内分泌科

回归糖尿病本源----论2型糖尿病预防的价值徐州市中医院内分泌科主任、主任医师 王智明 一、回归糖尿病本源近年来，全球食品生产发生了显著变化，资源密集型畜牧业增加、谷物越来越精细化。城市化的发展，精细加工、高能量饮食，以及体力活动的显著减少，导致糖尿病患病率不断上升，目前全球有3.82亿糖尿病患者（全球成人患病率8.3%），其中大部分是在低收入和中等收入国家。预计到2035年糖尿病患病人数将接近6亿。 二、解决糖尿病危机的根本在于预防。 正如只有通过减少二氧化碳排放量才能控制气候变化那样，只有解决糖尿病的主要诱发危险因素—肥胖，才能有效控制2型糖尿病。以前人们普遍认为肥胖是个人问题，然而，目前英国肥胖人数已占成年人口总数的25%，肥胖已成为一项社会问题。因此，为控制肥胖这一因素，需要全社会的共同努力，制定有效措施，并加以实施。随访23年的大庆地区糖尿病预防性研究表明，饮食控制和运动干预可降低糖耐量异常人群（就是俗称的糖尿病前期）后续糖尿病发生率及心血管疾病死亡率。气候变化的灾难性影响可以预测，同样，2型糖尿病患者的预后也可以预测：徐州市中医院内分泌科现在可以使用现代科技评估这些患者因心血管等各种糖尿病并发症及癌症而过早死亡的风险增高。降低体重指数、积极预防卒中以及了解不同降糖药物对心血管终点事件的影响，都有助于改善糖尿病患者预后。2型糖尿病的预防涉及个人及外部因素。因此，为有效降低肥胖及糖尿病的发生率，减轻家庭、社会医疗保健负担，需要个人及全社会的共同努力。 三、2型糖尿病预防的价值 《中国糖尿病杂志》2003年04期发表了“2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估”： 中国大城市 2 0 0 1年治疗 2型糖尿病及其并发症的直接医疗总费用为 187.5亿元 ,占卫生总费用 3.94 %。其中 81 %的费用用于治疗与 2型糖尿病相关的并发症 ,治疗无并发症的直接医疗费用仅占 1 9%。 2012全国糖尿病经济负担调查白皮书：结论：糖尿病治疗费用普遍较高。结果延伸：在美国每年有很好的统计，糖尿病相关费用在两百亿左右，占医疗支出很大的比例。中国目前没有非常详细的全面的调查，但是根据以往的调查，糖尿病治疗费用也是占整个国家医疗支出的至少5%以上，也是很大的负担。 因此，2型糖尿病预防具有极大的经济价值和社会价值！值得医生、社区健康工作者、人民大众全社会，包括政府部门去做扎实工作。为此徐州市中医院内分泌科遵循中医治未病理念，由科主任、主任医师王智明带领团队，在治未病科开设糖尿病预防门诊。 作者简介：王智明 内分泌科主任 主任医师（三级岗） 教授 医学硕士 院名中医（访问王智明大夫个人网站：http://xzwzm.haodf.com/）糖尿病、内分泌病专家。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务理事、内分泌专业委员会常务理事。中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾病专家委员会副主任委员、江苏省中西医结合内分泌副主任委员，江苏省糖尿病一体化诊疗专委会常委，中国中医促进会内分泌全国委员，国家十一五科技支撑计划项目《中医预防2型糖尿病综合治疗方案》徐州市分中心负责人、卫生部“十年百项”糖尿病防治计划徐州项目实施方案专家组成员、中华中医药学会糖尿病分会全国委员，徐州市中医内分泌学会主任委员、徐州糖尿病研究会常务理事。中、西医双学位。获国际糖尿病权威研究机构Steno diabetes center签发的糖尿病专科证书及中国中医科学院内科（内分泌）高级研修班证书。30多年中西医结合临床、教学、科研经验。国家核心期刊发表相关论文40余篇，承担过国家自然科学基金课题及省科技攻关课题。主持完成徐州市社会发展计划1项，协作完成国家十一五科技支撑计划项目、国家中医药管理局标准化项目2项。获得江苏中医药技术奖1项。出版学术专著2部。擅长治疗糖尿病、糖尿病各种并发症、甲亢、甲减、甲状腺炎、痛风、肥胖、高血脂、发育障碍、代谢性骨病、骨质疏松症、垂体、性腺疾病。同时对中医药调理治疗亚健康、抗衰老也有丰富体会。发明了治疗糖尿病中药制剂消渴安胶囊、糖尿病外用方“麻痛液”、糖尿病肾病专方“参芪糖肾汤”、痛风制剂“白虎历节胶囊”以及治疗甲亢“参芪金甲汤”系列、肥胖病“丹桅调脂汤”等系列十几种中药制剂。 内分泌专家门诊时间：周二、六上午，周三下午；地点：徐州市中医门诊楼西4楼423诊室。主要诊治糖尿病、甲状腺、痛风等各种内分泌代谢病。疑难杂症门诊时间：周一下午。地点：徐州市中医院名医堂。主要诊治各种内科疑难杂症。治未病门诊时间：周三上午。地点：中医院北病房楼后小广场治未病科诊室。主要诊治：糖尿病预防、糖尿病并发症预测、评估、预防；内分泌各种亚临床状态、例如亚临床甲减、无症状的甲状腺抗体升高、无症状的内分泌化验指标异常以及女性内分泌的中医调理。可以登录徐州市中医院官网预约挂号。http://www.xztcm.com/

近年来，在甲状腺专病门诊，桥本病发病率逐年增高，该病病程长、可影响终身。很多病友（包括非内分泌科医务人员）问：桥本病究竟是啥病？今天就给各位说说这个名称奇怪的“桥本病”。1. 桥本病名称由来：桥本病是甲状腺炎的一种类型，也叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。该病也称自身免疫性甲状腺炎。由于本病是一位日本医师Hashimoto(桥本)最早于1912年提出的病例报告而发现，故日后以其名命名，即桥本氏。2.啥原因所致？那些人好发桥本病？桥本病病因至今不清楚，多认为和下列因素有关①碘元素过多②遗传及精神刺激③病毒感染④化学、生物、生态等环境污染等。女性高发，发病年龄为中青年，男女之比为1:6~11. 近年来发病呈低龄化趋势。3. 临床表现有哪些：起初并无特殊感觉，常常无意中发现甲状腺逐渐增大。一般为弥漫性对称肿大。该病复杂多变化，有甲亢、甲亢伴甲减、甲减等不同表现，抽血检查可见甲状腺自身抗体升高。究其变化原因，是因为抗体破坏了甲状腺的细胞。一方面，细胞内存贮的大量未释放入血的T3、T4在细胞破坏后入血，就会产生甲亢的临床表现；另一方面，随着抗体将细胞破坏越来越多，释放入血的T3、T4渐渐趋于枯竭，即变为甲减。典型的桥本病会经历如下所述的一个历程：（1）一过性甲亢一般会有几个月，绝大多数没有临床症状，有的甚至FT4也不增高，抗体检测数值高可能有提示。此与甲状腺破坏速度有关，破坏速度越快，短时期释放激素越多，就容易出现临床甲亢，T3、T4都高，TSH下降。（2）稳定期在一过性甲亢过后，会出现稳定期，化验显示甲功都正常，但是抗体滴度还是高的。（3）甲减期最终，该病会走向甲减。（4）对特殊人群的影响：TPOAb滴度高，可能导致孕妇流产和婚后不孕。某些桥本病人存在有癌变倾向，尤其是乳头状癌和 Hurthle滤泡细胞癌;故需要引起要警惕。3. 目前临床诊断重点：在于甲状腺抗体系列中的TPOAb（抗甲状腺过氧化物酶抗体），往往数十倍增高，临床多以高于400为确诊，常见>1000的患者。4. 怎么治:鉴于桥本氏甲亢表现最多呈现一过性，目前主流西医认为ATD（抗甲亢）这类的药物不需要用，手术、I131这些就不考虑了。因为ATD本身对已经释放入血的T3,T4也完全没有效果。推荐β受体阻滞剂。心得安10mg，tid，这是治疗GD（格雷夫氏病）的常用量，桥本可以比这个量小一些。甲状腺功能正常的病人可以不干预，因为针对自身免疫进程的有效方法也还没研究出来。也有推荐口服硒制剂以降低抗体滴度例如硒酵母。进入甲减期，则给与甲状腺素替代治疗。中医在治疗该病方面积累了相当经验。笔者常用益气养阴，清热解毒，疏肝理气散结治疗，临床效果满意。就医经验分享：http://www.haodf.com/jingyan/jiazhuangxianyan-wangzhiming-4.htm?type=old本文系王智明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今年的世界卫生日，WHO发布一组惊人数据，称中国在已有的1.1亿糖尿病患者的基础上，有5亿以上处于糖尿病前期的成年人，也就是说，中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下！糖尿病是一个甜蜜的杀手：“糖尿”病听起来很甜蜜，可不要小看了它，它是一个甜蜜杀手，世界范围内几乎是每十秒就有一人因糖尿病而死亡，仅在中国，每年总死亡人数1030万的80%，根据世界卫生组织公布的信息，如今，糖尿病导致的过早死亡已经占到了40%！糖尿病还是一个隐形杀手：很多人患上糖尿病不知道，认为能吃能喝的，啥感觉也没有，须不知糖尿病就这样悄悄对人体造成巨大伤害！糖尿病还是凶残杀手：糖尿病导致卒中, 肾衰, 失明、坏疽截肢制造残疾每年达100万人！为什么中国糖尿病大爆炸？原因之一：现今中国人的饮食方式和运动非常不健康。根据WHO调查，中国有6成以上的成年人不知道高糖饮食会导致糖尿病，而高脂肪、高热量、高糖饮食的危害并没有引起社会的足够重视。统计结果同时显示，有大约四分之一（23.8%）的中国成年人处于高度缺乏运动的生活状态。不健康饮食加上不运动，造就了中国达到世界第一数量的肥胖人群（BMI大于等于30）！我在小区就经常见到有土豪开着宝马车行进10米就为下楼到净水机打一壶水！原因之二：吸烟！在中国更是要命。中国的公共场所禁烟活动屡屡失败，多份国内外调查显示中国的吸烟状况一直处于恶化阶段，烟民数量不受控制，初次吸烟年龄呈现低龄化，吸烟人群甚至向中小学校园蔓延……如今每年吸烟造成的死亡数量目前已经破百万，未来的十几年内更可能超过每年300万。这种情况下，吸烟诱发的糖尿病高发几乎是在所难免。原因之三：儿童超重和肥胖率飞速增长，既无重视，更谈不上什么控制。殊不知孩子们肥胖的确是一个心血管疾病和糖尿病高危因素。我的门诊见到8岁男童患上2型糖尿病！如何应对？WHO给中国支招：应该以改变不健康生活方式为主。简单来说，调整饮食结构、戒烟、坚持体育锻炼以及控制体重。对于已经患病的人群，应加强慢病管理，做好健康教育，加强基层医疗机构在慢病管理中发挥的作用。中医的智慧：中医“治未病”思想和糖尿病预防：上个世纪末，全球医学界大讨论的最终结论是：最好的医学不是治好病的医学，而是使人不生病的医学。中医“治未病”思想被国际上称为最先进、最超前的思想，它将人们的认识带入“无病世界”的最高境界。“中国人２型糖尿病发病率越来越高，我的一些亲朋好友先后有不少人患上糖尿病。象乙肝，麻疹可以打预防针预防，糖尿病能预防吗？”。这是个很有见地的问题！毛泽东曾经对医务工作者提出“预防为主”的方针，而有数千年历史的中医认为“圣人不治已病治未病”是最高的医学境界。随着对２型糖尿病的深入研究，表明２型糖尿病是可以预防的！中国是２型糖尿病的高发区，仅次于印度。由中国学者在大庆进行的一项为期５年的前瞻性研究表明－通过积极干预糖耐量减低的人群，可以阻止其发展成为糖尿病，有些人甚至完全恢复正常。这项报告赢得了国际同行们的普遍赞誉并且广为引用。现在已经明了２型糖尿病的基本病因是胰岛素分泌的缺陷和胰岛素作用的缺陷，即胰岛素抵抗，它首先引起糖耐量减退（2型糖尿病前期），然后使胰岛B失代偿并最终发展成为糖尿病。国外Joslin糖尿病中心进行的历时25年研究随访观察无糖尿病而父母均患有糖尿病的人群，结果显示胰岛素敏感性明显降低的个体在25年后糖尿病累积发生率达85％左右，因此胰岛素抵抗状态在糖尿病发病前就存在，它可预测糖尿病的发病，只要控制了胰岛素抵抗就能阻止或延缓２型糖尿病的发生，这一点已经为中国大庆研究所证实。其办法是：饮食控制，适当运动和药物干预。长期严格控制饮食和运动即改变生活方式，很多人不易做到，使用药物是比较现实的手段。2型糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT），二者可单独或合并出现。IGT或IFG人群糖尿病的转化率为正常血糖者的8倍多。其中IGT是尤为重要，IGT并非意味着是一种轻病，很多IGT患者还可同时患有冠心病、高血压、血脂紊乱、代谢综合症和脑卒中等疾病，使病情复杂而加重原发病。同时，IGT还可作为糖尿病的前期阶段，预示糖尿病的发病及体内血管、脏器的病变。 IGT诊断标准为：空腹血浆血糖（FPG）＜7.0mmol/L，口服75g葡萄糖后2h血浆血糖（2hPG）＞7.8mmol/L且＜11.1 mmol/L。IGT代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，是2型糖尿病高风险的预示因素。但并非全部IGT均会转变为2型糖尿病，部分IGT者会回复到正常糖耐量，其余则有可能在多年内维持在IGT状态。多数情况下，IGT只代表正常糖耐量与2型糖尿病之间的一个短暂阶段。在IGT阶段即开始系统治疗维持6年，可延迟甚至逆转2型糖尿病的发病，降低严重糖尿病肾病风险。因此，在IGT阶段即开始正确治疗是有效预防2型糖尿病的重要手段。那些人群因该警惕糖尿病：肥胖、有糖尿病家族史、血脂紊乱史、巨大胎儿史、妊娠糖尿病史或高血压史的人都属于IGT高危人群。由于IGT缺乏典型的临床症状，因此这类人群更应定期检查血糖，提高预防意识。中医学对IGT有独到的见解， IGT以肥胖者为多，应重在减肥，生活上节制饮食，增加运动。中医治疗时，不但要分清肥胖和非肥胖，还要分虚实。实胖患者的特点是肩宽背厚，体力较好，腹部比较坚实；虚患者比别人吃得少却比别人胖，其数量大约占到临床所见糖尿病患者的三分之一左右。对于不同的病人，采取适当的中药干预，联合饮食和运动疗法，可以从“治未病”的角度更好的预防糖尿病的发病。总之，要重视2型糖尿病的唯一可逆转阶段——IGT阶段的治疗，采取恰当的生活方式干预和药物干预等方法可有效预防或延缓2型糖尿病的发病。我们自己经研究观察发现用中医药同样能够达到目的。经过５年的理论与实验研究我们发现“肝失调达，脏器失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡”是糖尿病的总病机，其核心是“肝机能失常”，动物实验研究表明，“从肝论治”能预防高脂饮食大鼠发生胰岛素抵抗，降低血脂，改善糖耐量降低体重从而阻止了动物发生糖尿病。临床应用也表明“从肝论治”能很好的控制糖尿病发生甚至部分逆转糖尿病的进程，为此我们专门开设了糖尿病预防门诊。总之，对于肥胖，高血压等具有胰岛素抵抗的高危人群，应该积极干预，只要全社会广泛参与，积极行动起来，改变我们不健康的生活方式再加上适当的药物，我们一定能够阻止２型糖尿病在中国的蔓延！（本文部分内容参考了《医学界杂志》同标题一文在此致谢！）本文系王智明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。