病理科

病理是肿瘤诊断金标准，毫无疑问。其中淋巴瘤比较“难搞”，病理分型非常多，目前有90余种，不同亚型的治疗方案、治疗过程、反应性、预后都不同。针对淋巴瘤的病理诊断难度常远超于其他瘤种，在国外，甚至有专门的血液淋巴肿瘤病理医生。 9月15日是一年一度的“淋巴瘤日”，病理诊断，对这个又关键又难搞的话题，将记者光亚的采访稿粘贴在下面供需要者参考。 1、诊断淋巴瘤，为什么有人耗时长有人短？ 淋巴瘤患者中，有部分是自己触摸到浅表淋巴结肿大去医院就诊，如颌下、颈部、腋窝、腹股沟等淋巴结较多的部位；另有部分是在查体中发现，见于纵膈、腹膜后、腹腔等深部位置，患者常无自感症状。 医生根据临床表现、影像学等初步判断后，可能会建议患者进行病理学检查。通过手术，或芯针穿刺、内窥镜等方式取得组织，再交给病理科。 在病理诊断中，病理学特征较典型的淋巴瘤类型通过第一步的HE染色切片读片就能被基本“断案”，如滤泡型淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等，再辅以必要的免疫组化染色，大概在5个工作日内即可得到明确诊断。 对形态学特征不明显的疑难复杂病例，通过HE切片的初步读片难以形成比较明确的诊断方向和思路，或者需要在几种形态学特征相似的肿瘤中进行鉴别诊断，此时往往先进行初步的免疫组化染色做出大致的判断和分类，包括是淋巴造血肿瘤还是其他肿瘤，如是淋巴造血肿瘤要先明确是B细胞来源还是T/NK细胞来源，亦或是浆细胞甚或髓系来源？ 有时需要若干次免疫组化染色才能做出判断，有些病例还要做一些分子病理检测，因此耗时明显延长，至少要7-10天，甚至更长达一个月。如遇到更复杂的，则需要多位专家会诊，甚至不同医院病理科的专家会诊。 2、病理结果中的标记物阳性代表什么？ 淋巴瘤不同类型的治疗相差很大，标记物可用于判断肿瘤来源并进一步分型，病理科应用免疫组化检测技术来实现，即应用免疫学基本原理——抗原与抗体特异性结合的原理，利用结合于抗原的标记物上的显色剂来定性或定量组织内的肿瘤细胞。 诊断淋巴瘤所用的标记物有几十种，B细胞常用CD20、CD79α、PAX-5和CD19等标记物；T细胞最具特异性的标记物是CD3，其他有CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD43、CD45RO等，但特异性较弱；NK细胞来源，一般用CD56；浆细胞来源的有CD38、CD138、MUM1、Kappa、Lambda等；生发中心标记物有CD10、BCL6等，Ki-67是标记肿瘤细胞增殖活性的，对鉴别高级别和低级别（也称惰性淋巴瘤）非常重要。 其它和淋巴瘤诊断相关的标记物如CD30、CD15、ALK、BCL2、MYC、CD45/LCA、PD-1、细胞毒性分子标记、CD21、CD23及髓系标记物等等，而且有时还会用到一些需要和其他肿瘤进行鉴别诊断的标记物，也会不断有新的标记物出现。 在实际诊断中，病理医生首先根据HE切片观察的初步判断选择需要的标记物进行免疫组化染色，再根据不同标记物的阳性情况结合HE观察的形态学特征，有时需要结合分子检测和患者的临床病史和其他相关检查如血液化验及超声、CT等，综合做出判断，最终才能形成一份正确的病理报告。 诊断时我们会选择两类标记物判断分型，一类做正面证据，另一类做为反面证据。这是因为上述标记物大部分在正常细胞也会阳性，而在肿瘤细胞常常会丢失或异常表达某些标记物，而且一些标记物的特异性较低，如CD4除在T细胞上有表达，在巨噬细胞、浆细胞、髓系来源的肿瘤都可以阳性；CD43除在T细胞表达，在B细胞肿瘤如套细胞淋巴瘤、小B细胞淋巴瘤（也称慢性淋巴细胞白血病）、某些边缘区淋巴瘤也可以是阳性的；CD5也是，除在T细胞上表达，在套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等也可呈阳性。所以我们还需要反证据，用来排除干扰项。 因此每个病例需要多种标记物一起用，少的10种左右，多的可达40种以上。有关标记物阳性、阴性代表的意义是非常专业的问题，不要说非医学人士，就是一般医生，包括很多病理医生，也有可能弄不明白，这些问题解释起来非常复杂，有时因时间限制病理医生若与患者沟通不足，希望患者及家属多一些理解。 3、是否可以只做免疫组化来提高诊断速度？ 所有的病理诊断必先经过HE染色切片读片，这一步对良恶性的鉴别及选择合适的免疫组化标记物至关重要，良性的、反应性淋巴组织增生形态上和恶性淋巴瘤有时非常相似，恶性也容易伪装为良性肿瘤。HE切片经过初步诊断后，我们会顺此线索进行相应的免疫组化染色进一步确定亚型。 第一步HE切片形态学判断错误，标记物可能不是帮助诊断，而是助长误诊误治。 如上所述，由于标记物并非绝对特异，用一两种很可能出现偏差，我们通常会选一组，多为6种以上，10种左右。随着治疗精准化，现在还有一些做为判断预后及预测疗效和帮助选择药物的标记物，所以数量就更多了，尤其对于疑难病例，可能会更多。 有时患者家属不理解，会来病理科催报告或对于病理医生让反复检查、缴费产生误解，其实是淋巴瘤诊断复杂，标记物种类也越来越多。我们不单要诊断清楚还要控制不必要的经济开支，减少医疗资源浪费。 有时患者所取得的标本有限，所以会选择分步染色的方式，这样时间就会长一些。当然，对于紧急类型如淋巴母细胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等高级别淋巴瘤，肿瘤细胞增殖非常快，疾病进展快，临床医生根据临床表现预判后可以提醒病理医生让先发临时报告，给予初步治疗，等最终结果出来后再调整方案。 4、最容易误诊的淋巴瘤类型有哪些？ 那些异型性明显、淋巴结是均匀一致瘤细胞的淋巴瘤最易诊断，如弥漫大B细胞淋巴瘤，都是细胞较大异型性明显的瘤细胞，形态一致，比例较多，基本不会误诊。 淋巴瘤诊断即使是病理医生，没有经过训练也容易误诊。误诊的原因可能是瘤细胞是混合性的，或取的组织太少、类型太少见等。 T细胞淋巴瘤中的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，曾命名为血管免疫母细胞性淋巴结病，为什么称淋巴结病，因为和反应性增生分不清，甚至以前认为不是真正的肿瘤，它的形态学很像淋巴结的慢性炎症。还有皮肤淋巴瘤，在早期容易误诊，诊断为皮炎等。NK细胞来源淋巴瘤，发生于鼻腔的瘤体坏死较多，炎症反应明显，瘤细胞较少时容易误诊漏诊。 另外，间变性大细胞淋巴瘤，在镜下像上皮来源肿瘤，有粘附性，呈片状，有时根据HE染色切片可能误认为是上皮来源的转移性癌或其他恶性肿瘤，但上皮的标记物如细胞角蛋白（CK）都染不出来，如果初诊时考虑不到而没有选择相应的标记物做免疫组化则会导致误诊。 还有如浆细胞瘤，浆细胞瘤最常发生于骨髓中，但少量可发生于骨外器官如鼻咽部等，如果形态学不典型，或者取的组织较少，可能会诊断错误。 经典型霍奇金淋巴瘤其背景反应性细胞主要是T淋巴细胞，而真正的肿瘤细胞我们称为“RS细胞”，有时RS细胞非常少，免疫组化染色主要显示的是T细胞，经验不足有可能误诊为T细胞淋巴瘤。还有其他一些特殊形态或少见类型的淋巴瘤，就不一一列举了。 5、淋巴瘤获取组织用手术好还是穿刺？ 病理诊断取活检的方式包括手术（切除肿物，或切除部分或完整淋巴结），芯针穿刺，或内窥镜、腔镜等获取。 手术切除获取材料充足让病理结果更可靠，缺点是创伤性大让部分患者难以接受。一些患者年纪大，身体条件差，病变部位深，有不适合手术的因素，可以选择芯针穿刺或内窥镜活检。这种对患者创伤小，但可能因组织量小很难做出诊断，尤其疑难病例可能需反复重新取活检。 现在由于器械和技术的提高，以及患者就医体验的要求，小活检标本越来越多，病理医生的压力相应增大。因此，希望患者，包括临床医生，都能对此充分理解：小标本能解决相当一部分患者的诊断问题，但有时对于疑难病例，或取材不充分、组织坏死等，确实无法做出明确诊断时，需要手术切除或重新再取活检。 6、淋巴瘤病理诊断可以用哪些新技术？ 新技术在淋巴瘤研究和病理诊断方面一直处于领先地位，如最早对淋巴瘤诊断有里程碑意义的免疫组化技术的应用，在这之前连T细胞或B细胞来源都分不出，更何况进一步分型。近年来，免疫组化应用越来越广，抗体种类越来越多，每个淋巴瘤都需要做免疫组化来确诊及亚型分型。 分子检测技术现在发展很快，如原位杂交、荧光原位杂交（FISH）、基因重排、二代测序等。这些检测可以提高诊断准确性和精确性，指导治疗方案的选择和靶向药物的应用等。 现在的诊断方式多，步骤复杂，对一个淋巴瘤患者，可能要做免疫组化、原位杂交、FISH、基因重排、基因测序、基因芯片等，每一种检测都有诊断治疗意义，但每项检测都做会延长诊断时间，花费也高，有时活检组织都不够用。 二代测序或在将来有很广阔的应用前景，如果能积累大量数据，对分型和治疗有更确切的指导，也许会代替大部分其他分子检测技术，节省时间和资源。

1.为什么要进行乳腺癌HER-2FISH检测？明确HER-2（C-ERB-B2）蛋白表达/基因状态是乳腺癌抗HER-2靶向治疗的选择（曲妥珠单抗[赫赛汀]，帕妥珠单抗和TD-M1等）的直接依据，也为部分乳腺癌化疗方案的选择提供了重要的证据。对于浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组化结果为不确定（2+）的患者，必须通过HER-2FISH检测明确HER-2基因的状态。 2.什么样的人需接受乳腺癌HER-2FISH检测？浸润性乳腺癌成分HER-2（C-ERB-B2）免疫组织化学染色结果为2+者。目前国际检测指南的共识认为导管内癌或小叶原位癌成分HER-2状态检测结果对抗HER-2靶向治疗并无价值。 3.浸润性乳腺癌成分HER-2（C-ERB-B2）免疫组织化学染色结果为0,1+或3+是否还需要进行HER-2FISH检测？一般不需要。浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为0,1+可直接判读为HER-2阴性，浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为3+可直接判读为阳性。 4.浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为2+，HER-2FISH结果为阳性与浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为3+是否相同？浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为2+，HER-2FISH结果为阴性与浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为0或1+是否相同？均完全相同。 5.浸润性乳腺癌成分HER-2FISH结果是否存在临界值/不确定的结果？存在，而且是普遍存在。自2013年版HER-2ASCO/CAP指南颁布以来，国内国际多项大样本研究显示，在浸润性乳腺癌成分HER-2免疫组织化学染色结果为2+的患者中大约有10%会出现此种情况。由于每个肿瘤细胞的平均HER-2拷贝数落在临界值范围内是一个客观的计数结果，因而用临界值这个概念更为确切。选取同一个患者的不同样本应用免疫组织化学染色或FISH进行重新检测（如有淋巴结转移灶的患者用淋巴结进行重新检测）可能有部分希望将其归为阴性或者阳性，但我们的研究显示在多种情况下这种临界值状态有着高度的可重复性。患者可以根据医生治疗的取舍和个人的意愿结合起来慎重地选择或不选择抗HER-2靶向治疗。 6.微浸润性乳腺癌是否需要/可以进行HER-2FISH检测？如果能对微浸润成分进行HER-2FISH检测有一定的临床价值。但在多数情况下从技术角度讲有一定的困难，可以咨询病理科专门负责HER-2FISH检测的医生。

1.更新原因A.2013版较2007版更新点的证据等级不足；B.不确定病例数增加，给临床实践带来困扰；C.为了降低假阴性而做太多重复检测，造成检测费用的上升。 2.更新点A. 免疫组化2+（免疫组化不确定）的定义发生改变: 10%的浸润癌细胞呈现完整弱至中等强度的细胞膜染色才判定为免疫组化2+，这将使原位杂交检测（ISH）的需求大大的减少，节约患者的检测费用。B. 对于原发灶活检标本HER2检测结果为阴性，不再做强制要求手术切除标本重新进行检测，可以根据具体情况而定。C. 对于ISH少见类型，给出更加明确的检测路径: 尤其是根据2013版检测指南被判读为临界值的患者（Equivocal,浸润癌细胞平均HER2基因拷贝/细胞≧4.0但