清远市人民医院

1.机制比较：氯氮平阻断D2受体、α1受体、激动M4受体、谷氨酸受体（短期）和γ-氨基丁酸A受体，经5条途径治疗阳性症状；奥氮平阻断D2受体、α1受体、激动谷氨酸受体和拟γ-氨基丁酸A受体，经4条途径治疗阳性症状，故氯氮平治疗阳性症状的功效优于奥氮平；利培酮、齐拉西酮和喹硫平则阻断D2受体和α1受体，经2条途径治疗阳性症状，故奥氮平治疗阳性症状的功效优于这3种药物，阻断D2受体由强到弱依次为利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，阻断α1受体由强到弱依次为利培酮＞喹硫平＞齐拉西酮，阻断D2受体对治疗阳性症状比阻断α1受体重要得多，故治疗阳性症状的疗效利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，阿立哌唑仅通过部分阻断D2受体治疗阳性症状，但占领D2受体率很高，故治疗阳性症状效果约等于喹硫平。所以临床经验表明，治疗阳性症状的效果是：氯氮平＞奥氮平＞利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑。⒉选药参考：由于利培酮治疗阳性症状的效果与奋乃静等效，如果仅有阳性症状，又不伴行为紊乱，可首选奋乃静；如伴明显行为紊乱，可首选氯丙嗪；又不肯服药，可首选维思通口服液，等自知力恢复并肯服药时，改为维思通片剂，当阳性症状为主而阴性症状或认知障碍为次时，可首选利培酮片剂，无效可改为奥氮平，再无效可改为氯氮平。氯氮平不良反应较大不首选，齐拉西酮和奥氮平较贵不首选，喹硫平和阿立哌唑较弱不首选。⒊治疗剂量：抗D2受体的强度由强到弱依次为氟奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、奥氮平、氯丙嗪、甲硫哒嗪、喹硫平和氯氮平，故这些药物的治疗量总趋势是由低到高，由于非典型抗精神病药是多受体作用，均应与典型抗精神病药分开比较。典型抗精神病药治疗量依次为氟奋乃静（5～20mg/d）、氟哌啶醇（5～20mg/d）、氯丙嗪（300～1000mg/d）和甲硫哒嗪（600～1000mg/d），非典型抗精神病药治疗量依次为利培酮（2～8mg/d）、奥氮平（10～30mg/d）、喹硫平（300～800mg/d）和氯氮平（150～600mg/d），其中氯氮平的受体作用（这里主要是指治疗机制）比喹硫平多，故治疗量反比喹硫平为低。

1.德克萨斯贯彻药物治疗的规则系统推荐：治疗双相Ⅰ型障碍的一线药物为碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪和奥氮平，二线药物为阿立哌唑。2.首发性急性躁狂和轻躁狂用碳酸锂联合氯丙嗪就已足够，如果病人有低血压或心肝疾病，可换为碳酸锂联合氟哌啶醇，仍难控制，添加丙戊酸钠，仍难控制，典型抗精神病药改为奥氮平或氯氮平，其中奥氮平价格昂贵，氯氮平不良反应大，不要轻易使用。3.如果是双相Ⅱ型障碍或快速循环性双相障碍，典型抗精神病药可改为非典型抗精神病药，以防止或推迟躁狂转抑郁，利培酮价位适中，疗效确切，可首选；齐拉西酮价位较高，临床经验正在积累中，奥氮平价位最高，疗效最好，利培酮无效或估计无效时可选，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首选。

1.氯氮平和奥氮平阻断多巴胺D2受体、去甲肾上腺素α1受体、组胺H1受体和拟γ-氨基丁酸A受体，经4条途径抗躁狂，故效果好，其中奥氮平比氯氮平安全，增量快，起效快，故效果更好。2.利培酮、喹硫平和齐拉西酮阻断D2、α2和H1受体，经3条途径抗躁狂，故效果稍次，其中阻断D2受体由强到弱依次为利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平，从这一角度看，3药中抗躁狂效果利培酮最好，喹硫平最差；阻断α1受体由强到弱依次为利培酮＞喹硫平＞齐拉西酮，从这一角度看，抗躁狂效果利培酮最好，齐拉西酮最差；阻断H1受体由强到弱依次为喹硫平＞利培酮＞齐拉西酮，从这一角度看，抗躁狂效果喹硫平最好，齐拉西酮最差。鉴于躁狂与多巴胺和去甲肾上腺素能增高相关联，故抗躁狂应以阻断D2和α1受体为主，故利培酮抗躁狂效果比齐拉西酮和喹硫平效果好，齐拉西酮阻断D2受体强于喹硫平，喹硫平阻断α1和H1受体强于齐拉西酮，抗躁狂效应孰强孰弱未见分晓。3.阿立哌唑仅部分阻断D2受体，仅经此径抗躁狂，效应可能最差。