泌尿肿瘤科

一．肾囊肿是如何形成的？复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁大多数单纯性囊肿大多是后天形成，最初是由于肾小管梗阻堵塞形成小憩室，然后液体不断积聚，憩室不断增大而形成囊肿。而多囊肾则主要由于先天遗传性因素，存在基因缺陷，导致两侧肾脏出现无数个大小不等的囊肿。中医则认为：肾囊肿多是由于先天遗传或后天失养，肾气受损，络脉不和，致肾脏血水内聚而产生的内脏囊性疾病。二．肾内出现囊肿危险吗？绝大多数肾囊肿无症状，对人体健康通常也不会有很大的影响。部分患者可因囊肿内压力增高、囊肿出血、伴发感染等诱因而出现以下症状：1）腰、腹不适或疼痛：疼痛的特点为隐痛、钝痛，固定于一侧或两侧，向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路，则可出现绞痛。2）血尿：可为镜下血尿或肉眼血尿，可呈周期性。发作时腰痛加剧，剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。3）腹部肿块：以前是患者就诊的主要原因，60％～80％的患者可触及肿大的肾脏。4）高血压：可因囊肿压迫肾脏，造成肾脏缺血而引起高血压，肾功能减退时，高血压的发生率更高。5）蛋白尿：可在部分病人中出现，一般尿蛋白的量不多。6）肾功能减退：由于囊肿长期压迫肾脏实质，使正常肾组织显著萎缩，肾功能进行性减退。7）肾囊肿恶变，形成肾癌，约有3%～7%肾囊肿可能会恶变，需要及时发现并积极治疗。大部分小囊肿不需要特殊处理，但是任何以上症状在病情严重时都会对身体健康有影响。我们的意见是在专业医生的指导下决定是否该对您的囊肿“下手”。三．肾囊肿需要治疗吗？治疗方法主要有哪些？如果囊肿较小，而且患者没有任何不适的症状，可以暂时不做任何治疗；但要定期复查，观察囊肿是否继续增大，以及增大的速度如何。有症状或囊肿较大（直径>5~10cm），在明确排除恶性肿瘤后，首选采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术——将囊肿的“屋顶”掀掉，不让囊液积聚，因为大的肾囊肿会对正常的肾组织造成压迫。其优点是创伤小，复发率低。在怀疑囊肿有恶变可能时，更应及时手术探查，如果有必要，应完整切除肾脏占位。四．如何判断肾囊肿恶变？临床医生可以通过肾囊肿的B超和CT表现，对肾囊肿进行分级，该分级系统被称为“Bosniak分级系统”。I级囊肿：单纯良性囊肿，囊壁薄、无分隔或钙化，囊液为水；II级囊肿：良性囊肿，伴有细小分隔和或钙化点，分隔无强化；III级囊肿：囊壁厚，囊内多分隔和钙化，分隔有强化，超过50%为恶性囊肿；IV级囊肿：囊肿内含有强化的软组织成分的恶性囊肿。对于I~II级囊肿，可以选择观察随访，而III~IV级囊肿，应该尽快手术探查和切除。所以，如果您在体检时发现自己肾脏上多出了一个囊肿，请一定要来我们医院让专业医生帮您读读片哦！

目前临床上应用最多的主要有以下三种方式：一、输尿管皮肤造口术： 输尿管末端直接在腹壁皮肤造口，是一种简单、安全的手术方式。手术直接相关的并发症少。但生活质量差，腹壁集尿装置容易漏尿，需要定期换输尿管导管，泌尿系感染的发生率高。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。二、回肠膀胱术（回肠导管术，Bricker术）是一种经典的可选择术式。截取一段回肠作为输出道，一端闭合后与输尿管末端吻合，另一端与腹壁造口。术后只需要从一个造口集尿，尿液相对容易收集且体内不需要带管。主要缺点是需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。手术并发症及术后远期并发症均要低于新膀胱手术。三、原位新膀胱 一般利用末端回肠做成一个代替膀胱的储尿囊，一端与输尿管末端吻合，另一端与尿道吻合。主要优点是不需要腹壁造口，仍从尿道排尿，对生活质量影响小。缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿。尿潴留、代谢性疾病、尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄等并发症的发生率较高。另一缺点是尿道肿瘤复发。

治疗肾癌的传统的手术方式是根治性肾切除术，这种传统手术要求切除整个肾脏以及肾周脂肪组织和肾上腺，多年来，根治性肾切除术一直被认为是治疗肾癌的标准术式。保留肾单位手术（Nephrone-Sparing Surgery,NSS）是肾脏外科手术的革命性进步，近年来，在肾癌治疗中越来越受到重视。随着医学影像技术提高，外科手术理念和技术水平改进，对肾癌生物学特性的重新认识以及早期发现病例增多，NSS临床应用逐渐增加，目前国内外同行已经公认NSS在其手术适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效而且可以明显提高病人生活质量。 传统的根治性肾切除术有其固有的局限性。首先，肾癌有双侧发生的危险，约有4%的几率。如果已经因为肾癌行肾切除术后，对侧肾脏也出现肾癌，治疗上将会很棘手，再次行肾切除，患者必将终身依赖透析。其次，很多非常常见的疾病，比如高血压、糖尿病等，都会对肾功能有潜在的危害，无疑会加重肾切除后患者发生肾衰的风险。再者，临床上经常会遇到一些很小的肾肿瘤（小于2cm甚至1cm），对于这些小肿瘤，影像学检查很难确定良恶性，因此，治疗上也会进退两难：如果选择观察，对恶性肿瘤可能造成病情延误、进展；如果行肾切除术，术后病理证实为良性肿瘤，从某种角度来讲，是一种过度治疗，患者很难接受。NSS包括肾部分切除术（Partial Nephrectomy，PN）、肾楔形切除术和肿瘤剜出术，NSS的最大优势在于可以尽可能多的保留功能性肾单位以保护肾功能。NSS最初主要用于治疗肾脏良性疾病，近年才用于治疗肾癌，很多临床医生担心肾癌行NSS治疗会导致复发率升高、生存期缩短。但很多临床研究已证实，对于早期局限性肾癌，NSS术后的生存率与根治性肾切除相当，5年癌症特异性生存率为88%～98%。而且，最近多篇文献报告，行NSS的肾癌患者总生存率要优于行根治性肾切除术的患者，这是由于与肾切除术比较，NSS术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率明显减少。而且，对于影像学检查不好定性的小肿瘤，NSS在切除肿瘤的同时保留了肾脏，既可避免延误病情（病理为恶性），又不会过度治疗（病理为良性），是最合理的选择。尽管NSS有诸多优势，由于手术本身难度相对较大，及临床医生对肿瘤残留、局部复发及并发症的顾虑，NSS并未在临床中得到广泛开展。即使在美国，2~4cm的适合NSS的肾癌患者中仅有约20%施行了NSS；在英国，全部肾癌手术中仅有4%为NSS。我国1年有约10余万例新检出的直径小于4cm的肾肿瘤，目前国内绝大多数医院对这种小肿瘤仍采用肾切除术，NSS在我国亟待开展。我院泌尿肿瘤科在国内率先开展了保留肾单位手术治疗肾癌，而且，取得了非常好的治疗效果。那么，什么样的肾癌适合行NSS呢？NSS的适应证分绝对适应证、相对适应证和选择性适应证。双侧肾癌，孤立肾肾癌(包括对侧肾切除术后及先天性者)为NSS的绝对适应证。一侧肾癌，对侧肾发育不良或有潜在性影响肾功能的疾患如慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压等为相对适应证。对侧肾功能正常的肾癌仅为NSS的选择性适应证。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。目前研究的热点是对于选择性适应证如何限定肿瘤的大小。传统的观点认为NSS选择性适应证为直径≤4cm（T1a期）的肾肿瘤，此观点被广泛接受。但最近很多报告显示，在肿瘤直径为4～7cm时，NSS同样是一种有效的、可以接受的手术方式。有鉴于此，欧洲泌尿外科协会（European Associationof Urology，EAU）的《肾细胞癌诊治指南》中也指出，对于直径为4～7cm（T1b期）的肾癌可选择性实施NSS。 根据我们的临床经验，肿瘤大小并不是选择性适应证的唯一标准，肿瘤所在部位非常重要，“容易切除”是重要的参考标准，如果肿瘤位于上、下极，外凸生长，易于切除，即使大于4cm，也可以选择性行NSS。肾癌没有真正的组织学包膜，但常有被压迫的肾实质和纤维组织组成的假包膜。通常，外科医生们以假包膜为标志，确定手术切除范围。传统上采用的NSS手术切缘为假包膜外10mm以上范围的肾实质。10mm的手术切缘固然安全，但同时也可能因此而失去了很多的功能性肾单位，目前关于切缘范围争议很大。近年很多研究表明，5mm的手术切缘也可以取得同样的治疗效果，并不会增加复发率，甚至有学者认为，包膜外切除（即0mm的切缘）也是足够安全的。针对这个热点问题，我们泌尿肿瘤科进行了专门的科学研究，初步结论是，一般来说，要保证安全切除肿瘤，应该有4mm的切缘。除肿瘤大小、部位外，肿瘤切缘范围应该结合假包膜完整程度、CT等影像学检查估测恶性度等因素综合确定，选择个体化的切缘范围。 一般认为，NSS较根治性肾切除术并发症多。主要有出血、漏尿、急性肾功能衰减等。尽管如此，随着外科技术的进步和器械及止血材料的更新，NSS已成为相对安全的手术。我们开展的NSS均未出现严重的并发症，随访至今，无一例出现复发，取得了良好的治疗效果。本文系陈旭升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。