在前面的文章中,我曾介绍过关于跟痛症的一些诊疗上的误区,本章重点介绍跟腱和跟骨后区紊乱的一些相关疾病。尽管跟痛症和跟腱和跟骨后区紊乱的一些表现有些相似之处,但在诊疗时却大相径庭。由于跟腱和跟骨后区范围较广,功能要求较多,因此,跟腱在全长范围内均易受到广泛的急性和慢性损伤的影响。在日常生活中,我们的活动日益增多,损伤和过度疲劳后产生了一系列的影响,包括跟腱全长及其附着部的各种疼痛症状。本文着重介绍这种类型的紊乱,包括各种肌腱炎,跟腱附着部的病变,跟骨后滑囊炎和Haglund紊乱,跟腱炎变性,以及急、慢性撕裂。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊组成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁,位为于腓肠肌外侧头正上方。肌腹较短,因为其肌腱位于跟腱内侧缘,附着于跟腱的远端内侧。跟骨后囊位于跟骨后结节上部,它起了润滑、缓冲跟腱前缘和跟骨后结节上部的作用。它类似于马蹄铁形状,它是后足部疼痛的来源,尤其是关于区别跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中,他们客观地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技术。跟腱的附着部和滑囊之间存在着联系,所以部分非足踝专业的医生在治疗后跟痛从跟骨后区注射皮质类固醇激素时可能损伤跟腱。跟骨上方如果过度突起,可能同时引起跟腱和滑囊撞击,称为“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形态多种多样,包括后方鸟觜样结节和宽阔的后方结节。虽然似乎没有什么报道说跟骨外形与各种跟腱附着部的病变有关联,但大的畸形通常更加与足跟后部疼痛及撞击紊乱有关。当跑步的时候,跟腱受到的作用力可达到体重的8倍。这么巨大的功能需求,使跟腱容易发生急性炎症、消耗(磨损)变性,或是各种类型的撕裂。除了跟腱上产生大的应力外,足踝的各种解剖和结构的变异可能影响跟腱(对跟腱有害)。例如,扁平足患者,在站立时过度旋前,可能加速或恶化这些自然的过程,引起各种跟腱炎。跟腱炎跟腱炎可分为:非附着部跟腱炎和附着部跟腱炎。跟腱疲劳性损伤(过度使用)的患者常常参加一些活动,这些活动可能产生反复的应力,使得肌腱上的应力超过其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演员在表演足尖站立姿势时,作用于跟腱的应力的大小可能正常,但频率显著增加,因此,疲劳(过度使用)的可能性也增加了。然而我们不能认为跟腱炎是单一的病征,因为流行病学、发病机制和治疗显著不同。因此,从解剖学和功能角度,作者将紊乱分为非附着部或附着部跟腱炎。除了一些解剖因素外,足部过度旋前可导致额外的压力作用于内侧跟腱,引起跟腱炎。这一应力是跑步运动员等特有的,报道称这一类的非附着部跟腱炎的发病率较高,从6.5%~18%。也有报道称,芭蕾舞演员、网球运动员、壁球(短网拍墙球)运动员、足球运动员、及篮球运动员也有类似情况,而跟腱炎的发病机制可能与职业跑步运动员不同。总体来说,非附着部跟腱炎似乎多出现于高水平的运动员,如跳跃、推重物、剧烈运动等反复的高生物力学应力可引起这种类型的跟腱炎。相比之下,附着部跟腱炎出现于规律的,业余运动员,及超重久坐的患者。另一种情况是,附着部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎症性起止点病,后者多年龄较小的成年男性。非附着部跟腱炎非附着部跟腱炎的组织病理学分类系统,包含了各种紊乱的功能、临床和病理等方面。非附着部跟腱炎通常位于跟骨近端4cm的地方虽然骨化常常出现于跟腱的附着部,但也可能出现于跟腱本体上。两种比例为2:1,男性多发,各年龄段都可发病。足部过度旋前似乎在跑步运动员中十分常见,这会引起跟腱炎。跟腱炎发展的最简单的解释可能就是过度使用致疲劳损伤,伴有过度的外力作用于跟腱。在跑步时跟腱上的应力大约为体重的10倍,单独的反复过度活动可能导致跟腱炎。通常是训练方式的改变,无论何种活动,也无论运动员是业余、专业或是精英。改变可能非常明显,包括运动的持续时间、强度、或是频率。然而,有时候这些改变可能更为微妙,合并有跑步接触面、局部环境(条件)或者运动鞋的选择等方面的改变。这些改变了生理反应,导致了一连串跟腱内部和周围的病理变化。在急性期,患者表现为疼痛、肿胀、发热,及在跟腱附着部近端2~6cm处有最大压痛点。典型的表现为症状进行性加重:活动时疼痛,训练后疼痛,最后疼痛持续存在,与运动无关。通常情况下,根据病史和体检,诊断非常明显。跟腱炎的发病率似乎与训练和跑步的强度有直接的联系。有学者在随访了115例准备马拉松训练的运动员,评估了他们所有损伤的发生,一直随访到马拉松比赛后18个月。他们发现损伤和训练以及损伤和过度训练之间有明显的联系;他们也发现在训练时跟腱损伤患者数量逐渐增加。急性的腱旁炎症时,可见弥散的梭形肿胀,捻发音,以及沿跟腱全长有压痛,在活动范围内持续疼痛,伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐渐挤压跟腱引起疼痛,当在跟腱上滑动皮肤时可完全、明显地感觉到捻发音和摩擦音。常常可及压痛点。也可行MRI检查,它可以发现跟腱旁的轻微的增厚。在腱旁炎症伴跟腱炎时,跟腱的最大压痛点不规则,伴弥散增厚,病变部位易于局限。当挤压(压迫)跟腱时,疼痛更加显著。该病不同于慢性的跟腱炎,前者有一个不规则的局限的区域伴疼痛,跟腱增厚。通常被动背屈增加,因为跟腱被拉长,患者旋后位时更容易鉴别。虽然并不需要依靠MRI来进行诊断,但在进行手术治疗计划时会有所帮助。保守治疗:大多数急性病例,并不需要特殊的影像学检查,根据临床表现可以进行诊断。改变运动方式和换鞋子基本上有效。除减少每周跑步的里程外,避免在山上跑步及训练间歇应延长,这两点也很重要。有必要进行跟腱的拉伸训练,训练时可以将脚依靠在一坚硬的物体上,缓慢的持续拉伸30秒。急性腱旁炎症(伴有或不伴有跟腱炎)的治疗包括足跟抬高0.5英寸,冰敷,及非甾体类抗炎药物治疗。严重的病例,使用超声治疗,以及穿有摇滚底类型的步行靴子(支具)会有所帮助。不建议注射皮质类固醇激素(肾上腺皮质激素类),因为其可能会伴发跟腱磨损、撕裂,或者两者同时出现。过了急性期,大约4~14天,应开始进行物理治疗和康复训练,可行拉伸训练和强化训练。如果效果满意,可进一步行系统的训练,为重返跑道做准备。如果存在足部过度旋前,及轻度的矫正不足等情况,可行矫形术治疗效果似乎不错,因为距下关节旋前可以代偿踝关节背屈受限,上述情况偶尔会出现于此类患者。最重要的问题可能是临床医生需要注意:避免过度训练,进行预防治疗,以及交叉训练,包括游泳和骑车,以及所有的康复训练。如果发现跟腱紧张,建议夜间用支具固定(night splint),除了拉伸跟腱外,维持并增加跟腱的被动拉伸训练。对于慢性顽固性的腱旁炎症,可尝试在肌腱鞘内注射3ml无菌生理盐水。撕裂治疗法将病变的粘连腱旁组织从跟腱上分离下来,大约30%的患者取得成功。持续长达12~24周的慢性或顽固性病例,可行手术治疗。手术治疗:经过正规的保守治疗无效的患者应考虑手术治疗:切除了病变、增厚的腱旁组织厚。术后患者制动10天,然后可以负重和进行康复训练。手术后(患者可穿鞋走路、活动),早期开始在活动范围内进行锻炼和逐渐负重。康复的重点在于逐渐的恢复体育运动,类似于急性撕裂后。有一点是需要注意的:慢性跟腱炎术后,患者的恢复可能没有预期的那么快。附着部的跟腱炎足跟后部疼痛,附着部跟腱炎的组织病理学改变包括磨损变性,跟骨后结节的囊性变,以及远端跟腱骨化。患者主诉足跟疼痛,长时间站立、步行、跑步上坡(上山)、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛从足跟后部开始放射,主动活动或被动活动都可使疼痛加重。X-ray片可以发现跟腱附着部最近端部分骨化,骨刺突出于跟骨上方。从外科解剖上看,作者发现跟腱附着部没有插入骨刺,而是跟腱附着部连于跟骨后壁。一般很少需要影像学检查,如MRI和超声检查,除非考虑到可能出现广泛的变性,这些患者可能忍受重建手术。一个有趣的发现是有些患者出现骨刺而足跟却无症状,提示慢性炎症应出现疼痛。因此,仅仅有骨刺出现并不能充分提示该诊断。对于大多数患者,最初进行非手术治疗有效。而多数的这类附着部跟腱炎患者不是经常久坐就是业余运动员,对于那些运动更多一些或是从事有竞争性运动的运动员,应更坚持非手术治疗。对于运动员来说,改变训练方式,冰敷,非甾体类抗炎治疗,以及抬高足跟训练,拉伸训练和力量训练都有效。其他简单的方法,如增宽和加深鞋的足跟部(容量),也有一定效果,对于运动员,也用硅做的鞋帮或鞋垫来分散压力。各种鞋垫都应减轻跟腱附着部的压力。一个用毛皮做的5—8cm足跟抬高垫放在鞋内,而这会抬高足跟,使足跟有离开鞋子的趋势。近来的病例,作者在跑步鞋的鞋底上加了一个楔形垫子。马蹄形的抬高垫最为有效,可用于鞋内或是足跟后部。如果这些改变没有效果,可加强跟腱的拉伸训练,用夜间夹板将足部固定于最大背屈位。如果疾病顽固难治疗,可用短腿步行石膏或步行鞋制动6周。如果症状持续,所有的非手术治疗无效,可考虑手术治疗。术后,禁止负重直到伤口完全愈合,皮肤对和良好。2周后,大多数患者可用短腿石膏或可脱卸步行鞋将足固定于轻微马蹄位来进行完全负重。制动时间取决于跟腱清创的范围,一般在4~8周。经过一段循序渐进的治疗和康复训练,目标是改善力量及减轻肿胀和炎症。对于炎症性附着部跟腱炎,尤其是切除了大的骨刺后,可能需要12个月才能恢复正常。最重要的是,在治疗血清反应阴性的脊椎关节病患者和附着部起止点病的患者时需要牢记这点,因为这些患者需要花较长时间才能恢复全部功能。
骨性关节炎(osteoarthritis,OA)又称骨关节炎、骨关节病、软骨骨化性关节病、增生性关节病等,为慢性进行性疾病,是一种以局灶性关节软骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性关节疾病。踝关节是骨性关节炎好发的部位之一。其发病原因包括:1 慢性劳损:多发于某些特殊职业,如足球、举重、体操、滑雪等以下肢运动为主的运动员;重体力劳动者如搬运工人。它的发病机制可能与踝关节的反复过度背伸是胫骨前缘关节面与距骨相撞击有关。2 踝关节反复扭伤,关节创伤。3 体重过大使踝关节超常负荷。4 继发于踝关节骨折脱位复位不佳或复位不及时。5 继发于踝关节因伤病后或者固定过久和功能锻练不足,以致关节软骨缺乏生理性压力刺激软骨缺乏营养而退变。6 下肢骨折畸形愈合或者发育畸形。踝关节骨性关节炎的病理改变包括:1 关节软骨损伤退变2 滑膜炎3 骨唇骨疣增生4 踝周肌腱腱鞘炎。症状:以疼痛为主:运动后痛à 运动痛à休息痛。活动受限:屈伸受限呈渐进性加重。如果在晚期可因为出现关节鼠而发生关节交锁。部分病人查体时在踝关节前缘可触及增生的骨赘。X—RAY片可见增生的骨赘。MRI(核磁共振)检查时可见剥脱性骨软骨炎。治疗:1 非手术治疗:非手术治疗的目的主要是着眼于消除疼痛或减轻疼痛,改善关节活动,增加关节的稳定性,防止畸形的发生。在急性发作期是充分的休息及制动是治疗的首选,无负重的轻微关节活动也是相当有必要的。使用手杖,腋杖可明显减轻体重对关节的负荷,但必须在专业的足踝外科医生的指导下使用。加强关节周围肌肉的肌力练习可明显改善肌力,是受累的关节肌肉力量达到平衡。使用理疗,湿热敷,按摩等方法在我们大量的临床观察中是积极有效的。而药物的使用也是保守治疗的主要手段之一,如消炎止痛药:phenylbutazone(保泰松),indometacin(吲哚美辛),扶他林等,环氧化酶抑制剂是近年来新开发的而且仍处于研制过程中的镇痛效果较好的药物。保护关节软骨,刺激软骨修复的关节内注射药物,如玻璃酸钠注射液,在临床的使用相当普及,是大多数国内医生治疗骨性关节炎的必选药之一。尽管糖皮质激素对治疗骨性关节炎的效果非常明确,但不能不考虑其副作用。2 手术治疗:适宜中晚期的骨性关节炎患者。如微骨折手术,马赛克手术,踝关节镜下踝关节清理术,骨赘清除术,踝关节融合术,人工踝关节置换术等。虽然有国际上有学者报道使用植入生长因子、人血干细胞移植等技术治疗骨性关节炎,但其真实的临床效果还需我们保持长久的关注。
皮肤和趾甲问题 糖尿病足患者的皮肤和趾甲的护理通常被认为是乏味的工作,但却是糖尿病足全程护理中重要的部分。作为自主神经病变的结果,皮肤体温调节系统的丧失会引起足部的皮肤异常干燥,容易出现皮肤的破裂。这些伤口处的裂缝累及真皮层后就会导致感染的发生。患者需要常规一天一次或两次检查皮肤,并在干燥的皮肤涂上护肤霜。趾间经常要护理以避免潮湿,这些部位的皮肤最有可发生磷变,而且过度的潮湿会导致皮肤被泡软。洗澡后应用外用洗剂或涂上一层薄薄的凡士林软膏可以阻止皮肤在洗澡后的水合作用。 鞋和鞋垫 穿适脚的鞋子或使用鞋垫是糖尿病患者足部问题护理关键的一部分。即使是足部分级为0级的患者,即没有实际的损伤或感染但有发生的风险,也需要正确和专业的建议。非常不合脚的鞋子和鞋子内足底压力的集中是最常见的问题,这些问题是糖尿病患者发生下肢溃疡、感染及截肢的开始。患者需改变他们崇尚时髦的行为和态度,从而使用合脚的鞋子。还要改变患者不健康的生活习惯,如改变饮食和吸烟的不良习惯。患者感觉迟钝的足穿不合适的鞋子所产生的压力对患者健康的威胁要比饮食和吸烟问题还要严重。适当的足部护理通常包括选择合脚的鞋子,这点是糖尿病足患者的一个重点。常识 理解正常保护感觉的缺失是引起糖尿病足部问题的原因。当你无法感觉时你就会受到伤害。记住活动时要时刻注意保护自己,这是最好的护理。糖尿病足患者应该自己知道的:检查足部 一天两次检查自己的脚。如果你因为视力差或无法弯腰无法看到自己脚的每一部分,你可以使用一面镜子或者让你的伴侣来帮你检查。彻底检查你的双足寻找裂缝、水疱、红点、切口和溃疡或者是趾间过分潮湿的皮肤。洗脚 每天用温水和温和的肥皂来洗脚。通常要用未受神经病变影响的部位如肘部或者是其他人来帮你测试水的温度。记住你有可能烫伤你的脚却没有感觉到。轻轻地并仔细地吸干趾间地水分,是吸干不是擦干。小心烧伤 千万不要使用电热毯、热水瓶或任何其他热源来温暖你的脚。这有可能在1分钟内导致严重的损伤。如果你晚上感觉双脚冷,可以穿着袜子睡觉。胼胝体 不要使用化学来源或药物性的鞋垫。他们可能引起烧伤。不要自行用刀片修整胼胝体。洗澡时使用浮石或脚的锉刀轻轻地磨去胼胝体。定期使用柔和的皮肤洗剂保持皮肤的湿润,这可以预防裂缝和感染的发生。洗澡后涂上一层薄薄的凡士林可以防止水分的丢失。不要在趾间涂乳膏、外用药水或药膏,因为这会使这些部位过分的潮湿。当皮肤问题持久或难以对付时你就要去看医生。有些胼胝体只能由专业人员来去除,特别是当你末梢循环严重受损的时候。趾甲问题 笔直修整指甲,不要尝试去剪嵌顿在软组织内的趾甲。每天磨锉趾甲以减少修剪趾甲的频率。避免擦拭皮肤。假如你的趾甲太厚或太坚硬难以修整,那就去咨询你的医生。鞋子的选择 记住时髦是伴有神经病变糖尿病患者的敌人。许多许多足部的问题都是由于鞋子不适当的压力所引起的。确定鞋子足够长也足够宽,而且脚趾要有足够的空间,特别是对于存在爪形趾畸形的患者。避免使用不透气的合成材料鞋子,皮革由于其塑形和拉伸能力仍是最佳的材料。不要穿硬的材料如塑料或类似合成皮所制成的鞋子。当穿上新鞋子时就要经常检查你的双脚了。第一天不要穿新鞋子超过1个小时。如果你有神经病变或以前有过十分严重的足部问题,去咨询脚病鞋制造专家或其他专业人士做合适你的脚的鞋子。买鞋子时选合脚的鞋子,而不是去买你所记得的尺码的鞋子。鞋子改变,脚在宽度和形状上也会改变。伴有神经病变的糖尿病患者在穿非常不合脚的鞋子1-2小时后就可能会出现严重的溃疡。一双对糖尿病患者合适的鞋子的标志有好几个特点:鞋尖必须足够宽而深以防止特别是对槌状趾患者近节趾间关节的背侧产生压力。皮革要足够柔软以适应患者的脚。无弹性的材料如塑料、帆布或合成皮革应避免使用,因为它们无法随着脚而改变形状,还会导致高压力部位的产生。鞋子通常需要有多种可调节闭合的形式,如系带或钩环式的闭合,因为这些可以使鞋子有更多的调整。后跟气垫或后跟支撑物特别是枕块样的有组于减少跟腱区域的压力。糖尿病患者的鞋子一个最重要的特点是在垂直方向需要有额外的深度。这对存在畸形的脚趾提供空间或放置特制的保护性鞋垫是很重要的。这对于那些先前就有足底溃疡、MTP关节过伸畸形及槌状趾的患者尤其关键。糖尿病患者最终的鞋子应该是没有邦且鞋身足够深的鞋子。合适的市场上的鞋子的衬垫可以移除并用定做的鞋垫来替代。穿鞋 每次穿鞋子之前检查鞋子探察有无外来异物。不断更换白天穿的鞋子可以降低发生压力问题的风险。不要在鞋子里使用硬的装置或坚硬的矫形器,这些会对足部产生额外的压力。长筒袜和短袜 避免穿顶端有橡皮筋或吊袜带的长筒袜和短袜。不要穿使用大量缝合线的长筒袜和短袜。每天要换洗长筒袜和短袜。有可吸收或天然材料如棉花和羊毛制成的长筒袜和短袜是最佳的。通知那些关心你脚的人 定期让你的内科医生检查你的双足。鞋垫使用鞋垫是那些存在畸形和神经病变且足部感觉迟钝的患者特别是以前有足部溃疡史的患者保守治疗和预防措施的主要方法。比较柔软的材料可以放在靠近患者足部的上层,这样比起足部的皮肤可以被更容易的压缩。这需要一种可以维持鞋子内装置形状和结构完整的坚硬的材料的支持。鞋垫可以放置在不同鞋子,这取决于患者有多少双鞋子。鞋垫需要定期更换。拥有两双鞋垫并交替使用可以延长鞋垫的寿命。更换糖尿病患者的鞋垫的间隔十分不确切,取决于使用的鞋垫的数量以及患者的活动量,但通常为6-12个月。在鞋垫跖骨头区域挖一个洞并填充有缓冲作用的材料可以获得额外的效果。鞋垫最重要的作用是缓解可能导致软组织损伤的局部压力集中的部位。鞋垫不可能完全缓解分散到患者足部的压力因为这是肌肉活动、患者自身的情况以及地球引力场的共同作用。鞋垫和矫形鞋可以延迟碰撞的频率并将所受的压力分散,从而缓解压力特别高的部位。对伴有神经病变或有溃疡史的糖尿病患者来说,使用硬的矫形支具特别是那些塑料制品以及流行的运动鞋是绝对的禁忌。感觉迟钝的患者使用硬的矫形支具就会产生灾难性的后果。必须强调一点,那些首次使用鞋垫的患者可能需要去适应一双尺码较大、形状适宜以及有一定空间放置鞋垫的鞋子。对患者的教育 对糖尿病患者的教育是必要的。正如病理生理学部分提到的,神经的病变夺去了患者对许多损伤的感觉的输入系统,特别是糖尿病足。对患者进行教育以及告知家属预防性的措施在减少发生严重后果上是需要的。团队协作糖尿病患者足部的护理与其他足踝疾病矫形后的护理不同,这是经常重复但准确无疑的原则。糖尿病患者有许多的需要因为糖尿病的影响是多系统的,需要许多不同内科及其分科的专家和那些健康方面的专家的建议。此疾病许多基础的生理病理学问题经常同时发生,列出那些提供糖尿病足相关护理的专业团队的成员是不合理的,因为这个数目和范围是在太过庞大。可能有遗漏,这个团队根据不同时期和需要,包括足踝外科医师、内分泌专家、理疗与康复专业人员、放射科医师、神经科医师、肾脏科医师、传染病医师、护士、职业物理疗法专家、矫形支具师、假肢师、有证书的矫形鞋制作者以及专业鞋子的装配师。面对复杂又艰巨的护理糖尿病足的任务,需要有才干知识面广的医务人员。研究已经证实临床多科室的协作在护理糖尿病足方面的效果。然而在使用多学科护理糖尿病足也取得了类似的疗效,甚至不是所有的临床科室在同一场所。关键在于一个团队努力的合作。在不久的将来我们在糖尿病足的治疗和预防上会取得更大的进展。目前参与较少的足踝外科将来在改善患有严重系统疾病的患者的生活质量方面起越来越多得作用。
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