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科普：鼻出血，我们该如何处理？生活中有很多成年人或儿童出现过鼻出血，那么当我们遇到鼻出血该如何处理呢？一起走进今日科普专栏：鼻出血。鼻出血是临床常见疾病，也是很多疾病的一个常见症状。鼻出血病因复杂，鼻出血的出血量差异较大，严重鼻出血可危及生命，是鼻科常见的急诊疾病。除了鼻腔止血治疗外，不应忽视全身因素的治疗。二.鼻出血病因是什么？1.局部原因（1）外伤（2）鼻中隔偏曲（3）鼻腔、鼻窦或鼻咽部肿瘤：其中鼻腔血管瘤最为常见。恶性肿瘤早期多表现为涕中带血，鼻咽肿瘤表现为回吸性血涕。（4）鼻腔异物：多见于儿童。（5）鼻腔鼻窦炎症或特殊感染：出血量较少。2.全身原因（1）循环系统疾病导致的血管压力过高：其中最常见的是高血压病和动脉硬化。（2）凝血功能障碍性疾病：各种血液病、服用抗凝药物、肝病和化学物或药物中毒等。（3）内分泌功能异常：导致经期和妊娠期鼻出血。（4）遗传性出血性毛细血管扩张症：此病为显性遗传性疾病，常有家族性鼻出血史。（5）急性发热性传染病：多发生在疾病的高热期。三.都有那些临床表现？轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。1、鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。2、鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。3、鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。4、鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。四.需要做哪些辅助检查？1.血常规检查白细胞计数一般正常，但大量失血或合并感染时可增多，以中性粒细胞增多为主;若为再生障得性贫血的病例，白细胞计数可减少。红细胞计数和血红蛋白测定在少量的出血时或大量出血的初期，一般可无异常，在中后期或有全身性疾病的病例，红细胞计数可出现不同程度的减少;大量的出血造成红细胞计数的改变时可出现红细胞沉降率加速。血小板计数在大量失血或有全身性疾病时可出现不同程度的减少。出血时间、凝血时间测定：出血时间在大量出血的病例因血小板的减少可出现不同程度的延长；凝血时间在凝血酶形成障碍的病例或严重的血小板数减少时可出现不同程度的延长。血块收缩试验：当血小板减少时血块收缩不良。2.专科检查多可发现鼻腔或鼻咽部的相应出血部位和同时发现鼻部疾患或全身性疾病的体征。必要时可行鼻内窥镜或鼻咽纤维镜检查，可发现相应的病变及出血的部位。3.X线检查对鼻部外伤所致的鼻出血，鼻部或鼻窦的X线照片可对鼻骨骨折、出血等情况的判断有帮助。鼻窦病变所致的鼻出血，鼻窦X线照片检查可发现鼻窦内的相应病变。4.鼻、鼻窦、鼻咽部CT、MRI检查鼻、鼻窦、鼻咽部CT、MRI检查对鼻腔、鼻窦、鼻咽部的疾患诊断有帮助，可作为诊断和预后的参考。五.我们该如何处理和治疗？1.一般处理：首先安慰患者使其镇静，以免过度紧张引起血压升高、出血加剧。嘱患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼。如估计失血量大于500ml时，应注意监测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如出现休克，应进行急救处理。2.常规处理方法（1）滴鼻法酌选具有收缩鼻黏膜和血管的滴鼻剂，如1％盐酸麻黄素、麻苯滴鼻液滴鼻以收缩血管，达到止血目的。若由干燥性鼻炎或萎缩性鼻炎而引起的出血者，可用复方薄荷油滴鼻以润滑和保护鼻黏膜，达到止血目的。（2）指压法此法可作为临时的急救措施。用手指紧捏两侧鼻翼。（3）烧灼法先于患处黏膜进行表面麻醉，选用具有蛋白凝固作用的腐蚀剂（如铬酸珠或硝酸银珠）点于患处将出血的血管封闭，即可止血。（4）黏膜下注射法将局部麻醉药物，如1％普鲁卡因或0.5％赛罗卡因注射于患处的黏膜下，以压迫破裂的血管，达到止血之目的。3.如果遇到严重鼻出血请及时就近医院找专业医生处理严重鼻衄是指成人失血量约400ml，儿童失血量约100ml以上。此类患者除为外伤或手术创伤的原因所致外，常伴有全身性的疾病，治疗时应以填塞法止血为主。（1）填塞法利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血的目的。①前鼻孔填塞法。此法用于鼻中隔和鼻腔前部出血的病例，效果较好。②点状填塞法。将凡士林油纱条折成楔状，对准鼻腔出血部位直接压迫之，但不接触其他正常部位。此法可克服前鼻孔填塞的盲目性，适用于下鼻道后端之出血。③后鼻孔填塞法。此法用于鼻腔后部或鼻咽部出血，而应用前鼻孔填塞法不能控制出血的病例。本法可致使患者发生软腭水肿和下垂，若给予过多的镇静剂可引起舌根后缩，引起呼吸道阻塞，故对昏迷的患者更应注意其呼吸的情况。上述三法所用的填塞物皆为短期填塞物，均应在48~72h内予以取出，必要时给予更换，以防感染发生并发症。（2）血管结扎法有少数患者，由于外伤或手术等原因，致大血管破裂，血流猛烈，填塞无效时，进行血管结扎则势必所需。鼻腔的血液供应来自于颈总动脉，可根据出血的部位分别选用不同的血管结扎术，如颈外动脉结扎术、上颌动脉结扎术、上唇动脉结扎术、筛前动脉结扎术或筛前动脉与蝶腭动脉结扎术。4.其他疗法反复性鼻衄，长期反复不愈，每次出血量虽不甚多，但日积月累，多会出现继发性贫血。治疗可酌选下列方法：（1)硬化疗法用具有硬化血管及压迫止血功效的药物，如70％酒精0.5ml加1％普鲁卡因1ml注射于鼻中隔鼻出血处黏膜内，使患部血管硬化而止血。（2)鼻中隔黏膜下分离术适用于鼻中隔利特尔区黏膜糜烂及遗传性末梢血管扩张症。（3)冷冻疗法适用于鼻腔前部，尤其是鼻中隔利特尔区的反复出血。（4)激光(射频)疗法使其出血部位的血管凝固，而达到止血目的。林乐阳医生的科普号
指南·标准·共识│儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）指南·标准·共识│儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。儿童鼻出血病因复杂，且与季节、气候变化及各种鼻炎有明显相关性。虽然大多数儿童鼻出血呈现自限性且病情较轻，但常引起父母焦虑，约10%的鼻出血患儿家庭生活质量受到显著影响。近年来，国内外相继发表了鼻出血相关的临床指南，但国内尚缺乏儿童鼻出血临床实践指南，临床实践中对儿童鼻出血的管理和治疗仍不规范。因此，中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会在参考国内外最新研究进展的基础上，结合国内儿科临床实践，撰写了《儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南》。本指南适用人群：用以指导全科医师、儿科医师及耳鼻咽喉科医师规范治疗、管理和预防儿童鼻出血。本指南目标人群：本指南适用于0~18周岁的儿童，内容包括儿童鼻出血的诱因、治疗管理、预防和患者家庭教育。本指南强调患者和家长健康教育的重要意义：临床医师应教育鼻出血的患儿及其监护人有关预防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我评估及治疗，减少患儿及家长的焦虑，减少鼻出血的反复发作和不必要的急诊就医，提高生活质量。本指南并非治疗儿童鼻出血的详尽指南，遵守这些指导原则并不能确保患者在任何情况下都可见效，也不应排除为获得相同结果而采取的其他治疗方案或护理方法。1 流行病学目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。1979年国外一项流行病学调查显示，30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童和64%的11~15岁儿童至少发生过1次鼻出血。我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。2 病因儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但儿童鼻出血有自身特点，约90%的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即Little氏区。此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。2.1 局部病因2.1.1 炎症 各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2 鼻损伤 分为鼻内损伤和鼻外损伤。儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之一）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并前颅底或中颅窝底骨折，若损伤筛前动脉，一般出血量较多，若损伤颈内动脉，则危及生命。2.1.3 鼻腔异物 多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。2.1.4 肿瘤 纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血。2.2 全身疾病 凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1 急性发热性疾病 如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量较少。其中上呼吸道感染最多见，出血量多少和感染严重程度可不成正比。2.2.2 血小板量或质异常性疾病 如白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病；严重感染继发嗜血细胞综合征等全身性疾病，导致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔为最常见的出血部位。2.2.3 凝血机制异常 如先天性凝血功能障碍、风湿性疾病引起抗磷脂综合征、严重肝功能损害常致凝血障碍引起鼻出血。2.2.4 抗血栓药物的使用 如阿司匹林、氯吡格雷、法华林、肝素等亦可引起反复鼻出血。2.2.5 营养障碍或维生素缺乏 维生素C、K、P或钙缺乏。维生素C、P缺乏会降低毛细血管脆性和通透性；维生素K与凝血酶原形成有关；钙为凝血过程中必不可少的物质。2.2.6 内分泌失调 主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血或先兆性鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。2.2.7 遗传性出血性毛细血管扩张症 常有家族史。3 诊查对有鼻出血症状的儿童在进行止血处理的同时，应详细询问病史、评估出血量及进一步诊查，以明确诊断。3.1 病史3.1.1 现病史 包括鼻出血持续时间、出血频率、出血鼻侧别、评估出血量、有无休克症状。3.1.2 既往史 包括既往鼻出血史、药物治疗史、潜在的慢性疾病等。3.1.3 家族史 出血性疾病、亲属有异常的出血倾向等病史。3.2 鼻出血分级 临床上儿童鼻出血精准分级比较困难，根据就诊时鼻出血情况可分为三级：Ⅰ级（轻度出血）：即轻微/缓慢渗出。Ⅱ级（中度出血）：出血量介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。含1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清洁。Ⅲ级（严重出血）：即没有吸引就无法进行内镜检查。3.3 鼻出血检查 前鼻镜检查：可见鼻中隔前端黏膜糜烂或血痂附着。鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹窿顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域。疑诊鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤等病变，可行鼻部CT和（或）MR等影像学检查。对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等病变，行数字减影血管造影术（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明确诊断。辅助检查：主要包括血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、凝血因子；心电图、血压监测等。4 治疗治疗原则：针对儿童鼻出血的特点，采用病因防治、局部和全身治疗及患者家庭健康教育并重的原则。儿童鼻出血常与过敏、感染及环境因素相关，易反复发作，了解发病诱因、掌握发病规律，进行预防，可有效减少鼻出血的发生。4.1 积极治疗鼻炎 早期积极治疗各种鼻炎，尤其过敏性鼻炎，是减少儿童鼻出血的重要病因治疗。根据鼻炎症状选用不同的药物，抗组胺药物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打喷嚏等症状；鼻用糖皮质激素可用于控制过敏和非过敏性鼻炎的各种症状，是治疗儿童过敏性鼻炎的一线治疗药物，但应避免因操作不当等因素引起鼻出血加重；对已经出现鼻出血或者好发鼻出血的过敏性鼻炎患者，可雾化吸入糖皮质激素，既能达到鼻用激素治疗效果，又能减少鼻出血的发生。4.2 鼻黏膜的防护 临床上对于鼻出血患儿常使用等渗海盐水、生理盐水、凝胶类鼻腔润滑剂、薄荷油滴剂等湿润鼻腔黏膜，避免鼻腔结痂，改善黏液纤毛清除功能、促进黏膜修复。此外，一些植物混合提取液，亦有减轻鼻部炎性反应和促进黏膜修复的功效，可酌情选用。上述鼻黏膜保护剂，可作为鼻出血原发疾病的辅助治疗，可防止复发性鼻出血。4.3 鼻局部处理 包括明确出血部位和止血。4.3.1 压迫法 需掌握正确的压迫止血部位及方法（图1）：（1）头部稍前倾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按压鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度压迫（既能将鼻翼压迫到鼻中隔，又不使患儿疼痛）；（4）持续至少5min。压迫止血时可用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，促使血管收缩减少出血。4.3.2 填塞法 鼻腔压迫止血不能控制出血者，或鼻出血量较多、渗血面较大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1 鼻腔可吸收材料填塞 适用于渗血面较大（如血液病）的鼻出血患儿。此法优点是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再出血。如出血较剧，可先用浸以1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2 鼻腔纱条填塞 适用于出血较多、且出血部位尚不明确、或外伤引起鼻黏膜较大撕裂的鼻出血患儿。凡士林纱条填塞时间一般1~2d，抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞可适当增加留置时间。4.3.2.3 鼻腔纱条填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，儿童较少采用。4.3.3 鼻内镜下止血 对于鼻出血较多，经鼻腔压迫或鼻腔填塞止血无效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻内镜下止血。目前常采用电灼法，应用单极或双极电凝、低温等离子、微波或激光等。鼻内镜下止血可以边吸引边寻找出血部位，具有视野清晰、止血确切，止血后不必鼻腔填塞等优势。但应避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部位，注意烧灼深度，避免引起鼻中隔穿孔。化学药物烧灼因止血不彻底，在儿童鼻出血较少应用。4.3.4 其他 血管结扎或血管栓塞，对于严重鼻出血采用此法，儿童不多见。4.4 全身治疗 由于鼻出血原因很多，对因鼻腔、鼻窦有复杂病变或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量较大患儿，应视病情采取必要的全身治疗，由其他专科疾病引起者应请相应专科诊治或转诊治疗。5 健康教育健康教育旨在向患儿、家属和护理人员提供预防鼻出血、居家治疗鼻出血以及必要时寻求医疗的指导和教育。5.1 儿童鼻出血应对措施 （1）鼻出血是儿童期常见症状，且多数为自限性，家长应避免自身过度紧张而导致儿童紧张加剧、甚至哭闹，加重鼻出血。（2）如果是涕中带血，轻轻擦拭即可；擦拭后仍有活动性出血，可让患儿微低头，用大拇指轻轻按压出血侧鼻翼5~10min（图1），并安慰患儿避免紧张，减少出血；如按压10min后仍有活动性出血，应及时到医院就诊。（3）如患儿有多次较大量鼻出血，同时伴牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等情况，应及时就诊。5.2 儿童鼻出血预防5.2.1 重视原发疾病的治疗 见图2、3。多数儿童鼻出血与鼻炎有关，因此，预防鼻出血的根本在于积极治疗鼻炎，鼻喷药物是最常用的治疗，但在使用鼻喷药物时应避免损伤鼻中隔。5.2.2 纠正不良习惯 避免及纠正儿童挖鼻、揉鼻、把异物塞入鼻腔等不良习惯。避免偏食，保障均衡饮食。5.2.3 其他 避免鼻腔黏膜干燥，如平时宜多饮水，保持室内适宜湿度，适量应用海盐水、凝胶、软膏等鼻腔润滑剂。在过敏高发季节或空气污染严重时，注意佩戴口罩，减少户外活动，户外活动后注意清洁鼻腔等。丁天地医生的科普号