宜昌市第二人民医院

经常听说女性朋友在接受诊断性放射线（胸部X片，口腔X线照射，或者腹部X线照射）之后发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受X线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠。的确，放射成像的过程需要被检查者暴露于一定强度的电离辐射,电离辐射可以改变活性细胞组分,导致细胞损害和死亡。是不是所有接收X光照射的孕妇都必须终止妊娠呢？首先看看X线对妊娠的影响。X线对妊娠的影响父母任一方性腺的受精前照射没有显示出招致儿童癌症增加或畸形。未出生婴儿的发育表述为受精后孕龄,可以大约分为三个主要时期。它们是:1、植入前期，是从受精到植入；2、要器官形成期，是从受精后第3周到大约第8周；3、胎儿发育期，是从9周到出生(包括从第8周到第25周的中枢神经系统发育的重要时期)。辐射对胎儿的影响与胎儿暴露于辐射的孕周有关。根据受精卵发育的阶段,受精第1-14天（即正常月经周期第2-4周）是胚细胞分裂期。如果这个时期射线损害了大量胚囊细胞会导致胚胎死亡而发生流产。若只有少量细胞受损，其它细胞仍然能发育为一个正常的胎儿。这即是所谓“全”或“无”的效应期。射线照射对受精卵的效应与受孕后受照时间和吸收剂量有关。当受精卵中细胞数量少，它们的性质还没有分化时，对这些细胞损伤的效应最大可能是采取未能植入或察觉不出的受精卵死亡的形式；畸形不大可能发生或者非常罕见。受精后最初2周胚胎受到照射，不大可能造成畸形或胎儿死亡，尽管在第3周时神经系统和心脏正开始发育。主要器官形成期通常认为起始于受精后第3周。在本期的其余时间里，可以造成畸形,特别是受照时正在发育的器官。在受精后5～28周期间，中枢神经系统对辐射特别敏感。胎儿剂量超过100mGy可以造成可证实的智商降低。在这同一期间,1000mGy(1Gy)范围内的胎儿剂量造成概率大的严重智力障碍。敏感性最高的时期是在受精后8～15周。到胎龄16～25周时,中枢神经系统对这些效应的敏感性减小,再后来反而有了抵抗力。辐射对发育中中枢神经系统的效应可能是细胞杀死的结果，以及细胞分化和神经元移行发生改变的结果。不论什么怀孕时间,胎儿剂量小于100mGy者,在临床上都查不出智商减低。受精后8～15周期间，1000mGy(1Gy)胎儿剂量降低智商30分。在16～25周期间受到照射后,可以查到相似的但较小的改变。第二个发现是被归类为“严重智力障碍”的儿童发生率随剂量而增加。这并非出乎意料。如果胎儿受照剂量大,智商降低得多,就会有更多的严重智力障碍儿童出生。在胎龄8～15周期间受到1000mGy的胎儿剂量,这种效应的概率大约是40%。受精后16～25周期间受照后,所有各种剂量水平的效应都较不明显,在其他时间段内这些效应就完全看不到。所有临床上观察到的智商显著降低和严重智力障碍都与大约500mGy及以上的胎儿剂量和高剂量率有关。妊娠妇女在放射检查过程中胎儿所承受的辐射基本等量于传递到子宫辐射。一次常规腹部X光检查中胎儿受到的辐射量为2.5mGy,而一次腹部CT检查对胎儿的辐射量为30mGy。胎儿受到小于50mGy（5Rad）的辐射被认为致畸风险小,没有必要终止妊娠。在2-15孕周时,胎儿受到大于150mGy的辐射会导致畸形,有终止妊娠的指征。辐射量在50mGy-150mGy之间,是否终止妊娠需要考虑有无影响胎儿发育的其它不良因素同时存在。常见X线检查胚胎（胎儿）接收的剂量辐射吸收的计量单位通常用戈瑞（Gray）或者拉德(Rad)来表示，1戈瑞等于100拉德，1Gy等于1000mGy。根据美国放射协会和妇产协会的数据，孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。单次腹部X线平片胎儿受到的照射量为100毫rad，肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。也就是说，普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做X线检查时候，孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的，更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像，绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5rad的照射，但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。英国常用X射线诊断检查所致的胎儿剂量近似值检查项目检查部位平均值(mGy)最大值(mGy)普通X线检查腹部1.44.2胸部＜0.01＜0.01静脉尿路造影1.710腰椎1.710骨盆1.14头颅＜0.01＜0.01胸椎＜0.01＜0.01X线透视钡餐(上胃肠道)1.15.8钡灌肠6.824CT检查腹部849胸部0.060.96头部<0.005<0.005< span="">腰椎2.48.6骨盆2579常规齿科X线检查，头部X线检查，四肢X线检查，以及胸部X线检查，包括乳腺钼靶检查，或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的，儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。孕期需要做腹部检查时请与医生商量，所以如果孕期因为疾病的原因，或者受到创伤确实需要做X线检查且没有更佳替代，是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己，对你的宝贝也是至关重要的。

TORCH感染检测在孕前及孕期中应用评价TORCH筛查TORCH由Nahmias等于1971年最早提出，是一组可引起先天性宫内感染及围产期感染致新生儿畸形的病原体，包括：T（toxo-plasma，TOX，弓形虫），O（others，如柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒等），R（rubella virus，RV，风疹病毒），C（cytomegalovirus，CMV，巨细胞病毒），H（herpes simplx virus，HSV，单纯疱疹病毒，分为Ⅰ和Ⅱ型）。TORCH筛查结果解读IgG、IgM均为阴性，提示未感染可以妊娠，可提前3个月注射风疹疫苗；IgG阴性、IgM阳性，可能发生急性感染，亦可能是假阳性或长期携带，需定期再次复查，如2~4周后IgG转为阳性，为急性感染，如未妊娠者需推迟计划妊娠时机；如为妊娠者需确定胎儿是否感染，推算孕龄并行其他产前诊断检查；如IgG结果不变，为非急性感染，假阳性；IgG阳性、IgM阴性，提示既往已经感染了该病毒， 可以妊娠；IgG、IgM均为阳性，对于弓形虫来说可能是急性感染期，对于其他病毒感染可能是感染后期，需加做IgG亲和实验，复查IgG是否连续双份血清出现4倍增高，如果确定是急性感染，需推迟计划妊娠时机，如为妊娠期需推算孕龄并行其他产前诊断检查。TORCH感染对妊娠的影响孕期TORCH感染后绝大多数表现为无症状隐性感染或亚临床感染，但无论是显性感染还是隐性感染均可经胎盘传染给胎儿，孕早期感染率虽低，但对于胎儿的损害严重，可导致胎儿严重畸形甚至流产、死亡。弓形虫感染主要侵犯胎儿的中枢神经系统，可导致胎儿脑积水、小头畸形、胎儿肝脾肿大、腹腔积液、胎儿生长受限等，新生儿可出现抽搐、脑瘫、视听障碍、智力障碍等，其发病越晚，中枢神经系统损害与智力障碍发生率越低。风疹病毒感染可导致胎儿先天性风疹综合征(CRS)。耳聋、白内障及先天性心脏病是CRS最常见的三联症，有些并不是出生后立即发生CRS，而是出生后数周、数月甚至数年后才逐渐表现出来。有文献报道，在孕早期感染者胎儿90%受影响，妊娠12周后感染胎儿50%受影响，其中15%~50%可发生畸形，而20周以后畸形发生罕见。可见胎龄越大，畸形发生率越小。巨细胞病毒感染主要侵袭和损害中枢神经系统、心血管系统及肺、肝、肾等器官造成畸形、流产、死胎等，妊娠期复发性巨细胞病毒感染其危害性小于原发性感染。单纯疱疹病毒感染主要表现为脉络膜炎、视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常如动脉导管未闭、肢体异常如短指或短趾、脑发育不良、脑积水等，亦常见流产、早产等。国内外TORCH筛查现状目前，国内外学者、专家对于TORCH是否作为产前筛查及孕期检查项目仍存在较大争议。国外一些学者认为，由于TORCH检查的局限性，筛查结果无法确定感染时机，无法提供宫内感染、新生儿畸形的决定性证据，大量的筛查无论对于人力、物力、财力都是一种浪费，且可能造成过多的、甚至错误的临床干预，以致于给孕妇及家庭带来严重的精神心理压力及经济负担，美国、澳大利亚等国家已不再将TORCH组合作为常规孕前及孕期检查项目，而是具有针对性地进行某些病原微生物的检测。中华医学会妇产科学分会产科学组提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》中指出：血清学筛查目前对于弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠；建议孕前筛查或孕期有针对性地筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。但另有国内大量学者对于我国各地区的育龄期妇女进行TORCH组合筛查发现，国内一些地区的TORCH感染仍存在一定发生率，及时筛查后适当预防及干预降低了国内某些出生缺陷的发生，提高了出生人口质量，对优生优育具有重大意义。合理判断TORCH筛查结果妊娠期孕妇可能出现内分泌失调及自身免疫力下降，可能导致体内存在的隐性感染进展为活动期或孕早期感染相关病原微生物，导致不良妊娠结局或不同程度的胎儿宫内感染、新生儿畸形的发生，但妊娠20周后宫内感染率降低。因此，建议有条件的地区可于孕前3~6个月行TORCH检查，如有宠物接触史、食用未煮熟的肉食品等高危因素，应于孕前及孕早期行TORCH检查，且尽量避免再次接触。如孕前出现IgM阳性，应采取相应治疗措施，推迟计划妊娠时机；如孕早期出现感染，应根据感染类型，具体分析，充分告知患者，权衡利弊后选择性终止妊娠。目前不建议孕中期行TORCH检查，即使孕中期TORCH检查异常亦不能盲目终止妊娠，需结合超声检查是否同时存在胎儿结构异常，如脑室扩大、生长发育迟缓、羊水过少、颅内钙化脑积水、心脏畸形等，必要时行介入性检查（如羊水穿刺、脐血穿刺），因IgM无法通过胎盘，如羊水或脐血中存在IgM，则胎儿可能存在宫内感染。作为一名产科医生，应选择适当的检查项目及检查时间，并对孕妇及家属做出全面、合理的解释，避免造成不必要的恐慌及过多的干预。

“流产或者引产后多长时间可再孕”是临床上司空见惯的问题，大多数大夫会不假思索地回答：“至少得避孕6个月！”其实，流产后不到一个月（月经尚未恢复）即再次怀孕的案例在临床上并非鲜见，在流产后半年内怀孕的女性更多。对后者而言，怀孕后的取舍问题更是令人纠结，部分稍微有一点医学常识的人甚至会反问： “医生，半年时间我的子宫内膜恢复好了吗？”其实月经正常来潮就意味着子宫内膜已经修复好，那么究竟多长时间可以再次怀孕呢？参阅文献后基本可以得出如下结论：对于初次“生化妊娠”(尿液或血液检查β-hCG检查提示怀孕，但超声没有见到孕囊)的女性，建议当月就积极备孕。孕周小于12周的早期流产，包括药物流产及人工流产，初次自然流产或者胚胎早期停止发育，再次怀孕间隔3个月时间就足够了。对于妊娠20周以上流产或引产（或足月分娩）情况，建议两次妊娠之间时间间隔在12-24个月。资料显示下次妊娠时间间隔过短(小于6个月)或间隔过长(超过60个月)，都存在对胎儿（新生儿）和母亲不利的情况。当然，对于发生两次以上生化妊娠或者胚胎早期停止发育，复发性流产，死胎或者胎儿畸形者建议到生殖中心或者产科门诊进一步检查，弄清原因后在医生指导下备孕。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。