妇科

一、功血的分类按发病机制，功血可分为无排卵性功血和排卵性功血两大类。前者排卵功能发生障碍，好发于青春期及更年期；后者多见于育龄期妇女。有排卵型功血中的HMB（是指需要立即处理的严重出血）常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血中的IMB（指经间期出血）有以下几个类型：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7d，血停数天后又出血，量少，多数持续1-3d，时有时无。另一方面，按照发病年龄，功血又包括青春期功能性子宫出血和围绝经期功能性子宫出血。前者常被认为是下丘脑-垂体-性腺轴发育未完善所致，而后者常被认为是卵巢中卵泡储备下降及卵巢功能衰退所致。二、功血的治疗首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗，如放置曼月乐，如仍无效则进行子宫内膜去除术，不首选行子宫切除术，如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。无排卵型功血的治疗1、止血（1）性激素：孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：20-40mg，肌内注射，1次/d，用药5d左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg，2次/d，用药10d。口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200-300mg，用药10d。醋酸甲羟孕酮（MPA）：6-10mg/d，用药10d。①雌激素也称“子宫内膜修复法”适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期功血患者。用法：结合雌激素（片剂）：1.25mg/次，戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4-6h1次，血止3d后按每3天减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。②复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1~2片/次，每8~12小时一次，血止3d后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。③孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg，每8小时一次，血止2-3d后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5-5.0mg/d，持续用至血止后21d停药，停药后3-7d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。（2）刮宫术刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易行刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。（3）辅助治疗一般止血药氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗炎治疗出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。2、调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。（1）孕激素可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20mg/d，用药10d，或微粒化孕酮200-300mg/d，用药10d，或甲羟孕酮4-12mg/d，每日分2-3次，连用10-14d。酌情应用3-6个周期。（2）口服避孕药可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。（3）雌孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法。（4）LNG-IUS宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长，可有效治疗功血，经量减少，20%~30%闭经。不良反应少，最初6个月可能有突破出血。3、手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。有排卵型功血的治疗1、HMB急性子宫异常出血（定义为一次大量出血的发作，按照临床医生的观点，其严重性已必须紧急干预以防止进一步失血。急性AUB患者可以有或无慢性AUB病史）（1）药物治疗止血药氨甲环酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，可减少月经量54%。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS。口服避孕药。（2）手术治疗如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2、IMB经间期出血治疗建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。①围排卵期出血：对症止血。②经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长：周期第5~7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药：排除器质性疾病后，上述各种出血均可采用口服避孕药治疗，尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

常常有患者拿到化验单后想了解阴道炎的类型，临床上除了从阴道分泌物判断阴道炎类型之外，主要依据化验单结果来判断，下面就各项指标逐一解读。过氧化氢H2O2 是分析阴道微生态是否正常的良好指标！过氧化氢H2O2用来表示阴道分泌物中有益菌如乳杆菌的多少！阴性表明乳酸杆菌多，阳性表明阴道环境处于病理或亚健康状态！白细胞酯酶LE 是反映阴道清洁度、阴道粘膜损伤及炎症的重要指标，白细胞酯酶表示白细胞的多少！阳性表明白细胞多于15/HP，有阴道炎！唾液酸苷酶SNA 是判断细菌性阴道病BV的致病菌指标，加德纳杆菌，普雷沃菌、拟杆菌等厌氧菌产生唾液酸苷酶，阳性表明细菌性阴道病！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染指标！乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG 外阴阴道假丝酵母菌及滴虫感染的指标，NAG是外阴阴道假丝酵母菌及滴虫分泌的特异性酶，正常阴道分泌物中不含此酶！只有在外阴阴道假丝酵母菌和滴虫感染时才能检测到NAG的存在。乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性，若pH值≥4.8则提示滴虫性阴道炎；若pH值≤4.6则提示外阴阴道假丝酵母菌病！脯氨酸氨基肽酶PLD 部分厌氧菌和外阴阴道假丝酵母菌产生脯氨酸氨基肽酶PLD！单纯脯氨酸氨基肽酶PLD阳性表示有细菌性阴道病BV。若乙酰氨基葡萄糖苷酶NAG阳性则根据乙酰氨基葡萄糖苷酶结果判断！酸碱度pH值 pH值是反应阴道微生态平衡的重要指标，正常阴道的pH值多在3.8～4.4，菌群失调的pH值＞4.5（单纯外阴阴道假丝酵母菌病病除外），pH值越高，说明阴道微生态失调越严重。 本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。性激素检查时间对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2～5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。检查内分泌最好在月经来潮的第2～3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。确定是来月经第3～5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。雌二醇（E2）雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。1、基础雌二醇E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标（1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。（2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。（3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。（4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。催乳激素（PRL）催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18～26.53ng/ml。PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9～10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1～2次，连续两次高于正常范围方可诊断。PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%～15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。睾酮（T）雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。3.肾上腺皮质增生肿瘤血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。孕酮（P）1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。黄体功能不全又称黄体期缺陷(lutealphasedefect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。月经前5～9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。月经来潮4～5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。抗苗勒管激素AMHAMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5～1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。卵巢储备功能正常者1.0～1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5～4.0mg/L。对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。本文系梅泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。