呼吸科

对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染？移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……北京博仁医院呼吸科张波在“双十一”到来的当天，在【北京博仁医院张波教授患者交流群】中，迎来了群内专属福利。通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为群内的患者们送去一份双十一大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~01病例分析【病例】患者女，43岁，MDS高危，18年7月确诊，目前是移植后肺排。问题：“肺排7个月的时候开始干咳嗽，喉咙痒干，有白泡泡痰,咳嗽也越来越厉害，先吃了感冒灵、咽炎片、阿奇霉素，还是咳，后面还吃了右美沙芬和连花清瘟还是咳，CT显示没有感染，血常规显示淋巴细胞和单核细胞高,我这是什么原因引起的咳嗽，怎样处理？我现在排异8个多月了,肺功能没有下降，但是症状没有改变，请问肺排控制住没有，下一步怎样治疗？”张波教授：通过片子和描述以及整个病史来看，这位患者移植后的时间比较长，发生肺排以后咳嗽气短，肺部没有太多阴影，肺功能轻度下降，这就符合移植后慢性肺排的表现。患者基本上就是肺排没有控制住，或者说肺排处于一个僵持状态，这种肺排发生在小气道上。如果肺功能达到气道阻塞的标准，我们诊断成闭塞性细支气管炎（BO），它是骨髓移植后非常常见的一个并发症，发生率也挺高，特别是在移植半年、一年以后。患者现在肺功能没有下降、症状没有改善，有两种选择：第一，继续维持。因为我们是以肺功能下降为判断标准来调整治疗，如果肺功能没有下降，我们可以再继续观察。第二，如果肺功能有下降的趋势，症状又比较重，可以调整免疫抑制剂、尝试二线方案。具体药物需要跟做移植的医生来进行沟通。并发症和原发病的处理，不要产生矛盾，比如有微小残留、复发倾向等情况，要停止调整免疫抑制剂，再听听移植科医生的意见和建议。一般情况下，不要太着急，缓慢地进行调整。因为一旦着急，免疫抑制剂没有调好，反而把原有的平衡打乱，诱发一些其他问题，比如激素减得太快导致排异加重，如果激素减得太慢，又会导致感染的风险。02张波教授科普小讲堂Q1慢性肺排有哪些表现？张波教授：慢性肺排的表现有很多，发烧、乏力、咳嗽气短、有痰，每个人表现都不一样，但是咳嗽、气短是最常见的肺排表现，特别是在运动稍微加速或上楼时出现气短；有的人仅表现为血氧饱和度下降，没别的症状。如何诊断为慢性肺排呢？如何确诊BO？第一，要做肺功能检查；第二，要做肺部CT。CT显示的肺部阴影并不是所有的人都有感染，而且CT有的时候敏感性也不是太高。很多医院如没骨髓移植患者影像判读经验，对CT的判断可能会有一些不准确。一般情况下，有慢排的患者，比如有皮肤排异、肝脏排异、胃肠道排异，这样的人合并肺排的几率就非常高，合并BO的几率就非常高。还有移植前的一些预处理方案，以及白血病的类型、移植后免疫抑制剂应用的长短和种类，这些都有关系，比如很多患者一开始抗排异用激素，再减激素的过程中就出现这个问题，这都是非常常见的。Q2慢性肺排能不能治好？能不能彻底治愈？张波教授：慢性肺排彻底治愈可能是有困难，因为骨髓移植本身这个反应是持续存在的，我们最好的办法就是防止肺功能进一步的恶化，不要让它发展太快。一般情况下，患者如果不进行干预，5年左右肺功能就会下降得非常重，特别是体力下降，很可能出现日常生活都不能很好应对的情况，比如想快走几步，想干一些家务活，可能会感觉体力受限，气不够，一动就出汗、腿没劲，走不动路，这些情况经常会发生。所以我们还是要高度重视，虽然不能根除，但还有很多办法能阻止肺功能下降过快。Q3慢性肺排应该怎么处理？一旦发生以后怎么治？张波教授：要及时监测肺功能。像病例中这种情况，我们一般主张三个月监测一次，如果发现有肺功能的进行性下降，需要加强处理。比如从60%，三个月一下降到50%、40%，这说明肺功能处于急速恶化阶段，这个阶段正是用药的关键时期，如果错过这个时期不进行处理的话，可能肺功能就在40%这个低水平上维持，会加重，恶化，又加重，又恶化……这个病的处理，目前来说是世界性的难题，一旦发生以后怎么办？全世界有一些方案、研究，但是整体来看还没有特效药物，但是现在也有很多办法，有一线治疗，二线治疗，还有三线治疗。一线治疗就是发病初期，基本的处理就是用激素。发现肺功能下降以后，用糖皮质激素（强的松或者甲泼尼龙）加上抗排异药物（常见的有环孢素，骁悉，他克莫司）这些药物来进行治疗。一般情况下发病初期，激素用量比较大，至少是每公斤体重每天吃一个毫克左右。为了减少激素的用量，我们可以采取一些激素替代的药物，比如吸一些支气管扩张药，舒利迭、信必可这两种药都含有一些激素，通过呼吸道吸入来减少副作用，增加局部浓度。很多人对激素的耐受性比较差，服用之后血糖、血压高，睡不着觉，总是失眠，肥胖，还有骨质疏松等一些副作用，这种情况下，就需要用其他的抗排异药物来替代。国外在早期用阿奇霉素来进行治疗。如果一线方案效果不好，已经吃了免疫抑制剂但是肺功能没有明确改善，可以适用二线方案，就是我们常用的这些免疫抑制剂，比如西罗莫司、伊马替尼。现在最新的一些药物，特别是在排异的早期，可以采取一些干扰B细胞的药物，比如他米巴罗汀这类药物；第二类就是美罗华这类药物，通过干扰B淋巴细胞的功能来抑制排异反应；伊布替尼；还有一些治疗肺纤维化的药，比如尼达尼布、吡非尼酮这些药物。现在国外也有人用羟氯喹来进行治疗；还有一些具有抗炎作用的中成药，比如治疗类风湿性关节炎的一些药物，像昆明山海棠片、白芍片，这些都对免疫有调节作用。* 本文仅为“双十一”当天张波教授线上答疑系列文章之一，其他科普文章敬请关注后续推送，我们将继续为您带来专业解答！

对于移植后血液肿瘤患者来说，“到底是感染还是排异？”往往是他们面临的一大难题。为了帮助患者及家属正确认识和了解到“感染”、“排异”，解决治疗中遇到的难题，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授，于12月9日为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】群内患友和家属带来“是感染还是排异”线上科普。北京博仁医院呼吸科张波这也是继“双十一”答疑活动之后，第二波群内专属福利。我们特别精选出本次活动中一些比较典型的问题及答疑内容，希望为大家带来指导和帮助~01病例解答【病例1】患者女，3岁，急性淋巴细胞白血病，现在是移植后1年。咨询问题：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病变，但是孩子没有任何不适症状，为什么这个感染一直好不了？现在又开始肺排，感染跟排异，为什么总是分辨不出来？前段时间血氧是100％，孩子很活泼，也很爱玩儿。张波教授：首先，家长需要纠正一个误区，不仅是普通患者，即使是医生甚至呼吸专科、血液专科的医生都难以鉴别肺部感染与排异，因此，不要轻易对孩子的病情下定论。很多影像科医生如果没有长期接触骨髓移植的患者，都难以判断感染与排异的区别。另外，从影像角度与临床角度来解读影像检查结论也是不一样的，影像报告中的炎症在临床医生眼中包括细菌感染、真菌感染、病毒感染、创伤性炎症、免疫炎症等很多种，炎症不一定代表感染。肺部排异可以发生在移植的任何时期，可以造成永久性伤害，因此需要对排异加以鉴别。【病例2】患者女，44岁，急性b淋巴细胞白血病，移植后1年4个月。咨询问题：移植后卡肺，住院治疗两个月肺部恢复缓慢，出院之后进行调养，血氧一直比较低，92%—96%左右。中间出现纵隔气肿，现在气肿已吸收，无法确定有没有肺部排异？激素从出院8颗减到2颗，减激素第二天出现血氧下降，有时候过一天血氧会恢复，有时候两三天能恢复到卧床95%—96%，想知道怎么能判断是肺排还是卡肺后的肺部损伤？张波教授：根据影像学资料，这是非常典型的卡肺造成的损伤，一点排异的表现都没有。卡肺是一种特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才会感染。主要表现是引起肺泡损伤、继发性纤维化。这种情况下血氧低是正常的。因为肺部结构发生了变化，肺泡纤维化导致气体的弥散、交换出现问题，发生低血氧症，这种情况还会慢慢修复好转。对于这样的患者，建议激素不要停得太早，否则容易导致肺纤维化加重。结合影像学磨玻璃影的表现，患者肺部仍然有炎症，需要继续使用小剂量激素治疗。【病例3】患者女，41岁，原发性急性髓系白血病m2中危，现在是移植后3年。咨询问题：肺部有反复的感染，肺功能越来越差（闭塞性细支气管炎），血氧饱和度低，二氧化碳储留严重70多。现在服的抗排药他克莫司早晚各1粒，吗替麦考早晚各1粒，甲泼尼龙（尤金）6mg每天，吡啡尔酮每天3次每次2粒，支气管抗张剂（思力华）早上两喷，阿奇霉素隔天1粒，桉柠蒎胶囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，护胃护肝，思替卡韦每天1粒，优甲乐每天2粒。张波教授：二氧化碳分压70mmHg说明患者无法排出体内的二氧化碳，说明目前的通气功能非常差，肺功能也非常差，气道严重闭塞，属于极重度的BOS。影像学表现与肺功能表现不完全一致。BO患者一旦出现二氧化碳分压增高，说明病情非常严重，不能仅依靠影像学表现进行判断。需要结合肺功能、血气分析综合判断。长期二氧化碳高，患者会出现犯困、嗜睡、记忆力不集中等，也有人表现为失眠，这是二氧化碳刺激神经系统导致。出现这种情况要戴无创呼吸机，用低压力双水平无创呼吸机把二氧化碳分压维持在50mmHg左右。二氧化碳分压70mmHg已经达到慢性高碳酸血症、呼吸衰竭。此时已经非常难治了，需要考虑肺移植治疗。不考虑移植的患者可以选择无创呼吸机。另外可以在医生的指导下进行免疫抑制剂的调整，采取二线免疫抑制剂治疗，保留残余的气道功能。【病例4】患者男，6岁，急性淋巴细胞白血病，移植后1年1个月。咨询问题：人末端补体复合物C5b—9检测结果为372mg/ml，有什么好的方案？张波教授：患者移植后出现心脏增大、血压升高、心包积液、血小板减低、血氧降低、肾功能损害等表现，C5B—9达372mg/ml，高度怀疑是血栓性微血管病，属于骨髓移植少见的并发症。这是因为血管内皮细胞受损后，微小血栓把血管堵住了，导致全身多脏器功能障碍，出现这些临床表现。C5B—9是补体C5的检测指标。C5B—9升高说明补体激活了。这时患者需要调整免疫抑制剂的使用，能引起TMA的所有免疫制剂，包括环孢素、他克莫司等。另外，这类患者通常应用激素无效，往往需要血浆置换，需应用丙球、美罗华等治疗。【病例5】患者女，3岁8个月，移植后约4个月。第一疗因肺部真菌感染导致停疗，肺部感染因粒缺一直加重，后上了两个疗，肺部真菌感染的面积很大，持续高烧，用米卡芬净和伏立康唑两个月治疗肺部感染，没能完全吸收，进仓半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治疗，仍不见起色。孩子腹部一直有一个肺大泡，医生说是先天发育不良。咨询问题：肺部先天发育不全是否容易引发肺排？肺排有没有一个高发的阶段，度过了是否就安全了？移植后一直有皮排，用着免疫抑制剂，已经有一个月中性粒都在1以下，肺部真菌感染会因此加重吗？肺部病灶能否完全吸收？张波教授：首先，肺部先天性发育不全、肺大泡不会引起肺排。发育问题与免疫抑制损伤没有相关性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要进行特殊处理。另外，只要做了骨髓移植，随时可能发生排异，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制剂后又出现排异，因此不能放松警惕。移植后患者建议每三个月检查肺功能，对于已经发生肺排的患者建议两个月甚至一个月做一次肺功能检查。使用免疫抑制剂后一旦发生粒缺，真菌很容易死灰复燃。对于既往有过真菌感染的患者，一定要加强预防性抗真菌治疗的力度。而对于没有粒缺或以前没有发生过真菌感染的患者，不需要过度治疗。02线上答疑【咨询问题1】慢性肝合粒细胞白血病转急性白血病，目前没有移植，化疗后两次，最近反复发烧，这能判定是肺部的感染吗？张波教授：不能。很多患者等待移植过程中进行了白血病化疗、强化治疗，肺部出了问题，无法进仓。表现常有发烧、肺部阴影。这不一定是感染。化疗药物毒性很强、副作用很多，除了抑制骨髓以外，还伤肝伤肺伤肾。伤肝伤肾大家比较了解，但伤肺很多人不了解。药物相关性的肺损伤在白血病、淋巴瘤患者中非常多见。肺部损伤并不是感染，两者需要进行鉴别。化疗引起的损伤与移植排异引起的损伤也不一样。【咨询问题2】孩子年龄特别小，没法做肺功能，怎么看用药的疗效？张波教授：儿童无法检查肺功能，主要依靠临床观察。例如活泼的孩子变得不爱动了，氧饱和度下降、体力受限、咳嗽、气喘等，这些都是排异的表现。肺部CT也很难判断患者是否存在排异，因为儿童难以进行呼吸配合。影像结果需要综合判断，如果明显有马赛克的表现，说明患者有排异。儿童的标准与成人不同，目前还没有儿童的诊断标准，主要依靠家长的观察判断。【咨询问题3】家属不是特别理解什么叫气短。是不是深吸气再吐出来才觉得舒服，这种是不是叫做气短？张波教授：气短是个人的一种感觉。气不够用，吸不进气，缺氧的感觉，只能进行描述，没有具体定义。什么叫气粗？剧烈运动之后，呼吸窘迫困难，胸部像压着石头一样，喘不动，这叫气粗。* 本文仅为“12.9”当天张波教授线上答疑系列文章之一，其他文章敬请关注后续推送，我们将继续为您带来专业解答！

对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染?移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】内的患者们送去一份大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~慢性排异有很多种，笼统叫肺排，而肺排里边比较经典的，或者说能代表肺排的一个标志性的，就是BO，叫闭塞性细支气管炎。其实慢性肺排还包括很多，如慢性的肺纤维化，还有很多其他的各种各样的表现，肺有一种病叫弹力纤维增生症，表现在肺尖，肺尖的胸膜下有些纤维化。还有慢性嗜酸粒细胞肺炎，还有一些特发性肺炎综合症等等，都属于肺排的一些表现。BO如何确诊？2014年美国NIH修订BOS诊断标准：(1)肺活检病理诊断：小气道纤维沉积或小气道满足BOS诊断标准；(2)无肺活检病理时临床诊断标准：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占预计值%<75%，与2年以内及移植前比较，FEV不可逆下降≥10%；③根据临床表现、影像学和病原学检查可除外感染；④存在以下表现之一：确诊慢性GVHD；或呼气相CT可见空气陷闭征；或高分辨率CT可见小气道壁增厚或支气管扩张；或肺功能显示气体陷闭，残气量占预计值％>120％；或残气量／肺总量升高>90%CI。移植后BO常伴发潜在的cGVHD。早期症状包括如干咳、呼吸困难、喘鸣，无发热(除合并感染)，约20%患者无明显症状。进展阶段症状主要有渐进的呼吸困难，体力活动明显受限。除了肺部体征外，患者有cGVHD表现，如皮肤干燥，眼干、口干等。有少数患者起病急骤，在几个月内病情恶化 致呼吸衰竭死亡。临床上将这类临床表现、影像学、肺功能检查基本符合BO的疾病统一命名为闭塞性细支气管炎综合征（BOS）。肺功能检查是诊断、监测BO病情发展和疗效的主要指标之一。CT扫描提示有空气潴留、支气管扩张、支气管壁增厚、气道的不规则和扩张，以及马赛克征。HRCT表现：直接征象-管扩张、管壁增厚、管腔阻塞；间接征象-马赛克征。肺活检是BO诊断的金标准，但在临床开展有一定局限。我们确定BO，虽然有明确的标准，但是在真正确诊BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微变化一点，氧饱和度稍微变化一点，就来问我是不是BO。确诊BO，肺功能是金标准，影像学做参考，而且还需参考肺功能的很多指标，这些指标要共同达到，医生才能说这是个BO。肺功能受多种因素的影响，比如说有痰堵塞，或是在化疗后或者进仓后的预处理，还有接触过放疗，这些都会造成肺脏的损伤。肺脏损伤，都会导致肺功能的下降，所以不要轻易诊断成BO。BO的诊断，一定要由专业的医生来做明确的判断。患者朋友不要自己对号入座，否则不但增加了心理负担，对治疗的负担也非常重。所以BO的诊断大家一定要慎重。BO如何用药？整体来看还没有特效药物，但是现在也有很多办法，有一线治疗，二线治疗，还有三线治疗：一线治疗就是发病初期，基本的处理就是用激素。发现肺功能下降以后，用糖皮质激素（强的松或者甲泼尼龙）加上抗排异药物（常见的有环孢素，骁悉，他克莫司）这些药物来进行治疗。一般情况下发病初期，激素用量比较大，至少是每公斤体重每天吃一个毫克左右。为了减少激素的用量，我们可以采取一些激素替代的药物，比如吸一些支气管扩张药，舒利迭、信必可这两种药都含有一些激素，通过呼吸道吸入来减少副作用，增加局部浓度。很多人对激素的耐受性比较差，服用之后血糖、血压高，睡不着觉，总是失眠，肥胖，还有骨质疏松等一些副作用，这种情况下，就需要用其他的抗排异药物来替代。国外在早期用阿奇霉素来进行治疗。如果一线治疗效果不好，考虑适用二线、三线治疗。用药控制后，肺功能仍然在下降，应当如何调整如果用药后肺功能仍在下降，那就已经进入二线或者三线治疗。二线方案就是我们常用的这些免疫抑制剂，比如西罗莫司、伊马替尼。芦可替尼这个药，大家用得很多，但是对肺排的效果（不好说）。到我门诊来看病的这么多患者，基本上都是吃着芦可替尼来的，有的人剂量完全是够的，一天两次的剂量。有的人出现了副作用，减到一天一次。也有极少数加入芦可替尼以后，肺功能改善的。我想大家对芦可替尼这个药，对其他排异的效果是值得肯定的，特别对皮肤粘膜的排异相对比较好。但是在肺排上，目前确实没看到太好的疗效。所以我建议，还是再调整其他免疫抑制剂，如果肺功能还是下降的话，一定要像我刚才讲的，二线或三线的药物要及早替换，要不然的话，肺功能下降得更快。具体如何调整，可以和移植科医生再商量一下，我们有很多选择，我们刚才讲了一线的FK506、骁悉、环孢、硫唑嘌呤这类药物，还有过去的老药甲氨喋呤。第二就是各种各样的伊马替尼，这类药物。再一个是美罗华药物，第三是伊布替尼，西罗莫司，还有羟氯喹。这些药物都可以进行一个有机的组合，一般选这几个药物的两到三种。每个药的剂量可以稍微小一些，看对肺功能有没有改善。即使没有改善，但是肺功能下降的速度减慢，这也是胜利。血氧掉了，就要调药吗？如果是闭塞细支气管炎（BO），很多患者都知道要长期吃药，不吃药会引起排异的加重。这部分病人需要终身服药，但服药强度可能要权衡利弊。我发现很多患者和家属都非常追求完美，一定要把氧饱和度维持在99、98，一到95、94就不可接受。因为氧饱和度的问题，就拼命调整免疫抑制剂的强度，只要氧饱和度一低就加激素，或者加抗排异药物，其实这种方法是值得商榷的。我们说正常人的氧饱和度，在97左右，很少能达到100，97、98就够用了。一般情况下我们氧饱和度底线能达到92、93，基本就够用。对应的氧分压在70左右就可以够用。所以我建议患者不要以氧饱和度这个指标来决定我们抗排异治疗的强度，这是非常重要的。因为每个患者的目标不一样，付出的代价也就不一样。目标越高，付出的代价也大，抗排异的力度越强，最终导致药物的毒性累积得也越多，还有很多感染的风险也越高，一旦发生感染以后，排异就没法治了，因为很多药都必须要停掉，才能集中精力来对付感染，所以这时候排异反而会加重。所以大家要找一个平衡，这非常重要。重度BO并不是用药越多越好重度BO，如果在判断所有的免疫抑制剂治疗无效的情况下，免疫抑制剂的强度一定不要太强，维持一个基础量就可以了。因为很多BO可以存活很多年，唯一就是生活质量稍微差一点，但是他可以实现长期生存，不会有太多的生命危险。但是如果说为了逆转肺功能而加了很多药，那么一旦有了感染，后面的治疗就非常困难了。没有更好的办法来处理BO，反而会适得其反。所以大家一定要关注这个平衡。所以，我想给大家做一个提示，用药不是越多越好，要有针对性、要有选择性。像这种情况，我们一定要和医生共同商量，把不必要的药减掉它，不该用的药不要用，尽可能用最少的药对症治疗，针对性地治疗、精准治疗，这才能对你的病情有益。重度BO后续如何生活，如何调整锻炼和饮食？靠锻炼得到恢复可能很困难。BO的定性按肺功能的标准，一秒率百分比达到30%以下为重度，40%到50%是中度，60%是轻度，一般是这样。但是很多情况下，肺功能的标准和病人的实际情况会不一样。有的患者肺功能比较差，已达到重度的标准，但是生活水平、生活质量暂时没问题，走路时稍微有点气短。所以说症状和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。这时候一定要相信患者的症状，治疗时不要强度太大；太强往往意味着又加很多免疫抑制剂。所以我想，一定要综合判断、综合处理，不要单一依赖一个指标。因为人是一个完整的有机的整体，虽然肺的气道堵了，但人体代偿能力也很强。如果生活没有很明显的受累、没有很明显的机能下降的话，我们也不需要太过度的干预它。