国药东风总医院

下肢深静脉血栓定义深静脉血栓形成是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块，多发生于下肢深静脉，肺血栓栓塞常为其并发症。如果得不到及时的有效治疗，常常遗留下深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 1.深静脉血栓诊断临床上常见的危险因素有遗传因素和获得性危险因素，而后者多见于长期服用避孕药物、产后、手术、外伤、晚期癌症和长期卧床等患者。 如果出现典型的症状：相应肢体突然肿胀、疼痛、患肢呈凹陷型水肿，皮温高等症状时，需要警惕此病的可能。 血管彩超检查是深静脉血栓的首选诊断方法，适用于筛查和检测。 深静脉造影目前仍为诊断此病金标准，但其有创性限制了其的应用，目前应用较广泛的是肺栓塞，冠脉造影，胆管造影等等。 2：深静脉血栓的治疗一般治疗：卧床休息7到14天，抬高患肢，避免活动时血栓的脱落。 抗凝治疗：为最基本的治疗（适应症：静脉血栓形成4周内，时间太长后，血栓钙化后将需要手术介入治疗，有肺栓塞的可能，血栓取出术后。禁忌征：出血素质，流产后，亚急性心内膜炎，溃疡等）。 溶栓治疗：在基层医院的有限条件下，一般不会放入临时的下腔静脉滤器，大多数患者来时已经错过溶栓的时间窗和危险性大，所以溶栓治疗比较少见。即便能够进行，那一般都选择介入治疗，最终还要进行正规疗程的抗凝治疗，才能治愈。

一直以来，我都觉得心肌桥是个很简单的变异，经常对其视而不见，从来没有深入的研究。总认为，只要不在心肌桥段冠脉内植入支架就事不关己。 最近在中山医院导管室，给一个怀疑ACS 的患者造影时发现，前降支明显纤细，中段有一处心肌桥。因为怀疑血管有痉挛，所以给了200ug硝酸甘油，复查造影却发现前降支肌桥压迫更加显著，近段也出现了类似肌桥的改变。因为不能除外2型自发夹层，随即做了IVUS 检查，提示前降支多处肌桥，没有壁内血肿。 这个病例引起了我的兴趣：为什么硝酸甘油加重了肌桥对血管的挤压？为什么造影看上去正常的血管，硝酸甘油却诱发出了心肌桥改变？后来我把这个问题放在了朋友圈咨询，几乎没有人能告诉我症结所在。我去查阅了历史文献，梳理了一下关于心肌桥的一些问题，今天汇总在一起，与大家分享及讨论。 心肌桥如何被发现的？ 在正常情况下冠状动脉主干分布于心外膜，偶尔会有一个节段在心肌内走行。收缩期这段血管会受压，这种情况称为挤奶效应或收缩期“心肌桥”。该现象在200多年前首次被识别，1951年首次深入报道，1960年经血管造影识别。 心肌桥在血管造影中表现为一段冠状动脉在收缩期受压迫，导致管腔狭窄，在舒张期恢复正常。凭借阻塞的动态性和阶段性可以鉴别心肌桥和固定性冠脉狭窄。 人们一直认为大多数心肌桥几乎没有临床意义。然而有报道表明，主要冠状动脉的重度心肌桥可导致心肌缺血、冠脉血栓形成和心肌梗死，还可导致患者容易发生动脉粥样硬化或猝死。 心肌桥有分型吗？ 心肌桥的位置、长度、严重程度及其导致的冠脉狭窄因患者不同而异，并且同一患者在不同检查中可能不同（如硝酸甘油可以加重压迫)。 心肌桥的程度一般既不广泛也不严重。然而，这在不同患者中同样有很大的差异： ● 心肌桥可能累及一大段血管，从起点延伸至超过血管长度的2/3，因此会危及2级分支的血流。 ● 部分病例的心肌桥非常严重以至于收缩期管腔几乎完全闭塞。 ● 心肌桥可累及2级分支，尤其是穿隔支。 心肌桥有物种差异吗？ 在哺乳动物中，并非所有物种的冠状动脉都是走行于心外膜的。冠状动脉以心外膜分布为主的动物包括小型反刍动物、食肉动物和灵长类动物。 在啮齿动物和兔类动物中，冠状动脉走行于心外膜下心肌中，大猩猩的冠状动脉在心外膜形成网样结构，而黑猩猩则倾向于走行于心肌中（壁冠状动脉）。 在山羊和绵羊心脏中，心肌桥比人类更明显多发，这一现象也可以在犬类、猫科动物和海豹身上观察到。在一些哺乳动物中，如马和猪的心肌桥极为罕见。因为心肌桥起是一种先天性异常，所以很可能代表了遗传密码中的进化遗迹。 什么是半月现象与指尖现象？ 华人学者葛均波院士曾在《Circulaion》及《欧洲心脏病学杂志》等期刊发表了其使用IVUS及冠脉内多普勒对心肌桥的系列研究，其主要结论如下： ● 心肌桥节段在整个心动周期存在一种特殊的无回声「半月现象」，这种现象是诊断心肌桥特异的超声表现，也被医学界称为「葛氏现象」。 ● 心肌桥节段可见特征性的收缩期向心性或离心性受压，伴舒张期管腔恢复延迟。 ● 舒张早期血流加速伴收缩期前向血流消失或减少，这种多普勒现象被称为之「指尖现象」，是理解心肌桥病理生理学的重要基石。 ● 舒张期/收缩期流速比值下降。 ● 注射硝酸甘油可以激发和增强近端节段的逆向血流。 ● 心肌桥节段管腔横截面积的变异为40±25%，而正常节段是9±7%。动脉粥样硬化病变发生在心肌桥节段近端，而不是节段以内或其远端。 ● 86%的患者可见一种非常特征性的模式，即舒张早期显著的冠脉血流速度峰。 ● 冠脉血流速度储备比(峰流速/静息流速的比)为2.2，低于正常水平，这可能是由于心肌桥管腔恢复延迟和/或近端动脉粥样硬化；这一发现可能解释了部分患者心肌缺血的征象。 心肌桥有何临床意义？ 心肌桥只在收缩期引起冠脉阻塞，预期不会显著减少心肌总灌注，因为左冠脉系统内几乎2/3的血流出现在舒张期，其中大部分流向心内膜下层。然而，有两个重要考虑因素： ● 逐帧分析电影冠脉造影图像发现，心肌桥存在“外溢”现象(spill over)，表现为舒张早期持续存在狭窄。一般而言，收缩期狭窄越严重，越可能发生外溢现象。 ● 心动过速时，收缩期压迫更严重，由于舒张充盈期缩短，收缩期占心动周期的百分比也增加。 为什么硝酸甘油是禁忌？ 对于治疗心肌桥所致的心绞痛，优先选择β受体阻滞剂，可能优先选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，因为它们可降低心率和心肌收缩力。 硝酸酯类药物通过降低冠脉壁固有张力和增强对心脏收缩的反射性交感刺激可加重症状，所以禁忌使用。

“医生，我服用降压药物好多年了，吃的越久会不会积累副作用啊？” “医生，听说降压药毒性作用大，我都不敢长期坚持吃，能不能只通过锻炼就可以了？” 在心血管内科门诊，我经常听到一些高血压患者提出的这几个问题。由于害怕降压药物的不良反应，有些患者甚至宁愿冒着血压升高带来的健康风险而拒绝服药治疗，结果导致发生心肌梗死或脑卒中的悲剧。 降压药会引起哪些不良反应，应该怎么办？ 俗话说，“是药三分毒”，就是说任何药物在治病的同时，都很可能带来一些不良反应。实际上，没有不良反应的药物是不存在的，降压药自然也不例外。但是，正规的降压药物在上市之前都经过了动物试验和多年的临床疗效验证，被证明是安全有效的。因此，片面夸大降压药物的不良反应，造成高血压患者“投鼠忌器”的心理，很不利于降压达标治疗。负责任的告诉大家，降压药物给高血患者身体的带来的益处和好处，远远超过其带来的不良反应。只要我们用好降压药物这个有利的“武器”，同时了解这个“武器”存在的一些缺点，更有利于血压的长期达标。 现在就和大家谈谈降压药都有哪些不良反应，应当怎么办。 降压药会引起哪些不良反应，应该怎么办？ 临床上有5种降压药物都是一线治疗药物，分别是利尿剂（以氢氯噻嗪为代表）、β受体阻滞剂（洛尔类）、钙通道阻滞剂（地平类）、血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类）。这些药物还可以通过合理的组合来加强降压效果，抵消其不良反应。接下来我一一介绍下各种降压药物可能带来哪些主要的不良反应。 一、利尿剂（以氢氯噻嗪为代表） 在高血压的治疗领域，利尿剂有2种药物使用的最多，分别是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。氢氯噻嗪使用的常规剂量为12.5mg（半片）/天，吲哒帕胺缓释剂量为1.5mg/天。利尿剂适合60岁以上的老年人群，特别是用于单纯收缩期高血压患者。不良反应主要表现为电解质紊乱，特别是使用剂量较大时，容易发生低钾和影响血糖、血脂及血尿酸的代谢。有些病人服用后会出现乏力、尿量增多、痛风症状加重。故不适合用于痛风和低钾、血糖控制不佳的病人。 二、β受体阻滞剂（以洛尔类为代表） β受体阻滞剂有倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等药物。在用药时要特别注意心率和血压问题，如果出现明显心率减慢和血压下降就要考虑减量或者换药。有些慢阻肺的患者使用β受体阻滞剂后可能会加重呼吸困难，要谨慎使用。糖尿病患者在使用时要注意可能会掩盖和延长低血糖反应。少数人有肢端发冷、疲劳感。另外，如果需要停用β受体阻滞剂，建议逐渐减量，不可突然撤药，以免引起撤药综合征。值得注意的是，β受体阻滞剂可能会对少部分男性患者的生活质量产生一定的影响，当然这个问题也是存在明显的个体差异。另外，β受体阻滞剂也不能用于孕妇。 三、钙通道阻滞剂（地平类为代表）。 钙通道阻滞剂包括氨氯地平、左旋氨氯地平和硝苯地平缓释片、尼卡地平、尼群地平等。钙通道阻滞剂是一种比较安全的降压药物，但少部分患者服用后出现颜面部潮红、双下肢水肿、头痛、心率加快。不良反应一般比较轻微，停用该种药物后就可好转。以笔者的临床经验来看，氨氯地平半衰期较长、起效缓和、降压平稳，不良反应相对更加少见。 四、血管紧张素转化酶抑制剂（普利类药物为代表）。 血管紧张素转化酶抑制剂包括卡托普利、贝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物不良反应少见，相对比较安全。特别适用于中青年高血压及糖尿病患者。不良反应主要表现为刺激性干嗽、血管性水肿，个别出现皮疹、白细胞减少和味觉异常的情况。高钾血症、孕妇以及双侧肾动脉狭窄患者禁用。严重肾功能减退的患者要在专科医师的指导下谨慎使用。 五、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类药物为代表）。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。此类药物降压起效较缓慢，但持久而平稳，随剂量的增加降压作用会明显增强。不良反应更加少见，是一种安全的降压药物。个别出现消化道和上呼吸道不适等不良反应。一般不引起刺激性咳嗽，使用的适应症基本同血管紧张素转化酶抑制剂。 综合上所述，降压药物总体来说都是比较安全、有效、平稳降压。要引起注意的是，多数降压药物孕妇禁用。文中列举出的不良反应是降压药物较常出现的几种情况，故一定要在专科医师指导下使用。如出现不良反应，应及时去医院就诊，而不能自作主张停用降压药物或者改变降压方案。要记住，降压药物给高血患者的带来的益处和好处，远远超过其带来的不良反应。高血压患者在家定时测量血压、定期至专科医师处复诊、坚持长期服用降压药物、改善生活方式、戒烟限酒，保持心理平衡对血压达标非常重要。 现在，您对降压药物是不是更加了解了？