北京大学深圳医院

在全世界范围内，无论年龄、性别、种族，甲状腺癌是增长速度最快的恶性肿瘤之一，所以一度引起人们的担心和恐慌，但是随着研究的深入和观察时间的延长，人们发现大部分甲状腺癌并没有大家想象的那么可怕。主要有以下3点原因：1、临床上，最常见的甲状腺癌亚型是预后良好的甲状腺乳头状癌（90%）；2、大部分甲状腺乳头状癌生长和发展缓慢，有的甚至观察数年肿瘤不增长；3、甲状腺乳头状癌经过以手术为主的综合治疗，大部分都能收到满意的治疗效果。 在以上背景和前提下，人们不禁提出一个问题：早期甲状腺癌可以不做手术吗？国外已经针对这个问题做了临床实验，而且部分实验结论已经写入诊疗指南。但是绝大部分国内专家认为：国内外人种、文化、诊疗习惯和医疗条件存在差异，所以完全照搬国外的指南可能并不适合国内实际情况。本人结合国内外指南、国内专家意见和本人经验来谈谈这个问题，如果以下内容与一些专家的意见不符合，请自行判断。 首选我们需要了解以下几个概念： 1、甲状腺癌分为4种病理亚型，其中甲状腺乳头状癌占90%，由于其它3种病例类型所占比较较少，具有特有的诊疗原则，不在本文讨论之列，本文提及的甲状腺癌均特指甲状腺乳头状癌。 2、肿瘤直径小于1cm的甲状腺癌称为甲状腺微小乳头状癌，但甲状腺微小乳头状癌只是按照肿瘤大小来定义的，所以并不等于早期甲状腺癌，临床上经常发现甲状腺微小乳头状癌出现颈部淋巴结转移甚至远处转移的情况。 3、早期甲状腺癌：并没有公认的临床概念，一般是指没有颈部淋巴结转移和远处转移的病例，但是手术前通过影像学对颈部淋巴结是否转移的判断并不够精准，手术前判断没有颈部淋巴结转移，而手术后发现淋巴结存在转移的现象很常见。 目前，本人对早期甲状腺癌或甲状腺微小乳头状癌的处理一般遵循以下3个原则： 1、直径大于等于1cm的甲状腺癌，一旦确诊，均建议手术治疗。 理由：甲状腺癌虽然总体发展缓慢，但和其它恶性肿瘤一样，随着时间的推移，均可能会发生局部侵犯、颈部淋巴结转移和远处转移。根据肿瘤早发现、早诊断和早治疗的总体原则，一旦确诊，早期手术治疗，大部分可以获得满意的治疗效果，无论从获益风险比和性价比上来说，早期手术治疗都是合理的选择。 2、对于直径小于5mm的甲状腺结节，即使超声已经怀疑甲状腺癌，除了一些特殊情况外（例如：多发病灶、已经明显合并颈部淋巴结或远处转移、已经侵犯了局部组织和器官等等），一般不建议行细针穿刺，仅定期观察即可。 理由：直径小于5mm的甲状腺结节由于目标较小，细针穿刺的成功率较低；一部分直径小于5mm的甲状腺癌终生不会发展；直径小于5mm的甲状腺癌在观察过程中发现肿瘤发展后，再进行手术治疗，一般不影响治疗效果。 3、对于直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，一旦确诊，也建议手术治疗，但如果患者暂不愿意手术治疗，并同时满足一些特有条件（自身条件和肿瘤条件。自身条件包括：心理足够强大，可以常年坚持规律复查和可以承受扩散和转移的风险等等。肿瘤条件包括单发病灶、肿瘤位置不靠近前后被膜、无颈部淋巴结和远处转移等等），可以选择暂不手术，密切观察。 理由：直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，总体来说，发展比较缓慢，但由于肿瘤存在异质性，目前的技术水平并不能精确预测那些肿瘤不会发展，那些肿瘤最终会扩展转移，所以定期观察存在一定风险，而且目前甲状腺手术技术日趋成熟，所以从获益风险比来说，也建议手术治疗，但患者如果不愿意手术，愿意承担风险，并满足一些特定条件，也可以选择暂不手术，定期观察。 综上所述，直径大于等于1cm的甲状腺癌，均建议手术治疗；直径小于5mm的甲状腺结节，除非一些特殊情况，均建议定期观察；直径5mm到1cm之间的甲状腺癌，也建议手术治疗，但患者如果不愿意手术，愿意承担风险，并满足一些特定条件，也可以选择定期观察。