崇阳县中医院

支气管哮喘的诊治（诊断/实用总结）一：定义：多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种气道炎症常致反复气道高反应性发作而导致可变的气流受限，多于夜间或清晨发作喘息/气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，多数可自行或治疗后缓解。随病程延长可导致气道结构改变（气道重塑）。注：哮喘的本质为气道炎症，故治疗的根本为抗炎、且需要贯彻在治疗的全过程。二：诊断：（一）典型哮喘诊断：1.典型哮喘的临床症状和体征：（1）常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关的；夜间及晨间多发的：反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽症状（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2.可变的气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。（3）呼气流量峰值（peakexpiratoryflow，PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）>10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。诊断必须符合以下三条①上述症状（反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽）和体征（双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音/呼气相延长）；②同时具备可变气流受限客观检查中的任一条（舒张试验/激发试验/呼气峰流速变异率）；③并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽（包括：左心衰；上气道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等临床上有哮喘样症状疾病鉴别）（二）不典型哮喘的诊断临床还存在无喘息症状/无哮鸣音的不典型哮喘者，仅表现反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）：①咳嗽为唯一或主要症状，无喘息/气促等典型症状和体征，②同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，③除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治疗有效。2.胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）：①胸闷为唯一或主要症状，无典型哮喘症状和体征，②同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，③除外其他疾病所引起的胸闷，按哮喘治疗有效。3.隐匿性哮喘（无哮喘症状但长期有气道反应性增高）：长期存在气道反应性增高，但无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，约14%~58%可发展为有症状哮喘。（三）：确定过敏原及过敏状态：大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者过敏状态。常见触发因素还有职业、环境、气候变化、药物和运动等。1：过敏原检测：有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测，通过检测可以明确过敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，及用于指导过敏原特异性免疫疗法。2：嗜酸性粒细胞计数：①痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（>2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可为a评价哮喘气道炎性指标、b评估糖皮质激素治疗反应的敏感指标。②外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘者外周血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞的替代指标，外周血嗜酸粒细胞计数增高的具体计数值多数研究界定的参考值为≥300/μl为增高，也有研究界定为≥150/μl为增高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为a判定嗜酸粒细胞为主的哮喘临床表型、b以评估抗炎治疗是否有效的指标之一。3：血清总IgE和过敏原特异性IgE：很多因素会影响血清总IgE水平使总IgE水平增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染，肿瘤和免疫性疾病等。血清总IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可反映哮喘者过敏状态严重程度。4：呼出气一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，FeNO）：哮喘未控制时FeNO升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可作为①哮喘控制水平的指标，②预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO正常参考值：健康儿童5~20ppb（1×10-9），成人5~25ppb。FeN

中国高血压普遍存在高同型半胱氨酸Hcy（约3/4）及低叶酸现象，高血压与高Hcy血症在脑卒中发病风险上有显著协同作用.一：定义：伴Hcy升高≥10umol/l的高血压。二：Hcy的两种代谢途径：①Hcy在维生素B12依赖的蛋氨酸合酶催化下，与5-甲基四氢叶酸（血中叶酸主要存在形式/也是具有活性的叶酸形式）合成蛋氨酸。②Hcy在维生素B6依赖的胱硫醚β合成酶催化变为半胱氨酸。（注：活性叶酸由亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)还原5,10-亚甲基四氢叶酸为5-甲基四氢叶酸所得，MTHFR基因检测可检测出此酶的功能，如果为CC型说明叶酸代谢基因功能正常/CT型说明代谢基因功能中等/TT型说明代谢基因功能低下）。故叶酸缺乏、叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变、Hcy代谢途中关键酶缺陷都可导致血Hcy水平升高。三：Hcy的危害：①导致心脑血管病机制包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。②Ｈｃｙ水平升高和高血压的发生发展密切相关：高Ｈｃｙ通过抑制体内内源性硫化氢的生成而活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ，作用于血管紧张素受体致血压升高及血管增生等一系列病理过程。四：诊断：所有高血压者都应行血Hcy的检测，≥10umol/l可诊断。五：治疗：1）一般治疗：推荐尽可能多的摄入富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取＞０．４ｍｇ／ｄ的叶酸。2）药物治疗：以往研究提示0.8mg/d的叶酸具有最佳降低Ｈcy的作用，故推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如固定复方制剂使用后血压不达标，可以联合使用其他种类降压药物，降压至达标。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，且其安全性值得关注。对补充的时间，荟萃分析结果提示补充＞３年才可降低脑卒中风险。3）监测：Ｈ型高血压者因高脑卒中风险，应该定期随访血压及Ｈｃｙ，但没证据支持定期行Ｈｃｙ监测可改善预后。也没证据支持调整叶酸剂量可相应地降低血Ｈｃｙ水平。

一：难治性高血压（RH）定义在改善生活方式基础上，合理足量应用了3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)治疗4周后，诊室和诊室外（包括动态血压ABPM或家庭血压HBPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标。（注意：一定配合采用诊室外血压监测(ABPM或HBPM)以排除白大衣血压效应及假性高血压。）（血压控制目标：一般患者＜140/90mmhg、心力衰竭及白蛋白尿及糖尿病＜130/80mmhg）二：病因及病理生理学机制1：基本病因：高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退。2：基本病因基础上：循环和组织中的肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的激活；及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高参与了RH的维持与进展。其中肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一；肾脏局部交感神经过渡激活进而可激活肾脏和全身RASS系统。三：治疗1：血压测量方法不正确：是假性RH的常见原因，例如患者背部没有支撑可使舒张压升高；双腿交叉可使收缩压升高)，应纠正。2：纠正生活方式因素：重度肥胖、高盐饮食、过度焦虑、长期失眠、大量吸烟、慢性疼痛等。3：治疗依从性差：督促坚持服药。4：服用拮抗降压的药物：如非甾体类抗炎药、口服避孕药物、糖皮质激素及环孢素、促红素、中枢神经类药物（抑郁药及可卡因）、某些中药（甘草、麻黄）等。5：高血压药物选择使用不当：药物用量不足、联合方案不正确、未使用利尿剂。①调整降压联合方案：首先检查多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的ＲASS抑制剂（ACEI\ARB）+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量达到全量。②效果仍不理想依据患者特点加用第四种降压药。在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂(可乐定)中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。6：筛查常见继发性高血压并治疗：①肾实质性高血压。②肾血管性高血压（肾动脉狭窄）及其他血管病（主动脉狭窄）性高血压③肾上腺及其他内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；少见原因：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾素瘤等。④睡眠呼吸暂停综合征。（注：新诊断高血压及难治性高血压均应考虑继发高血压）