颌面耳鼻喉头颈外科

【引用本文】刘晓楠，张文超. 原发癌灶定位与甲状腺微小癌颈侧区淋巴结转移关系研究[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(7):725-728. 临床中，虽然甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的预后较好，但伴随淋巴结转移的PTMC常出现局部复发和远处转移，且78.6%的局部复发是在颈侧区淋巴结。而近年的研究报道显示，癌灶位置是甲状腺癌淋巴结转移的重要危险因素［1-2］。故本研究通过分析癌灶位置与PTMC侧颈各分区（Ⅱ～Ⅴ区）淋巴结转移的关系，并对比术后病理学检查与术前超声检查结果，探究超声检查预测PTMC颈侧区淋巴结转移的敏感度及特异度，以期为首诊的PTMC病人在颈侧区淋巴结的处理上提供临床依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2015年12月天津医科大学肿瘤医院收治的134例PTMC病人的临床资料，其中男性45例，女性89例。年龄41（20~75）岁。入选标准：（1）须为首诊病例。（2）均行术中冰冻病理学检查，术后病理学检查确诊为PTMC。（3）均行中央区淋巴结清扫+改良颈侧区淋巴结清扫。（4）签署知情同意书。 1.2 手术方式 根据术前超声检查及术中冰冻病理学检查结果行甲状腺单侧叶+峡叶切除术或甲状腺全切除术。术中冰冻病理学检查为PTMC则行中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）。出现以下情况之一行颈侧区淋巴结清扫：（1）术前超声确诊。（2）术前穿刺病理学检查证实。（3）术前超声检查高度怀疑颈侧区淋巴结转移，且术中冰冻病理学检查证实中央区淋巴结转移阳性。 1.3 检查指标 （1）所有病人均行术前超声检查。采集超声的影像学特征，包括肿瘤位置、内部成分、回声、边缘、钙化和形态。恶性结节的特征包括实性成分、低回声、边缘不规则、微钙化和纵横比＞1。颈侧区淋巴结被视为转移性淋巴结的征象：圆形、高回声、钙化、囊性改变。（2）甲状腺乳头状癌（PTC）淋巴结的转移规律是原发灶→中央区淋巴结转移→颈侧区淋巴结转移。跳跃性转移是指PTC病人出现颈侧区淋巴结转移，而中央区淋巴结无转移。采集侧颈部各区淋巴结转移数据，并将这些数据与术后病理学诊断进行比较。（3）为探究原发灶定位与颈侧区淋巴结转移的关系，将甲状腺腺叶分为上极、中极、下极；根据癌灶距离气管的位置，分为内侧和外侧；根据癌灶相对于甲状腺被膜的深度，分为浅层和深层。 1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件处理。组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。多变量Logistic回归分析用于评估各种临床病理因素与颈部淋巴结转移的独立相关性。P

(一）、什么是口腔癌?顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌等。其中最常见的是舌癌。（二）、什么人易发生口腔癌? 众所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫，遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变。目前多数认为癌的发生是多因素，多阶段和多基因作用的结果。必须指出的是，有了致癌因素并不一定会发生癌。这里主要介绍与肿瘤发生有关的生活习惯，嗜好和环境等外在因素。1、烟和酒 烟草中的致癌因素主要是化学物质苯芘，烟草致癌，特别是口腔癌和肺癌几乎已成定论。一般认为，长期吸烟者患癌的可能性大大高于非吸烟者；吸纸烟者更易发生肺癌，而吸烟斗，雪茄或咀嚼烟草者主要导致口腔癌。酒精因其对正常细胞的毒性，损害肝脏和抑制免疫而增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。更为有意义的是，同时有烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜烟或酒者高2～3倍。普遍认为吸烟多于1包／日或饮酒超过25克／日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性远远高于非吸烟或饮酒者。大约2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，随着妇女吸烟人数的增加，口腔癌发病率的性别间差距正在逐渐缩小。2、漫性刺激和损伤 在口腔中有锐利的牙尖、残根、残冠、牙嵴和不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能，尤其常见于舌癌和颊癌。有统计表明，1／5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。另外，口腔卫生不良者的长期慢性炎症刺激也可能成为促癌因素。3、紫外线和电离辐射 从事户外工作者，长期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮肤癌的发病率都较高。电离福射可引起遗传物质DNA的改变，激活肿瘤基因而导致癌变，无论是r线或X线都有致癌作用。在广东省，由于鼻咽癌放射治疗的广泛应用，放射区的口腔任何部位第二原发癌的发病危险性都有所增高。4、其他 诸如微生素A和B2以及微量元素铁，锌和砷的缺乏等都会增加机体对致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等导致机体免疫力低下的疾病，精神紧张或抑郁、内分泌失调、遗传易感性以及核辐射等都可能引发口腔癌。（三）、口腔癌的癌前疾病有哪些? 癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种： 1、白斑口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。 2、红斑口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。 3、扁平苔癣扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊粘膜为最常见。 4、口腔粘膜下纤维性病变口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。 （五）、早期口腔癌的表现有哪些? 1、口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。 2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齿不明原因的疼痛，迅速松动、脱落等。 4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及侵润块。（六）、怎样预防口腔癌?预防口腔癌必须先了解其病因。但是形成癌症的病因十分复杂，至今尚未完全明了，人们可以根据已知的因素采取一些预防的办法。1、积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。2、减轻口腔局部的刺激。选用毛质柔软的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和过烫的食品；加强口腔卫生，定期进行口腔洁净； 保证营养，讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，矫正不合适的假牙，去除不良刺激。治疗长期不愈的口腔溃疡。及时补充维生素；不要长期滥用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、积极处理和治疗癌前疾病。4.定期检查，发现高危征兆做组织病理活检，明确诊断。5、不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。（七）、发现口腔癌怎么办? 毫无疑问，发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医。如不能确诊，应及时到上级医院诊治，大型医院都设有口腔肿瘤专科。目前，早期口腔癌的五年生存率已超过60%。当您的口腔内的溃疡2周以上尚未愈合时；当您口腔黏膜出现白色、红色和发暗的斑块时；当您口腔与颈部肿胀和淋巴结肿大时；当您口腔反复出血、口臭时；当您口腔、咽部、面颈部不明原因麻木或疼痛时，都应到医院找口腔科医生看看。高发人群或易感人群应定期到口腔科检查。目前口腔癌治疗的方法较多，主要是手术、放疗、化疗及中医中药治疗，还有诸如激光治疗、冷冻治疗等特殊治疗。采取何种方法治疗一般要根据病人发病部位、肿瘤类型、大小、机体状况综合考虑。外科手术是治疗口腔癌最有效的一种手段，一般采用根治性手术，也就是把肿瘤及所侵犯的组织、累及的颈部淋巴结整块切除。早期口腔癌一般首选手术治疗，某些早期口腔癌也可考虑放疗。晚期口腔癌一般是以手术为主，放疗、化疗为辅助治疗的综合治疗，以提高治愈率。中医治癌原则是扶正驱邪，清热解毒，活血化瘀，软坚散结。口腔癌患者如能兼做手术、放射治疗、化学治疗，辅以中药治疗，病情多能好转。口腔癌的筛查应是整个医学和口腔检查的一部分，因为早期的检测是很关键的。直径小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多数口腔癌已经扩散到颌下和颈部淋巴结后才能作出诊断。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。

侧颈淋巴结清扫是治疗头颈肿瘤的常见手段，但术后并发症包括副神经损伤、出血、乳糜瘘等问题亦不容忽视。我科室每年完成多功能保留的根治性侧颈淋巴结清扫1000余例，其中乳糜瘘发生率在1-3%之间。对一些程度较轻的乳糜瘘，通过禁食、局部加压包扎、伤口内注射高渗葡萄糖或平阳霉素等可予以较好的控制，但也有一些顽固性乳糜瘘，需行二次结扎，甚至行胸腔镜下胸导管结扎术，给患者带来较大创伤，也增加了医疗负担。 近期我们一位患者因行左颈淋巴结清扫术后3天出现乳糜瘘，每天渗出到600-800ml，上述保守治疗方法均无效。与相关科室交流后，我们采用了口服碘海醇（50ml/次,一日三次，连续服用3天）的方法，在口服1天后患者引流瓶内便不再有淋巴液渗出，随后巩固服用2天，于第三天拔管出院。 我们推测碘海醇口服入胃肠道后吸收入乳糜池，随后运输到左侧淋巴管渗出部位，其大分子油滴具有一定的封堵效应，进而封闭了渗出。此方法对乳糜瘘简单可行，在其他保守方法无效的条件下可试行此方法。