内科

中医药治疗糖尿病并发症有优势 中医药在糖尿病及其并发症防治方面有许多突出的贡献：①中医学最早记录了糖尿病的诊治医案。《史记·扁鹊仓公列传》记载西汉淳于意的诊籍中，有“肺消瘅”医案，这是世界上最早的糖尿病医案。②中医学文献典籍《黄帝内经》，最先提出过食肥甘厚味、形体肥胖、情志失调、五脏虚弱与糖尿病有密切联系。③公元600年中国古代医家甄立言，在世界上最早记载了糖尿病患者尿甜的现象，比Thomas Willis发现尿甜早千余年。④最早提出饮食疗法。公元650年唐代医家逊思邈明确指出糖尿病人要忌面、米及水果等。比John Rollo提出饮食控制治疗糖尿病早千余年。⑤最早提出运动疗法。公元610年隋朝太医博士巢元方在《诸病源候论》一书中，提出糖尿病人应参加适当的体育运动。指出消渴病人应该进行导引，导引后应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，这比John Brown提出糖尿病体育疗法早千余年。中医药治疗糖尿病，经历千百年的临床实践，疗效确切。糖尿病并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因。如何控制糖尿病并发症，降低死亡率，目前国内外尚缺乏理想药物及有效方法，成为医学研究的难题之一。采用中西医结合综合防治，不但能改善患者的临床症狀，提高生活质量，减轻和延缓并发症的进展过程。根据中西医理论，血瘀及血液的高粘高凝状态，与糖尿病血管和微血管并发症的形成于与发展密切相关，活血化瘀是防治糖尿病各种并发症的重要治则。国内学者采用活血化瘀法，结合现代研究手段，在糖尿病并发症防治方面取得了显著的疗效。糖尿病各种并发症的发生于主要与胰岛素抵抗、醛糖还原酶活性、蛋白非酶糖化有关。学者们进行了大量有益的探讨，取得了许多可喜的成果。研究发现中药黄芪、金银花、黄连及水飞蓟素等有增強胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗的作用。黄芪、甘草、丹参、龙胆草，以及中药槲皮素、水飞蓟素、黄芩甙、葛根素、柚皮素科可显著抑制醛糖还原酶活性，作用接近西药醛糖还原酶抑制剂。氨基胍是目前国际上经典的抗蛋白非酶糖化和氧化的药物，有研究表明中药槲皮素、水飞蓟素、黄芩甙、黄芩甙元、芦丁和羟乙基芦丁具有氨基胍样作用，能阻断蛋白非酶糖化和氧化，能减少主动脉胶原、肾皮质、晶体等蛋白中的糖化终产物含量，减少尿白蛋白和总蛋白的排泄，阻断氧化作用。试就中医药在糖尿病并发症治疗中的优势，举例分述如下。一．减轻临床症状，提高生活质量消除或减轻临床症状是中医药治疗糖尿病并发症的主要优势之一。如有些新诊断的糖尿病的“三多一少”症状，糖尿病眼病的视物模糊或飞蚊征或羞明流泪等，糖尿病肾病的疲乏无力和/或水肿等，糖尿病心脏病的心慌心悸或失眠等，糖尿病周围神经病变的头面部多汗和/或四肢麻木等，糖尿病脑血管病的记记功能低下和/或肢体语言障碍等，糖尿病下肢血管病变的疼痛和/或坏疽等症状，通过中医药辨证论治和/或综合治疗，一般很快可以消除和/或减轻症状，使患者可以象健康人一样地学习工作和生活，显著提高患者地的生活质量。二．减少西药用量，调节脏腑功能糖尿病并发症患者配合中医药治疗一段时间后，可一定程度地减少西药的用量。此为中医药治疗糖尿病并发症的优势之一。随着糖尿病病程的进展过程，糖尿病并发症患者有的有一种并发症，有的同时兼有几种并发症或合并症，甚至合并各种感染，使病情变得更加复杂。治疗时常常需要几种西药长时间联合使用，造成胃肠道紊乱、皮疹、肝肾功能损害等种种副作用或不良反应。中医辨证论治的同时，配合针对不同并发症有特异性作用的西药，为一条可行的治疗途径。但即使是小剂量西药配合使用，也要根据辨证唯物主义观点，将中医辨证与西医辨病巧妙地结合起来，在全面考察患者的年龄、身高、体重、病程、并发症的轻重缓急等具体情况，个体化选择相应的降糖西药。糖尿病的发生主要与体内糖、脂肪、蛋白质代谢失常，胰岛素分泌不足有关。糖、脂肪、蛋白质三大物质，是人体脏腑体液代谢过程中产生的物质，属中医“精气”的范畴。生理情况下，胃的“游溢精气”，脾的“散精”，肺的“通调水道”，小肠的“分清别浊”都靠肾的蒸腾气化作用实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心，可发生一系列病理变化。无论何种因素，均可致肾阴亏虚虚火内生，灼津耗液发为消渴病。高血糖是水湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，成为血糖的组成部分所致，为津停气阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚、升清降浊功能失职是发病的关键，肺、胃、肝也起重要作用。因此，糖尿病的病机需以整体观念动态把握，禀赋不足，五脏柔弱为发病的基础，气阴两虚为基本病机，主要病位在脾肾、肺胃，与肝、小肠等亦密切相关，阴虚贯穿病程的始终。糖尿病早期一般表现为阴虚燥热之征，很快即进入气阴两虚阶段，气阴两虚由脾肾气虚、肝肾阴虚或阴虚燥热病程日久，气虚及阴，阴虚及气转化而来，为糖尿病较为漫长的病理阶段，当糖尿病出现慢性并发症后，病变终末期可表现为阴阳两虚。脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、痰浊、湿热等常相互交阻，停于体内，留而不去，贯穿糖尿病整个病程的始终，使糖尿病患者发生各种并发症。中医药治疗，通过调节脏腑功能的动态平衡，从而达到治疗目的。三．改善理化指标，缓解病情糖尿病并发症患者常表现为某些理化检查指标异常，如糖尿病肾病可见肾功能指标异常，肌酐、尿素氮升高，尿蛋白阳性，低蛋白血症，高血压等；糖尿病下肢血管病变可见下肢动脉硬化甚至动脉硬化闭塞症等；糖尿病心脏病心电图可见ST段或ST－T段压低或T波低平，心脏M超可见左室舒张功能减低等。配合中医药治疗一段时间后，可一定程度地改善理化指标，缓解临床症状，稳定病情，此为中医药治疗糖尿病并发症的另一优势。四．延缓或逆转并发症，挽救生命中医药治疗糖尿病并发症最突出、最显著优势之一是：中医药能延缓或逆转糖尿病并发症，挽救生命。早期糖尿病肾病、早期糖尿病心脏病和糖尿病视网膜病变，是糖尿病微血管病变的“三联征”，也是糖尿病最常见的并发症。中医药能延缓早期糖尿病微血管病变进展，尤其能延缓和逆转糖尿病视网膜病变。国内文献也有许多同类报道。

糖尿病肾病诊断及治疗规范糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期 肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。中期 尿白蛋白持续>300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量>0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: ①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。晚期 患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。常规检查血、尿常规检查·血常规 ·尿蛋白定量·肝肾功能,电解质 ·尿蛋白谱·空腹及餐后血糖(FBG,PBG) ·尿免疫组化·糖化血红蛋白(HbA1c) ·白蛋白定量·胰岛功能 ·尿沉渣·血脂,脂蛋白 ·尿NAG酶·肌酐清除率(Ccr) ·尿渗量其他辅助检查·胸片·心电图·双肾B 超·双肾血管多普勒超声·心脏超声·肝、胆、胰、脾B 超·双肾ECT ,测定双肾GFR·眼底检查,荧光染色·计算体重指数(BMI)鉴别诊断肾淀粉样变性 无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8～10nm 的淀粉丝,从系膜区向GBM 延伸。膜增生性肾炎 晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W 结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。轻链沉积病 呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。肥胖相关性肾病 肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 样病变,间质血管透明变性,但无DN 结节性病变。DN的治疗治疗原则·改变患者饮食及生活习惯 ·控制代谢紊乱·控制高血糖 ·控制蛋白尿·控制高血压 ·保护肾功能控制代谢指标(附表)降糖药的使用原则 根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。肥胖 控制体重(BMI<28 kg/ ㎡) ,双胍类(如二甲双胍) 。胰岛分泌功能正常 磺脲类(如糖适平) 。餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平) 。胰岛素抵抗 控制体重(BMI<28 kg/ ㎡) ,炎黄保肾胶囊(含大黄酸) ,二甲双胍或罗格列酮等。使用胰岛素时联合用药原则 继续口服降糖药,晚上10 点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg ,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2～4U 。目标是控制FBG在4.44～6.66 mmol/L(80～120mg/dl) (强调个体化) 。纠正代谢紊乱·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI<28kg/㎡ 。·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。·Ch<2.6mmol/L( <100mg/dl) , TG<2.26mmol/L(<200mg/dl) ；LDL<2.26mmol/L(<100mg/dl) , HDL>1.17mmol/L(<45mg/dl) 。·逆转胰岛素抵抗:炎黄保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。控制高血压 理想血压水平为120/ 75 mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/ 80 mmHg ,首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ,如ACEI 和ARB 合用,应先用ACEI ,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。保护肾功能 预防、控制感染,积极治疗其他并发症；抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊,ACEI/ ARB ,禁用肾毒性药物(造影剂,NSAIDs ,肾毒性中药等) 。DN 饮食治疗·控制蛋白摄入0.8g/(kg·d)·肾功能不全者< 0.6(g/kg·d) + 开同·保证能量供给35 千卡/(kg·d)·限制磷的摄入500～700mg/d·限制钠盐400～1200mg/d·控制液体入量2～3 L/d·积极补钙800～1200mg/dDN 临床各期治疗的特点DN 早期·严格控制血糖, HbA1c 6 %～7% , FBG4.44～6.66mmol/L(80～120mg/dl) , PBG 5.55～7.77mmol/L(100～140mg/dl)·血压控制在120/80mmHg 以下,首选ACEI或ARB·ACEI 或ARB 控制微量白蛋白尿·高脂血症者,他汀类药物降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊DN 中期·严格控制血糖,建议使用胰岛素, HbA1c 6%～7% , FBG 4.44～6.66 mmol/ L(80～120mg/dl) ,PBG 5.55～7.77mmol/L(100～140 mg/dl)·有神经病变和大血管病变者, 血压控制在130/ 80 mmHg ,首选ARB·ACEI + ARB 控制尿蛋白, 如尿蛋白>3.0g/d ,加用雷公藤多甙(40mg3/d×8 周,后改为20mg3/d)·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症DN 晚期·血糖水平适当放宽, HbA1c7%～8% , FBG4.44～7.7mmol/L(80～140 mg/dl) , PBG 5.55～8.88 mmol/L(100～160mg/dl)·SCr <265.2μmol/L (3mg/dl) 者可继续使用ACEI 或ARB 降压(监测血钾及肾功能) ,血压应控制在130/80mmHg·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症·鼓励尽早行肾脏替代治疗: SCr 353.6～442μmol/L(4～5mg/dl) 动员准备接受替代治疗, SCr540.3～702.2μmol/L(6～8 mg/dl) 开始透析治疗DN 中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项 ①心血管:心电图,超声心动图,胸片,必要时动态心电图,动态血压监测。②脑血管:仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头颅CT 及MRI。③降糖药(尤其胰岛素) :严格掌握剂量,防止低血糖发生。④使用降压药前仔细检查双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血压的发生。⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血,Hb>120g/L 。随访方案患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化3～6个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。