中山大学附属第六医院

昨晚，默沙东宣布，其九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（下称“九价HPV疫苗”）的新适应证已获得中国国家药品监督管理局批准，用于9-45岁适龄女性接种。这个消息引起了一片哗然，“终于等到九价了！”“咱们26岁以上的也能名正言顺地打九价疫苗了！”“这下子，九价疫苗更难抢到了！”欢呼声、抱怨声，声声入耳！声援声、哀叹声，喜忧参半！大家不禁要问，为什么九价HPV疫苗（详见HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26岁人群接种呢？现在还要再批准扩大适应人群呢？首先，咱们认真地说：医学是严肃的，这是对生命的敬畏。从专业的角度来看，任何HPV疫苗的上市或新适应证的批准都要经过严格的临床研究进行充分的验证，证实其保护效果和安全性后才可获得批准。既往在中国上市的九价HPV疫苗只获得了16-26岁人群接种九价疫苗的临床研究结果，所以，适应证人群上只能明确为16-26岁。如今，在中国已经完成了关于9-16岁和26-45岁的大样本（1990名中国女性：9-19岁690名；20-26岁650名；27-45岁650名）临床试验，肯定了九价HPV疫苗在这一部分人群中的有效性和安全性。这和国外的研究结果是相一致。所以，在有了明确的临床结果后，现在才再次获批接种九价疫苗9-16岁和26-45岁的适应人群。对于九价HPV疫苗本次扩大适应证，有着重要的社会意义和医学意义的，这体现了国家及政府对女性健康和宫颈癌防治的重视，也预示着有更多、更广的人群可以享有接种九价疫苗，能帮助更多年龄段（9-45岁）的中国女性远离包括宫颈癌在内的HPV感染相关疾病侵袭（详见HPV其实没有那么可怕！一文）。我们知道，WHO推荐在未发生性行为时接种HPV疫苗（9-15岁），此时期可以获得最强的免疫力。所以，16岁前能接种九价疫苗无疑是得到了获益最大的、防护更全面的宫颈癌预防。另外，流行病学统计表明，27-45岁女性有更大的HPV暴露风险。且40-44岁是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，扩大适应人群可以给这些HPV感染高峰年龄阶段的女性提供更多选择的全面防护。九价HPV疫苗是目前预防高危型HPV类型最多的一种疫苗（详见HPV到底是什么？一文）。从预防型别数量来看，九价HPV疫苗可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种HPV型别。当然是目前预防的型别最多，保护的效率最高的。它除了预防二价HPV疫苗的HPV16、18，和四价的HPV16、18、6、11以外，还同时预防HPV31、33、45、52、58。这其中就包含了中国女性感染率最高的HPV16、52、58。九价HPV疫苗采用三剂免疫程序，其主要预防作用包括：预防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈上皮内瘤样病变（CIN1/2/3级）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一种疫苗后管的更宽，抱着这种心理，就使九价疫苗受到青睐和追捧了。九价疫苗受到青睐，真的就是“我的唯一”吗？说实话，HPV疫苗已经成为了女性预防宫颈癌的一级预防措施，目前在国内已经普及。疫苗都是预防疾病的，都是最好的。    根据HPV疫苗的接种和管理及结合我国国情，目前二价、四价、九价HPV疫苗的适宜接种年龄、接种时间、可预防的疾病、价格等总结如下。值得骄傲的是，我们国产的二价HPV疫苗经过严格的临床研究和基础研究证实，它们的预防作用完美胜过进口的二价疫苗，而且具有安全性高，副作用小，价格较低，货源充足的绝对优势，所以，国产疫苗也是我们目前的非常可靠的安全选择。总之，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗是“更上层楼”，但九价HPV疫苗虽好，但绝对不是“我的唯一”，建议大家根据自己的年龄和预防需求选择接种，并尽早接种、足剂次接种（详见HPV疫苗该怎样选择?一文）。有女性朋友问，我接种过二价或四价HPV疫苗后，还能再接种九价疫苗吗？回答是肯定的。目前，对于接种过二价或四价HPV疫苗后，再继续接种九价疫苗的女性，临床上尚未见到效价降低的证据，所以，可以在接种二价或四价疫苗后，再次接种九价疫苗。但请记住：需要在全程接种完二价或四价HPV疫苗后的12个月后，再接种九价HPV疫苗。不宜中途更换！目前尚无临床数据证实，九价HPV疫苗能与其他类型的HPV疫苗互换使用。因为无法确认互换使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否会受到影响或发生改变。因此，不建议互换接种HPV疫苗。如果正在接种二价或四价疫苗期间，不宜中途改换接种九价疫苗，需要继续完成原有的全程接种，保护效果更佳。据报道，2021年7月神州细胞首次对外公开发布：由其研发的全球首个14价HPV疫苗进入临床。该14价HPV疫苗覆盖WHO公布的全部12个高危致癌HPV病毒型和2个最主要导致尖锐湿疣的HPV病毒型，比进口9价疫苗增加5个病毒亚型保护，将用于预防因感染HPV引起的宫颈癌、尖锐湿疣等。神州细胞公司发言人表示，从目前的实验数据看，该款疫苗可将宫颈癌预防保护率从9价疫苗的90%提高到96%。也就是，我国很快会开启HPV型别全覆盖疫苗的时代了！所以，接种了二价和四价疫苗的女性朋友们，还会有更美好的等着你呢！没有规定，但是做了更安全！HPV疫苗的接种程序并未规定接种前必须要进行HPV筛查。虽然如此，并不意味着不应该做宫颈癌筛查。反而，接种前做好宫颈防癌筛查，能够明确自己有没有感染HPV，是否已经有了宫颈癌前病变或宫颈癌，排除或及时治疗后，会更为安全。从医学规范来说，对于所有有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。回答是肯定的！因为引起宫颈癌或宫颈病变的高危型HPV有十余种之多，而即便是九价HPV疫苗也只能预防7种高危型HPV感染。而且，还有一小部分的宫颈癌不是由HPV感染所导致的。因此，有性生活的女性，都需要定期进行宫颈防癌筛查，即使在接种HPV疫苗后，也是非常有必要定期进行宫颈液基细胞学检查（TCT）和HPV筛查。只有这样，才能更为有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段，从不同的阶段全面地预防和封杀宫颈癌。可以接种！因为HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的高危型HPV就有十多种，其中，约有70%的宫颈癌都是由HPV16和18两种亚型引起的，而二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型，可见，是不是尽早接种二价和四价HPV疫苗保护作用更大呢？在临床上，即便是感染了HPV的女性，依然还可以接种疫苗，也能起到作用，因为还可以预防其他没有感染的型别HPV引起感染，或提高机体的免疫功能，减少HPV再次感染的机会。比如：九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型。所以，即便是感染了HPV16，还是可以接种九价疫苗，并且能起到作用。因此，对于HPV感染风险较高的人群，若还未感染HPV，请尽快接种HPV疫苗；对于感染HPV的女性，可选择更高“价数”的HPV疫苗接种，此时HPV疫苗仍然对未感染的HPV型别有预防作用。不能！因为目前所有的HPV疫苗都是预防性疫苗，只能预防HPV感染，并不能治疗已经感染的HPV。非常有必要！对于有性行为、生过宝宝，或已经感染了HPV的女性，即使年龄快40岁了，接种HPV疫苗都是很有必要，尽管此时接种的性价比没有青少年时期接种的那么高，但依然还是有着一定的预防宫颈癌的作用。九价HPV疫苗扩大了可接种年龄范围，使26-45岁女性也可以接种该疫苗，是政府相关部门考虑到这部分年龄群体的临床需求。目前，所有的HPV疫苗适应人群均为9~45岁，对于45岁的女性没有HPV接种的适应证，该怎么办呢？流行病学调查发现，45周岁以后的女性HPV感染的概率明显下降，但对于既往已经感染过HPV的女性，需要做好定期的宫颈防癌筛查，发现问题及时就诊，及时治疗，更早地阻断宫颈癌的早期病变。有研究结果显示，“40-44岁”是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，在45岁前重视HPV疫苗的接种和做好宫颈癌的防治才是最明智的选择。所以，在此真诚地和女性朋友们分享一句话：越早接种疫苗，越早获得保护；等九或十四价，酌情补充接种。能约到哪一种类型疫苗就先接种哪一种，而没有必要一味地等待九价疫苗。

今天，黄老师做了腹腔镜子宫切除手术第四天了，小便排得很顺利，体温正常，复查的血常规也没有问题，各项指标都达到出院标准了。黄老师听到这么快可以出院了，非常开心，不断地称赞：“太感谢你们了！你们的细心和耐心让我消除了许多恐惧和顾虑，安心、舒心地在医院里度过了一周。”我说：“这是我们的本职工作。”黄老师说：“要离开你们，又不免有些担心了。”我说：“我和您聊聊，了解了以后就不会担心了。”黄老师问道：“做了一个手术，总觉得伤了元气，多久才能恢复，需要休息多久啊？”我说：“您说的是，手术是一个创伤，需要时间来康复，一般出院时会按照国家的规定开具出院诊断证明和休息时间，子宫切除术后休息一个月。当然，身体要完全的康复，可能需要三个月左右。”黄老师问道：“我在家里该怎样护理啊？”我说：“您术后注意每天早中晚用清水洗外阴（不要冲洗阴道内），保持外阴干爽，减少感染机会。”黄老师说：“我平时大便干结，要不要紧呢？”我说：“子宫切除术后三个月内保持大便通畅很重要。因为大便干结或用力，可能导致阴道残端的伤口裂开或出血（详见子宫切除术后需要注意什么？一文）。”黄老师说：“我回家后要怎么吃呢？”我说：“您可以吃一些容易消化的食物，包括充足的蛋白质和热能，利于促进伤口愈合，可适当补充蛋白粉、鸡蛋、肉类、鱼类，但要容易消化。根据自己身体和肠道恢复的状况，还可以多吃些新鲜蔬菜水果，但不要吃生冷的食物。三个月后饮食可以恢复正常。”黄老师问道：“我可不可以进补，这样是不是更利于恢复呢？”我说：“进补也要慢慢来！术后盆腔内和阴道的创面还在修复，有炎症、充血的生理反应，这时，尽量不要吃有活血作用的中药、补品等，比如人参、当归、鹿茸、酒类等，可能会引起创面渗血，或局部的血栓脱落，血管重新开放出血。鱼胶、虫草、灵芝、桂圆、红枣等这些食物或药材，没有活血的作用，可以少量和适当补充。活血的药材或食物一般在术后三个月左右，确定阴道创面完全修复好了再考虑进补会更安全。”黄老师说：“我平时喜欢跑跑步，打打羽毛球，您看合适吗？”我说：“可以运动，但您刚做完手术，还是要多休息，间断可以在家里或小区散散步，根据自己的体力和感受，量力而行。等到一个月左右，体力有所恢复，就能适当增加户外散步的时间。这期间，不适合跑步、打球等高强度的运动。当然，骑车、重体力劳动也要避免。三个月复查，确定恢复得好，就可以按照术前正常的生活和运动了。”黄老师说：“我什么时候可以性生活呢？”我说：“全子宫切除术后阴道里有伤口（称为阴道残端），所以，早期是不宜性生活的，我们称为“禁房”。一方面，增加阴道细菌感染，引起阴道残端感染、愈合不良；另一方面，阴道残端还没有修复完全，容易出现残端裂开而引起大出血的情况。一般到三个月左右，待医生检查确定阴道残端长好后，再开始正常的性生活。”黄老师问道：“我该什么时候来复查？”我说：“一般复查的时间为：术后一个月和三个月。如前述的复查无异常，此后可半年至一年复查。”黄老师问道：“我住得挺远的，我在哪里复查比较好？”我说：“如果您方便，到我们做手术的医院复查当然最好，大家比较了解您的情况。如果不方便，也可以带上出院的资料在当地医院复查。”黄老师说：“如果在当地复查，我该复查些什么项目？”我说：“主要观察阴道残端的愈合情况、是否有线结或肉芽形成等，半年后可复查妇科超声，了解附件的情况，对于您这样保留双侧附件的情况，是很有必要的。还要做阴道残端细胞学检查，您的血清学指标CA125稍高一点，也要一起复查（详见子宫切除术后需要注意什么？一文）。”黄老师问道：“我有什么症状时就要去看医生呢？”我说：“在手术后三个月内，尤其是一个月左右，容易出现阴道流液、阴道流血、阴道分泌物异味等现象，如果量少或较轻，可以观察，一般来说，这和阴道残端的修复过程中的正常反应。如果阴道出血或流液的量比较多，或伴腹痛、发热、臭味，就要积极去医院就诊，排除一些可能的并发症（详见子宫切除术后需要注意什么？一文）。”黄老师说：“我完全放心出院了！”子宫切除后三月，吃喝拉动要注意，蛋白纤维促消化，外阴感染在清洗，便秘残端出问题，禁房禁补多休息，流血流液要警惕，定期复查重护理。

26岁的小小来就诊，她拿出几本病历和一大叠验单放在诊台上。一看她，年纪轻轻，眉头紧锁。她说：“我这几年，外阴痒的越来越严重，做了很多次白带检查，有1次说是念珠菌感染，多数时候没有问题。因为这个“痒”，我阴道塞的药、洗的药都用了不少，但还是反反复复，越发严重了。”我认真听着她的讲述，一边交流和安慰，一边仔细翻阅着她的验单，并细心做了妇科检查，跟她说：“看来引起你反复外阴瘙痒的原因是“外阴白斑”。她紧张地问：“这是什么病？严重吗？”我说：“咱们聊聊吧！”外阴白斑在医学上称为“外阴苔藓样病变”，也曾叫做“外阴营养不良”。但大家还是通俗的叫它“外阴白斑”。它主要是指女性外阴部的皮肤局限性，或者弥漫性出现白色的斑块，甚至可以向小阴唇、大阴唇蔓延，有时候达到会阴及肛门的周围。外阴白斑主要表现在：外阴的局部出现色素减退，比大阴唇、小阴唇这些部位的正常颜色都要浅，几乎变为白色。轻度时，外阴稍稍萎缩、干燥、皱褶；严重时会出现阴蒂、大小阴唇萎缩、粘连、皲裂，甚至小阴唇部分或全部消失，阴道口萎缩、狭小等。随之，阴道粘膜的弹性也会下降甚至消失。奇痒外阴奇痒无比，有时候还灼热疼痛，可谓是“痒不欲生”，这是外阴白斑的典型症状。这种瘙痒是不分季节和昼夜，如果伴有阴道炎，会更加剧烈。常常外阴白色或浅色的部位就是痒得严重的地方。烧灼感外阴的皮肤常粗粗糙糙、皱皱巴巴。因为瘙痒难忍，就忍不住搔抓，当然还会有抓痕。反反复复搔抓，就出现皲裂，甚至溃疡。病程长外阴白斑一般较难治愈，病程比较迁延，可持续到数月乃至数十年之久，其瘙痒的程度轻重不一，但多数是难以忍受才来就诊。所以，需要反复治疗，得当作一种慢性疾病来进行护理和治疗。易误诊外阴白斑多长期外阴瘙痒不适，很容易被自己当作阴道炎，痒了就可能自购药物洗、塞、涂。即便到医院就诊，轻症或早期也不容易被明确诊断，久治不愈才可能得到重视。因此，很容易误诊。影响大因为奇痒难忍，忍不住搔抓，当然，个人生活和社会交往都会受到影响。由此，还会带来性生活不和谐、夫妻关系冷淡、自信心下降等，严重者还会出现焦虑和抑郁等心理和精神问题。外阴白斑产生的根本原因是：外阴局部供养不良。主要由于外阴皮下微循环障碍，代谢功能失调，皮下组织的营养供给通路受损，引起皮肤组织的生长紊乱，从而出现外阴部皮肤及粘膜的变白、增生、萎缩。外阴白斑不等于外阴癌的癌前病变。它在显微镜下的主要病理特点为：表皮萎缩、过度角化及黑色素细胞细胞减少。没有细胞变异的情况。但这并不代表外阴白斑不会发生癌变，目前文献报道的癌变率约为5%。外阴白斑绝大多数还是和后天的生活习惯、自身因素有着密切的关系。包括：外阴炎症刺激：是外阴白斑最常见的原因，长期反复的炎症刺激，使外阴长时间处于潮湿、不透气的环境，导致局部的神经血管损伤。比如：长期用护垫、穿紧身或化纤内裤、各种清洁剂等清洗外阴、乱用阴道和外阴药物等。内分泌失调：有研究发现，外阴真皮中存在一种可以抑制表皮细胞分裂生长的蛋白质激素，叫抑素，它仅作用于表皮局部，具有组织特异性，可以使局部的结缔组织增生、代谢失调，进而出现白斑。外伤（产伤）：少数情况下会因分娩时会阴撕裂，造成局部神经血管损伤而引起外阴白斑。遗传因素：极少数的外阴白斑与遗传因素有关，如15岁以下的女孩，尤其是幼女，需要考虑这方面的原因。小小听了以后，遗憾地说：“我早点知道，早点预防就好了，免得现在这么痛苦。”外阴白斑病虽小，奇痒难忍终难好，患病负面影响大，早防诊治才是道。