头颈外科

临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。

患者： 无症状 手术后吃优甲乐；左侧甲状腺全切及淋巴,病检乳头状癌(1/15)(0/3)见癌转移. 揭教授:你好像我这甲癌后期需要碘131治疗吗?如需贵院能做吗?湖北省肿瘤医院头颈外科揭克家：你好：一般不要碘131治疗，而且碘131治疗效果并不好，只是有的医生过分夸大它的作用。有的手术能彻底切除的一般不要碘131治疗。你有时间来看一下好吗？

优甲乐为什么要早晨空腹吃？看完你就得乖乖吃药了? 优甲乐是通过肠道吸收的，众所周知，任何口服的食物、药品等，都会经过胃，胃中有胃酸，如果胃酸分泌过多将会影响到优甲乐的吸收，从而影响到优甲乐的疗效。而胃酸的分泌与进食有直接的关系，空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药至少30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。此外，清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。 一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果患者晚上口服优甲乐，则药物会在凌晨三点左右恰好达峰，患者心脏会兴奋跳动加快影响睡觉休息。所以，记住了，优甲乐的最佳服用时间是晨起、空腹、早餐前一小时。 此外，早上吃药能让患者养吃药的习惯，避免漏服、忘服导致甲功波动。但早饭前半小时或60分钟可能较难把握且易忘，因此建议早上起床后马上服药，然后再洗漱等等，等到吃早饭时间起码在半个小时以上了。 还有，现在很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，建议临睡前服药。但是晚上吃对于一部分甲癌全切术后的患者可能有一定影响。因为这部分患友服用的甲状腺激素剂量偏大，TSH处于抑制水平，即处于轻微甲亢状态，这时可能影响睡眠质量，出现如失眠，或睡眠质量差等情况，甚至影响第二天的工作与生活。 因此，如果发现晚上吃药影响睡眠，那就改到早上吃，患友们可以根据自己的实际情况选择合适的服药时间，不必一味追求最好的方式，只要不忘记服用就好。 ★优甲乐忘记吃了怎么办？要不要补服？ 对于很多刚开始吃优甲乐的患友来说，还没有养成习惯，忘记吃是常事。需要注意的是，偶尔忘记了一天没有吃，不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量想把昨天份的补回来，这种做法是不靠谱的。因为甲状腺激素在身体里的半衰期是7天，偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大。当然，不能三天打鱼两天晒网，否则吃药也几乎无法达到补充甲状腺激素的效果。 ★饭后才想起来没吃优甲乐，怎么办？ 答案是：该怎么办就怎么办！ 如果是早饭后才想起来，忘记服用优甲乐，也不要惊慌！补上就行了。 ★怎么补？ 饭后两小时可以认为是空腹，那么就在吃饭后2小时补上优甲乐，剂量和前一天一样。不要认为晚了这么久，需要加量，没必要。 ★饭后服药是否会影响效果？ 可能，有甲友会担忧会不会影响优甲乐的吸收。实际上，会有轻微的影响。因为你一直都是固定时间服用优甲乐，形成了一种平衡，突然一天不准时了，就会打破这种平衡。 但是，这种平衡就像是，你向平静的湖面扔了一粒小石子，湖面的波纹会很快消失，重归于平静。因为长期规律的服药，体内的药物浓度已经趋于稳定，这点波动影响不大。饭后两小时服用更不会影响药物吸收的。 但是，在此建议，尽量不要多次忘服、漏服优甲乐。养成每天固定时间、规律的服药。