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空军军医大学唐都医院

呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺部疾病
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肺实性小结节是真难定！尤其随访过变化有却不多，切不切真纠结！前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息：?男性?35岁?。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。
随访多年肺结节，新近报告说又有新增结节，是真的新增还是之前没报？前言：检查发现肺结节，结友最关注的一是结节有没有增大，这主要看报告上写的大小；二是结节有不有新增，这主要也是看报告上的描述。若是肺结节随访，旧的没吸收，又有新发检出来，那是多么恼人的事呀！但实际上有时报告可能会由于结节过小或医生没有特别注意，并没有将所有病灶都报出来，而换个医生写报告，或用了人工智能系统，则又可能报出更多的结节。这是临床常见的情况，所以我是经常强调，不必过于关注有几处结节，也不必过于在意大小上的细微差别，如果不影响临床决策，反正是仍可随访，那就不必去在意几处以及有没有略增大。而且我们一再说检查发现肺结节不要太着急干预处理，危险仍不高时，管它是不是恶性范畴，都要缓一缓，再缓一缓，干预与否看风险、看对比。病史信息：基本信息：?女性，?40岁。主诉：发现肺部有结节3年余。现病史：2021年8月在单位例行年度体检中行胸部影像检查发现肺结节，CT报告提示：右肺上叶前段、中叶内侧段磨玻璃结节，考虑右肺中叶外侧段炎性灶，左肺上叶舌段和右肺下叶外基底段少许纤维灶。?2022年4月因咳嗽，发热，头痛等症状（后确认非新冠，为普通肺炎）检查肺部CT，提示右肺中叶内侧段直径约7mm磨玻璃样结节，性质待定；右肺上叶前段及右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃结节。?2022年7月体检CT显示右肺中叶内侧段可见一磨玻璃密度小结节影，大小约65mm，边界较清。余双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。结论右肺中叶内侧段磨玻璃密度小结节，考虑炎性结节与不典型腺瘤样增生相鉴别。?2022年10月复查CT，与2022年4月份CT结果一致，几乎无变化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自测阳性，出现发热、头痛，嗅觉味觉失灵，咳嗽等新冠典型症状。2023年8月下旬体检，CT显示右肺上叶前段、右肺中叶内侧段、右肺下叶背段数个磨玻璃结节，其中右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约65mm。2024年8月下旬体检，CT显示右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约75mm,右肺上叶前段磨玻璃结节，大小约44mm,右肺下叶背段磨玻璃结节，右肺中叶外侧段实性结节影，大小约74mm。8月30起发热、头痛、咳嗽鼻涕味觉嗅觉失灵，类似新冠症状，未进行病毒检测，一直以中药治疗三周。2024年9月底在某大学附属第一医院行CT复查显示右肺中叶外侧段混合磨玻璃密度结节影，大小约75mm,边界清晰，内见实性成分，周围见少许气肿。右肺中叶内侧段直径约6mm磨玻璃密度结节影，边界较清，其内似见支气管穿行，右肺上叶前段直径约5mm磨玻璃密度结节影，边界清，右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃样结节，左肺下叶外基底段可见直径约2mm实性小结节影。患者今年9月起感觉右下肋隐痛，情绪不稳定，易烦易怒，已查肝胆胰B超，结果仅有直径不到一厘米血管瘤，其余正常，现为进一步咨询来诊。患病时长：2021年8月发现至今曾就诊医院：某大学附属第一医院，某省第二人民医院，某大学某医院。希望获得的帮助：基于以上历次CT检查情况，恳请叶主任提供以下帮助：1.右肺中叶外侧段结节是1年内新增还是自21年或22年起已经存在（只是可能当时CT结论未提及）？此处结节如为1年内新增是否可以考虑再观察3-6个月，视其变化情况再作判断？2.请帮忙分析下CT所示右肺各处结节的性质和风险，是否都倾向于原位或微浸润？如为微浸润，随访观察3-6个月再考虑手术与近期手术相比风险是否会明显增大？3.如右肺结节建议手术处理，需要一次性切除右肺上叶、右肺中叶内侧和外侧段三个结节吗？某大学附属第一院胸外教授判断右肺上叶结节虽然尺寸小，但风险更高，只是位置较深不适宜切除，建议择期手术切除右肺中叶两处结节，右肺上叶结节继续随访观察，待有进一步变化再考虑处理。想咨询下如需要手术您推荐的手术方案如何？影像展示与分析：先看2021年8月时的影像：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界较清，位置靠肺门较近，手术切除基本上要肺段。当然此时小而非实性，能随访的。右中叶外侧段混合密度结节，有收缩力，边缘稍糊，轮廓较清，若首次发现炎性与肿瘤均可类似表现，需随访对比。右中叶内侧段磨玻璃结节，与血管间隙消失，轮廓较清，边缘毛糙，整体轮廓较清，表面不光滑，考虑肿瘤范畴的。再看2022年6月的影像：或许是扫描条件的关系，感觉右上前段病灶密度较前略低，但轮廓与边界仍是清的。右中叶外侧段病灶密度也不如前面高，轮廓清，边缘有细毛刺样，没有吸收好转，考虑肿瘤范畴的可能性大。内侧段病灶仍是纯磨玻璃密度，血管与之关系密切，整体轮廓与边界清。再看2023年8月的影像：右上结节微小，密度低，只有3毫米许，但持续存在。中叶外侧段结节较前无明显进展，收缩力是有的，偏实性密度也是有的，整体轮廓较清。内侧段结节轮廓与边界清，较前无进展，血管与之贴着，未见明显实性成分。右下背段斜裂侧有淡而小的片状磨玻璃影，不是确切的结节。再看2024年8月的影像：右上结节仍在，轮廓清。外侧段结节密度显得有点高，但考虑扫描条件各次略有不同，此灶与2022年的有些像，但2023年时又显得密度低了点的。内侧段病灶仍是纯磨，有细毛刺征，血管贴着，实性成分不明显。2024年9月复查的并非薄层的，不展示了。我的回复：我看了你提供的各次影像，有些不是薄层的，我截图了不同时间段薄层的有代表性的层面。总体感觉与意见是这样：1、右肺中叶外侧段一直是有的，而且相比其他两处结节，此灶密度是有增加的，相对风险这处最高，它随访持续存在，边缘不平毛糙，稍有分叶，灶内密度欠均匀，整体轮廓与边界较为清楚。我考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。虽然风险相对较高点，但毕竟一来是多发结节，二来大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收缩力则恶性程度会更高些），所以若能半年到一年复查监测，一般来说不至于会失控；2、右中叶内侧段的病灶是纯磨玻璃密度，邻近血管，似有微小血管进入，整体轮廓与边界清，随访持续存在，也是考虑肿瘤范畴的。但这种纯磨且无明显进展的应该以不典型增生或原位癌可能性大些，目前风险不大，能随访；3、右上叶前段结节位置较深，目前微小，但它也是轮廓与边界清，磨玻璃密度，随访持续存在，也同样是肿瘤范畴的，结合大小与影像特征，以及随访几乎无明显进展来说，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前风险是小的，能随访的；4、对于肺结节是否要手术干预，我的观念一直是淡化最后的病理类型，而是从随访进展的速度、影像上的密度以及是否多发，结合病灶位置和患者年纪等综合来评估。反对考虑恶性范畴就马上过于积极干预，尤其是多发结节，在病因不明，无法从源头上预防机体再长的病灶的情况下，处理已经发现的病灶无法做到一劳永逸。在总体风险可控，还不至于有大的转移危险的情况下，随访监测是更为合理的策略，只要按时复查不至于突然爆发性进展而失控，导致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中叶外侧段的，目前仍小，风险个人认为仍不算很大，基于多发病灶，倾向仍半年到一年复查随访更为妥当；5、以后若主病灶风险增加要干预了，由于多发结节尽量要少切，要多保留肺功能，如果我来决定与实施手术，我考虑中叶两处楔形切除，上叶的可以考虑前段切除或类似前段范围的定位后楔形切除（与段切相比，不去游离前段支气管与血管，减少手术并发症与本身的风险，而效果是一样的）。也可以考虑前段病灶先不管，有进展以后再考虑消融等其他措施。意见供参考！感悟：肺多发结节的处理估计真的很难完全统一，不同的医生会有不同的考虑，尤其这种若要切除，是能一网打尽的，但又有的病灶位置深，难以简单楔形切除的，切与不切都是纠结。但我宣扬的理念总是能随访再随访，能熬时再熬熬。到了不干预真的风险增加了，届时再来综合评估。但有一点必要注意的：我们并不知道致病的具体原因，而此时已经是多原发的了，所以追求一网打尽必无法杜绝此后再新长结节的问题，不宜为了追求所谓的一网打尽而不顾肺功能的损失或机体的创伤。需要医生平衡两都之间的关系，平衡的考虑点仍是：遗留次病灶在体内风险性大小！
同时发现双肺多个病变怎么办？仔细甄别，欺“软”怕“硬”——根据威胁大小区别对待！