmol/L(约10. 2%) 。但坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高。4．大豆：大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙、B族维生素以及异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人群中，每天摄入47 g大豆蛋白可以使血TC下降9%，LDL-C下降13%。动物实验结果显示，摄人大豆异黄酮可以预防冠心病。美国FDA 1999年通过了健康声称“每日摄入25 g的大豆蛋白，并且保持低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，可以降低心脏病发生的危险”。5．酒和酒精：有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险。无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都只与冠心病低风险有关，并不适用于其他心血管疾病，也不提倡已经罹患心血管疾病的患者饮酒。6．咖啡：未过滤的熟咖啡可升高血TC和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高。在芬兰，由饮用未过滤的咖啡改为饮用过滤的咖啡可大幅度降低血TC。一项前瞻性队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险。7．茶：流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险。荷兰一项人群调查发现，每天喝1-2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46%，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69%。在日本、挪威等国家进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用。二、心血管疾病营养治疗原则医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。鼓励内科医生自己开营养处方，或推荐病人去咨询临床营养师。对于心力衰竭（心衰）患者，营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过提供医学营养治疗对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数、提高对限制钠及液体摄入的依从性、提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预（包括营养教育）、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45- 90 min，第2-6次的随访时间为30-60 min，建议每次都有临床营养师参与。从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。医学营养治疗计划需要3-6个月的时间。首先是行为干预，主要是降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄入；减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。其次是给予个体化的营养治疗膳食6周。在第2次随访时，需要对血脂、血压和血糖的变化进行评估，如有必要，可加强治疗。第2次随访时可指导患者学习有关辅助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纤维）知识，增加膳食中的钾、镁、钙的摄入量，此阶段需对患者的饮食依从性进行监控。在第3次随访时，如果血脂或血压没有达到目标水平，则开始代谢综合征的治疗。当血脂已经大幅度下降时，应对代谢综合征或多种心血管病危险因素进行干预和管理。校正多种危险因素的关键是增加运动，减少能量摄入和减轻体重。通过健康教育和营养咨询，帮助患者学会按膳食营养处方计划合理饮食、阅读食品营养标签、修改食谱、准备或采购健康的食物，以及外出就餐时合理饮食。极低脂肪膳食有助于达到降脂目标。在二级预防中，这类膳食也可以辅助药物治疗。这类饮食含有最低限度的动物食品，饱和脂肪酸(< 30/0)、胆固醇(<5 mg/d)以及总脂肪(<10%)< span="">的摄入量均非常低，该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、蔬菜、水果、蛋清和脱脂乳制品，通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌证的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗，或由临床医师根据病情选择。（一）总原则1．食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。2．总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，BMI在18.5-<24.0 kg/m2。3．低脂肪、低饱和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20 -30 g。4．减少反式脂肪酸的摄人，控制其不超过总能量的1%：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。5．摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%- 10%）：n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜(5%-8%／1%-2%)，即n-6/n-3比例达到4-5：1。适量使用植物油，每人每天25 g，每周食用鱼类≥2次，每次150- 200 g，相当于200- 500 mgEPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。6．适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。7．低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300 mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。8．限盐：每天食盐不超过6g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。9．适当增加钾：使钾／钠=1，即每天钾摄入量为70- 80mmol/L。每天摄人大量蔬菜水果获得钾盐。10．足量摄入膳食纤维：每天摄入25- 30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。11.足量摄人新鲜蔬菜(400- 500 g/d)和水果(200-400 g/d)：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、卒中和高血压的风险。12．增加身体活动：身体活动每天30 min中等强度，每周5-7 d。各种营养素和膳食成分目标摄入量见表2。（二）高血压1．限制能量的平衡膳食，维持健康体重：适当地降低能量摄入有利于收缩压和舒张压以及LDL-C的降低。体重超重和肥胖者，根据健康体重，按20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj)计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500- 1000 kcal/d。三大营养素供能比例为蛋白质10%-15%，脂肪20%- 30%，碳水化合物55%-60%。2．增加身体活动：每天≥30 min中等强度有氧运动，每周5d。3．严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制<5 g/d，提倡低盐膳食，限制或不食用腌制品。4．适当增加钾摄人量：3.5-4.7g/d，从自然食物中摄取。5．足量的钙和镁：推荐饮用牛奶、食用蔬菜和水果。6．限制饮酒：尽量少喝或不喝。（三）高血脂、动脉粥样硬化和冠心病1．针对目前主要的膳食问题进行干预：降低LDL-C，降低饱和脂肪和反式脂肪酸，降低总能量。鼓励n-3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入，适当选择植物甾醇补充剂。2．严格控制饱和脂肪和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。3．中度限制钠盐：盐摄入不超过6 g/d。4．适量饮酒应因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量（酒精）不超过25 g，相当于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。5．少量多餐，避免过饱，忌烟和浓茶。6．适量身体活动：动脉粥样硬化和冠心病营养治疗基本要素见表3。身体活动水平中等，体重正常的高血脂／动脉粥样硬化／冠心病患者可参考表4制定膳食营养方案，参考表5制定食谱。（四）急性心肌梗死急性心肌梗死为心脏疾病严重类型，及时进行抢救是治疗成功的主要关键。合理饮食措施对于患者康复及预防并发症发生有重要作用。急性心肌梗死的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而改变。1．制订营养治疗方案前：应了解患者用药情况，包括利尿药、降压药；血钠、血钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量；了解患者饮食习惯等。根据病情和患者接受情况，征求主管医生意见，处方营养治疗方案，并通过随访适时修订。2．急性期1-3 d时：一般每天低脂流质饮食。根据病情，控制液体量。可进食浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉茸、鸡茸汤、薄面糊等食品，经口摄入能量以500-800 kcal为宜。病情好转，可渐改为低脂半流质饮食，全日能量1000-1500 kcal，可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。禁止可能导致患者肠胀气和浓烈刺激性的食物（如辣椒、豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等）。避免过冷过热食物；少食多餐，5-6餐/d，以减轻心脏负担。病情稳定后，可进食清淡和易消化的食品，营养素组成比例可参考冠心病饮食原则。3．限制脂类：低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸饮食原则。病情稳定逐渐恢复活动后，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在40 g/d以内，伴有肥胖者应控制能量和碳水化合物。4．注意维持血液钾、钠平衡：对合并有高血压或心衰者仍应注意限钠摄入。应用利尿剂有大量电解质自尿中丢失时，则不宜限制过严。镁对缺血性心肌有良好的保护作用，膳食中应有一定的镁，建议成人镁的适宜摄入量为300-450mg/d，主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等中获取。5．对于治疗后需要服用华法林等抗凝药物的患者，应注意Vit K与抗凝药的拮抗作用，保持每天Vit K摄入量稳定。Vit K含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制品、豆类、麦麸等。心肌梗死患者食品宜忌见表6。（五）慢性心衰1．适当的能量：既要控制体重增长，又要防止心脏疾病相关营养不良发生。心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予25- 30 kcal/kg理想体重。活动受限的超重和肥胖患者，必须减重以达到一个适当体重，以免增加心肌负荷，因此，对于肥胖患者，低能量平衡饮食( 1000- 1200 kcal/d) 可以减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者没有营养不良。严重的心衰患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。2．防止心脏疾病恶液质发生：由于心衰患者增加能量消耗10%- 20%，且面临疾病原因导致进食受限，约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。3．注意水、电解质平衡：根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，给予不超过3g盐的限钠膳食。若使用利尿剂者，则适当放宽。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，给予适量的钙补充在心衰的治疗中有积极的意义。心衰时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担，故主张成人液体量为1000 -1500 ml/d，包括饮食摄人量和输液量。产能营养物质的体积越小越好，肠内营养管饲的液体配方应达到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。4．低脂膳食，给予n-3多不饱和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高TG水平，预防房颤，甚至有可能降低心衰病死率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1 g n-3脂肪酸。5．充足的优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。6．适当补充B族维生素：由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及年龄增长，心衰患者存在Vit B．缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和Vit B6与心衰及卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。7．少食多餐，食物应以软、烂、细为主，易于消化。8．戒烟、戒酒。三、心血管疾病膳食营养处方的制定（一）指导病人改变膳食习惯和生活方式4A原则1．评价( assessment)：对患者日常膳食方式和食物摄人情况进行评价。2．询问(ask)：通过询问进一步了解患者的想法和理念，了解改变不良生活方式的障碍。3．劝告(advice)：对患者进行指导，鼓励从现在做起，循序渐进，逐渐改变不良生活方式。4．随访（arrangement）：为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。（二）膳食营养处方制定步骤1．评估：包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和适当的生化指标。2．制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方。3．膳食指导：根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。4．营养教育：对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成之；了解常见食物中盐、脂肪、胆固醇和能量含量和各类食物营养价值及其特点、《中国居民膳食指南》、食品营养标签应用，科学运动等。5．注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。（三）高血压患者营养处方制定【案例】邓先生，50岁。身高178 cm，体重98 kg，某公司总经理，高血压病史10年，服用降压药物5年。外出进餐较多，饮白酒平均每日约250 ml。吸烟30支/d。生活不规律，睡眠较差。尚未发现明显的心脑血管疾病及肾脏并发症。1．了解基本病情：询问现病史，测量血压；与血压相关的其他并发症，血糖、血脂、心功能、肾功能等；了解与营养相关的高血压发生危险因素（如肥胖、精神压力、外出进餐、饮酒、睡眠等）。2．了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平：内容包括但不限于：(1)询问饮食习惯和喜好；(2)每日吃几餐（包括加餐）；(3)主食摄入量；(4)蔬菜、水果摄人情况；(5)肉蛋、奶制品（全脂或脱脂）摄人情况；(6)烹调油脂、坚果类摄人情况；(7)家庭调味品（食盐、酱油、鸡精、味精、腌制品等的摄人情况）；(8)外出进餐的频率；(9)饮酒的习惯，计算每日酒精摄入量（不可忽略的能量摄入）；(10)身体活动情况，目前身体活动水平在什么阶段；(11)吸烟的时间、年限，是否准备戒烟（对于控制血压的益处）。3．制定膳食营养处方：(1)计算标准体重：身高(cm) -105。身高178 cm的人标准体重为178 -105= 73（kg），实际体重为98 kg，超出标准体重30%，属肥胖。或按BMI< 24 kg/ m2计算，24 kg/m2×(1. 78 m)2=76. 04kg，即标准体重≤76 kg。身体活动水平低。(2)计算每天能量摄人量：按每天20-25 kcal/kg计算每日总能量：73 kg×(20~25)kcal/kg= 1460-1825 kcal;或76 kg×(20-25) kcal/kg=1520-1900 kcal，即能量摄入最多不超过1900 kcal/d。(3)膳食处方：主食（粮谷类）225- 300 g/d（生重），其中粗杂粮50 g左右；蔬菜500 g/d（叶菜和瓜类为主）；水果为200 g/d左右（低含糖量水果为宜）；肉类50 g/d瘦肉（鸡鸭类为主，减少畜肉类）；鱼虾为50 g/d（海鱼为佳）；蛋类每3—4个／周；脱脂牛奶250ml/d；豆类及其制品适量，25- 30 g/d，相当于豆腐100- 150 g，或豆腐干50- 60 g，或豆浆500-600 g；烹调用植物油20-25 g/d；食盐：<5 g/d。4．生活方式指导：(1)饮食尽量清淡少盐，肥肉、油炸油煎食品尽量少吃；严格控制猪、牛、羊肉和火腿等畜肉摄入，可选禽肉，增加鱼类摄入。(2)严格限制高钠食品的摄入，每天食盐摄人量不超过5g；除了注意食盐和酱油限量外，应特别注意鸡精、味精、饮料、罐头等含钠高的食品；尽量少吃或不吃加工食品。(3)增加日常蔬菜、水果和奶制品摄入，尤其是绿叶菜、各种水果以及根茎蔬菜、低脂乳制品、豆类和坚果类，以增加钾、钙、镁摄入。(4)戒酒。如果不能戒掉，严格控制饮酒量，白酒一天不超过50 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。(5)增加日常身体活动，坚持运动锻炼，每天步行或快走30～40 min，每周5-7 d。超重或者肥胖的高血压患者应该力求每天300-500 kcal，或者每周1000- 2000 kcal的运动能量消耗，以促进减轻或者控制体重。在减重后还想进一步维持更低的健康体重者，可进行每天60- 90 min中等强度运动活动。(6)调整工作压力，生活放松。这有利于睡眠的改善，并协助控制血压。(7)建议戒烟。评估戒断症状和戒断意愿。5．营养教育：对患者进行食物营养教育，健康膳食选择；会看食物营养标签；认识高盐食物，知道如何避免过高的盐摄入量；认识运动的好处，减肥的重要性等。注意监测血压，并跟踪反馈。

美国心脏协会（AHA）今日在网站上公布了2015版心肺复苏指南（https://eccguidelines.heart.org），以下为该指南的10大更新要点：1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。2、按压频率规定为100～120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。６、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。７、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。9、所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之间，并至少维持24小时。10、一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。旧指南还要求医务人员在查看患者呼吸是否消失，或呼吸是否正常。此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。新指南中高质量的心肺复苏要点见下表。心肺复苏2015年国际新标准操作流程CPR2015-10-13重庆护理首先评估现场环境安全1、意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。2、检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知无呼吸3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！4、判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。5、松解衣领及裤带。6、胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至少125px）7、打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。9、持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。11、整理病人，进一步生命支持。提高抢救成功率的主要因素： 1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 ㎝ 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气心肺复苏= (清理呼吸道) + 人工呼吸 + 胸外按压 + 后续的专业用药据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按ABC进行。 先判断患者有无意识。拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。A（airway）：保持呼吸顺畅 B（breathing）：口对口人工呼吸 C（circulation）：建立有效的人工循环A 保持呼吸顺畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B 口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹 气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。C 建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。如果患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下1/3，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。 ·胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。人心肺复苏方法一、当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二、当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。）拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。CPR操作顺序的变化：A-B-C →C-A-B★2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸●2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压注意事项1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。2005年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由15：2调整为30：2。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。BOU/CPR580心肺复苏模拟人（2010操作标准）美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)＆心血管急救(ECC)指南标准：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-125px改为“至少125px”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5 ㎝4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气CPR操作顺序的变化：A-B-C→→C-A-B

高血压患者常常为血压的波动而困惑，因为医生总是告诫患者要维持血压的稳定下降。但实际上，血压的波动可以说是不可避免的。 受机体生物钟的控制，人体的许多生命活动在一天内呈现周期性变化。我们把这个特性称作昼夜节律性。受其影响，人的血压也呈现昼夜节律性变化。研究发现，血压在一天之中，不仅会随时间、生理状态的不同而波动，放大到一年中，血压同样会随季节变化波动。 人在兴奋、恐惧和运动时血压可明显升高，当兴奋、紧张情绪消失或者停止运动后，血压又迅速下降；睡眠时血压会降低，而醒来时下降的血压又会立即回升；环境温度下降会导致人的血压升高，环境温度升高则血压又降低。此外，血压还可受吸烟、饮酒、饮咖啡等因素影响而引起一时性变化。 有波动，血压分4型 随着24小时动态血压监测技术广泛开展，发现血压常呈现昼夜变化和波动的节律。根据昼夜波动的不同，医学界将血压分为4个类型—— 杓型血压。正常成人的血压多表现为白天高夜间低，而清晨觉醒前后血压又会迅速增高，随后血压逐渐下降，至深夜往往最低。夜间睡眠中，血压比白天下降10%～20%。因昼夜血压动态曲线酷似杓子，故称为杓型血压。 非杓型。夜间血压无明显下降，即夜间血压下降不足10%的，称为非杓型。 反杓型。夜间血压比白天还要高5%，医学上称为反杓型。 深杓型或超杓型。夜间血压明显降低，比白天下降超过20%，称为深杓型或超杓型； 此外，若晨起血压高于夜间平均血压30%，称为晨起高血压。一般来说，非杓型血压节律在高血压和老年人群中较为多见，这是一种不正常的血压昼夜节律。 血压波动大，服药讲方法 人体血压昼夜波动的节律变化具有重要的临床意义。业已证实，无论患者血压的平均水平如何，若夜间血压下降不明显甚至比白天高，其靶器官受损程度比杓型血压严重，左心室肥厚、肾功能受损和心脑血管并发症可显著增加；超杓型高血压可增加夜间缺血性脑卒中的发生率；而晨起高血压即所谓“晨峰现象”是脑卒中和心肌梗死发病的独立危险因素。因此，降压药应根据血压昼夜变化和波动节律来选用。 选择长效降压药。为了减少血压波动，目前多不主张使用短效降压药，这是因为短效降压药作用时间短，一天多次服用，就会观察到血压从高到低、再从低到高的变化过程，人为造成血压大幅波动，反而会对高血压靶器官产生不良影响。为了达到平稳、持续降压和实现降压达标，目前多主张使用能有效控制24小时血压的长效降压药，如氨氯地平、乐卡地平、培哚普利、贝那普利和缬沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。 调整服药时间。鉴于24小时血压波动和变异，一般杓型高血压者可采用清晨服药，这样也能减少晨峰高血压的发生。非杓型或反杓型高血压患者，必要时可考虑晚餐后服药，这样对控制夜间血压升高有效。相反，如果是深杓型或超杓型高血压患者，应采用早上服药，不要在晚上服用，以免夜间血压过度降低诱发缺血性脑卒中发生。 总之，高血压患者在治疗过程中应积极和医生配合，在医生的指导下合理选择降压药，定期监察血压，及时调整用药时间、剂量和药物，就可能将血压变异性心血管风险降到最低。（1）杓型（dipper）：一般把夜间平均血压比日间平均血压下降率为10%～20%的血压昼夜节律称为杓型。大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。 （2）非杓型(non-dipper)：夜间平均血压下降不足10%但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加 （3）反杓型(reverse-dipper)：夜间平均血压下降<0%< span="">，即夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者。可见于严重植物神经功能障碍者和一部分明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。 （4）血压晨峰：以6:00～8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20～25%；也有 定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者