肛肠科

（江苏省徐州市中医院 中医肛肠外科，江苏 徐州 221003）摘要 目的：观察手术疗法配合中药熏洗治疗顽固性肛门湿疹的疗效。方法：将60例肛门湿疹患者随机分为2组。治疗组采用手术疗法配合中药熏洗治疗。对照组采用复方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松)外涂配合中药熏洗治疗，2组均以15 d为1个疗程。结果：治疗组治愈率及复发率分别为90.0%和13.3%，对照组治愈率及复发率分别为73.3%和53.3%，2组对比有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组。结论：手术疗法配合中药熏洗治疗顽固性肛门湿疹疗效满意，值得临床推广。主题词 肛门湿疹；手术疗法；中药熏洗肛门湿疹是由多种内外因素引起的肛门变态反应性疾病，主要病变部位在肛门皮肤的浅层真皮及表皮，局部皮肤瘙痒剧烈，皮损表现为肛缘皮肤呈局限性浸润肥厚，表面粗糙，可有皲裂及苔藓样变。虽然用药有一定的效果，但部分病人因反复发作，药效不显。近年来，笔者采用手术疗法治疗顽固性肛门湿疹患者，取得满意疗效，现报告如下：1 临床资料1.1一般资料 所选病例均来自2008年07月-2011年07月来徐州市中医院肛肠外科就诊的患者[CU1]，符合肛门湿疹诊断标准的病例60例，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄25~63岁；病程4个月至5年。对照组30例，男16例，女14例；年龄23~66岁；病程6个月至4年。2组患者在性别、年龄及病程等比较无统计学意义(P>0.05)。1.2诊断标准 均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中肛门湿疹诊断[1]。症状:患者自觉肛周瘙痒不适，夜间尤甚。专科检查:肛缘皮肤呈局限性浸润肥厚，呈棕红色或灰白色，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，可发生辐射状皲裂，或因抓破而结痂，少数呈苔藓样变。排除标准:合并有痔、肛瘘、肛裂等肛周疾患；有糖尿病等内分泌系统疾病及肿瘤患者。1.3 统计学方法 用统计软件SPSS10.0处理。2 治疗方法2.1治疗组 患者取截石位，常规消毒，采用肛门浸润麻醉或小剂量鞍麻。麻醉完毕后，以碘伏棉球消毒肛管及直肠粘膜下段，指诊未见异常肿物，在肛门的1、5、7、11点各作一个梭形切口，切口的内外边缘超过湿疹的内外边缘，[CU2]即切口长度稍大于皮肤湿疹改变的长度。以中弯钳或弯剪自切口沿1～11，11～7，5～7，1～5点几个方向分别做钝性分离，[CU3]使皮肤与皮下组织游离，充分止血。创面敷以三黄油纱条，无菌纱布加压包扎固定。术中注意：1）当用血管钳或弯剪分离皮下组织时，勿用暴力撑破肛管皮肤；2)术中尽量使用钝性分离以防止损坏血管，形成皮下血栓。术后可控制排便2-3天，给予半流质饮食，常规抗感染治疗。保持肛门部清洁，便后采用中药熏洗方坐浴，每次坐浴15~20 min， 2次/日，常规换药治疗。2.2对照组 每日中药熏洗方坐浴后外涂复方曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松，西安杨森制药有限公司生产)于肛周皮损处，并轻揉使药物吸收， 2次/日。3 疗效标准与结果 3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》拟定[1]。[CU4]治愈：皮损恢复正常，无渗出瘙痒；好转：皮损基本恢复，无渗出，仍有瘙痒；未愈：皮损未完全恢复，仍时有瘙痒、渗出。3.2 结果3.2.1 2组临床疗效结果比较 见表1 表1 2组临床疗效结果比较 例组别n治愈好转未愈治愈率/%治疗组30273090对照组30226273.3#注：与对照组比较，#P<0.05。3.2.2 复发情况 6个月后随访，治疗组4例复发，复发率13.3%。对照组16例复发，复发率53.3%。2组复发率比较，有统计学意义(P<0.05)，对照组复发率明显高于治疗组。4 讨论肛门湿疹是一种常见的非传染性皮肤病，病变多局限于肛门周围皮肤，也有蔓延至其他部位。其发病原理复杂，任何年龄均可发病。近年来国外不少皮肤病学工作者认为本病是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应，发病特点主要表现为初期瘙痒尤为剧烈，难以耐受，搔抓后出现抓痕血痂，合并细菌感染而出现脓包、脓性渗出、脓性结痂等，呈现出湿疹特有外观，即多型变态皮疹同时存在。本文所讨论肛门湿疹慢性期患者，多由病程长，迁延不愈，反复发作等原因导致肛门周围皮肤增厚，颜色灰白或暗红、粗糙以至发生皲裂、渗出、瘙痒，治疗有一定难度。在中医学中，湿疹又叫“浸淫疮” “肛周风”等，其发病的内因主要为机体素虚，禀赋不足，情志内伤，饮食不节而致肝脾功能失调，生湿助热，久病耗伤阴血而致内风；外因主要为外感湿热之邪。湿热下注，血虚风燥是本病的基本病机。中医素有“久病必淤”、“久病必虚”之说，风、燥、湿、热之邪长期蕴结于肛门，气血运行失畅，经脉阻滞而发为瘀血，瘀血阻络，血脉不荣，肌肤失养而致本病。一般治疗过程中，慢性肛门湿疹患者因患处皮肤增粗、增厚，影响了药物的吸收和治疗的效果，搔抓后致皮损及苔藓样变加重，进一步阻止了药物的吸收[2]，导致恶性循环，迁延难愈。笔者采用手术疗法结合中药熏洗治疗本病。通过手术疗法离断皮下神经，以阻断肛周皮内神经末梢感受器的传导，配合中药熏洗方抗炎退翳、止痒，辅助疗法[3]已达到治疗目的。该方由蛇床子、黄柏、蝉蜕、当归、苦参、白花蛇舌草、虎杖等中药组成。[微软用户5]该术式操作简单，组织损伤小，[CU6]症状消除快，术后无并发症，远期无肛门变形、狭窄、麻木感等肛门功能异常，手术过程注意不要损伤皮肤血供。经30例临床观察，治愈率达90%，且患者局部瘙痒感以及在皮肤神经恢复的过程中多种变态性皮疹均逐渐减轻，甚至消失，皮肤恢复至正常。另外，还需做好对患者的卫生宣教作用，教育患者避免搔抓，忌用高温水烫洗及碱性过强肥皂清洗，忌食海鲜及辛辣刺激食物，禁用刺激性强的外用药物[4]，以减少治疗后的复发率。[参考文献][1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994:137.[2] 陈文平，张平.手术配合局部外用药治疗慢性肛门湿疹临床观察[J].结直肠肛门外科，2007，13(3):158-159.[3] 韩凯.中药熏洗方治疗肛门湿疹185例临床及实验研究[J].江苏中医药， 2005，26(9)：23-24.[4] 陆金根，丁义江，李国栋.中西医结合肛肠病学[J].北京:中国中医药出版社，2009:247-250. Tel：13605209997

徐州市中医院肛肠科 221007摘要：目的：研究肛瘘手术的成功率，降低肛瘘手术的复发率。方法：选取肛瘘患者120例，均采用切除外口，探针沿瘘管管腔直接穿入，从内口穿出，完整切除瘘管，观察治疗疗效。120例患者随诊2-4年，观察术后复发率。结果：120例肛瘘患者均痊愈，治愈率100%，无复发率、无严重的近远期并发症发生。疗效满意。结论：肛瘘改良根治术能显著提高肛瘘患者的治愈率，术后无复发，是一种可靠、有效的治疗方法。关键词：外口 瘘管 内口Removal of export for fistula clinical observation of anal fistula treatmentAbstract: objective：Study of anal fistula operation success rate, reduce the rate of recurrence of anal fistula operation.Methods: 120 cases of anal fistula patients, Using resection outside the mouth, The probe lumen directly through the fistula, from within the mouth of the piercing, complete excision of the fistula, observation of curative effect. In 120 patients with diagnosis of 2-4, observed the postoperative recurrence rate.Results: 120 cases of anal fistula were cured, the cure rate of 100%, no recurrence, no severe late complication. Satisfactory effect.Conclusion: modified radical mastectomy can significantly improve the anal fistula anal fistula patients cure, no relapse after the operation, is a reliable, effective treatment method.Key words: mouth fistula inside the mouth1 临床资料1.1一般资料：本组病例120例，其中男86例、女34例。其年龄最大为69岁，最小的为8岁，平均44.8岁，病程均超过半年以上；高位单纯性肛瘘20例，高位复杂性肛瘘15例，低位单纯性肛瘘53例，低位复杂性肛瘘22例。另其中在外院引肛瘘手术治疗后复发20例。1.2肛瘘诊断标准:根据1975年全国肛肠科学术会议（衡水会议分类法）制定的，并经过历届会议修订统一的肛瘘诊断和疗效标准判定[1]。①低位肛瘘：瘘管位于肛管直肠环平面以下者，分为单纯性和复杂性。②高位肛瘘：瘘管位于肛管直肠环平面以上者，分为单纯性和复杂性。1.3治疗方法：1.3.1 低位单纯性肛瘘：截石位，小剂量鞍麻、常规手术视野消毒、手术无菌巾、消毒肛瘘及直肠粘膜下的指诊未及硬性肿物、扩肛。艾丽丝钳夹肛瘘外口组织以线剪在基底作一环形切口超过外口范围的1cm左右。止血，清晰视野、就可以发现有一处组织的颜色较深，与周围组织相比，这就是瘘管内的肉芽组织增生导致[2]。以探针从增生的肉芽组织中穿入，顺着管壁，右手食指在肛管内口处引导，探针很轻松从内口穿出，顺着探针方向逐渐切开，可见创面内有一完整的被切开的瘘管，修整创面，内口两侧粘膜分别进行结扎[3]。1.3.2低位复杂性肛瘘：术前准备一样，切除外口，以探针顺着增生的肉芽组织探入，不要用暴力，瘘管弯曲、向上或向下，那么观察创面和探针到达位置有长短，短的可直接切开，长的在探针达到的终端作一切口并扩开创面，再仔细寻找这一创面内增生的肉芽组织，再以探针顺着这肉芽组织探入以肛内内口穿出，处理方法同上1.3.1，当然几个外口的肛瘘的处理方法也同上。但要注意的是：外口创面与人造外口之间可以挂一橡皮筋引流以减少创面的损失面积。 1.3.3高位单纯性肛瘘与高位复杂性的肛瘘的手术方法同上一样，只是注意齿线以下的组织切开，齿线以上的组织挂线。1.3.4 术后处理：术后正常排便，以中药洗剂坐浴，抗生素治疗。换药每天一次。术中挂橡皮筋引流的需每天用生理盐水冲洗，10天左右开始拆除引流橡皮筋。1.3.5 疗效标准：参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准，痊愈：症状、体征消失，创口愈合。好转：症状、体征改善，创口未愈。未愈：症状、体征均无变化。1.3.6 治疗结果：本组120例，全部一次痊愈出院，痊愈时间25~33天，平均28天。术后随诊110例，随诊时间2年~4年，无一例复发。无出现肛门失禁，无一例移位、变形。2 典型病例：薛昂，男，39岁，2009-6-15因肛旁肿痛伴脓液外溢6月余由门诊收入院。患者6月前因食辛辣醇厚且劳累后出现肛旁肿痛，继则破溃伴脓液外溢，曾自用抗炎药物及痔疮栓、膏等，效欠佳，症情反复发作渐加重，遂来本院求治。入院时症见：肛旁肿痛伴脓液外溢，坐卧不宁，行走不利。二便畅调，无便血，无里急后重及坠胀感，无发热恶寒。纳食可，夜寐安和，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。既往体健，无特殊病史。肛检：肛周肤色正常，无皴裂，截石位外观6点肛旁2cm见一溃口，压之见脓液外溢，其下触及索状硬结通向同位齿线部，肛门收缩力正常，指诊未及异常占位性包块，指套无染血。排除手术禁忌症后行肛瘘切除术。术中切除外口，通过探针准确寻找瘘道及内口，沿探针切开，完整切除瘘道，术后予抗炎、换药等治疗，15天后患者临床痊愈出院，随后15天来院换药随诊，切口完全愈合，术前症状消失，肛门收缩力正常。3 讨论：肛瘘是肛肠科疾病中最难治疾病之一，之所以难治是因为其手术复发率高。影响肛瘘手术成功的一个关键因素是内口的寻找。目前国内外有很多种手术方法寻找内口， 最常见 是以探针从外口寻找内口。在临床手术中，发现有很多手术患者的肛瘘外口与瘘管有一定角度，而肛门周围组织又比较疏松很容易造成假道，而真正的管道没有找到这是复发率高的原因之一，还有不注意支管的处理。而本文采用切除外口找到瘘管管道，再用探针帮助寻找内口，这样寻找到的内口非常准确。肛瘘临床症状是反复流脓、分泌物，就是因为瘘管壁内炎性肉芽组织反复生长，而这种肉芽组织与周围组织的颜色不同很容易区分。有人归纳总结肛瘘手术成功的关键在于正确找到瘘管、内口并完全切开或切除，否则不能治愈，整个瘘管必须完全切开或切除，否则伤口不能愈合或即使愈合也容易复发，而本文先找瘘管再找内口待完全切开管壁后，又反复查看切开的组织的颜色，防止留有支管或死腔，支管或死腔处理的不彻底也是肛瘘复发的原因之一。内口粘膜的处理，虽然本文对于肛瘘内口的寻找非常准确，但由于内口处的粘膜周围组织容易受到炎性组织的侵润，所以切开内口两端的粘膜分别进行结扎，这样内口处理的就很彻底，既防止了复发又防止了引流不畅以及内口的粘膜挤压内口造成愈合不良。注意事项：1、术中添加局麻时不要加入盐酸副肾上腺素，盐酸副肾上腺素容易造成局部组织颜色改变这样容易造成手术寻找瘘道的困难。2、术中切开管道后要反复寻找支管、死腔，防止复发。3对于高位肛瘘要采用挂线方法避免一次性切开，另外切除正常组织不要太多，以免造成肛门失禁等并发症。4肛瘘切口要内窄外阔、低小口大，一般外形以球拍状或碟子状。5所挂皮筋引流时保留皮桥不要太宽，否则引流不畅；6,创面引流通畅使其从基底部生长。7换药也很重要，换药原则是“从内向外，从底向面，从两边到中央”。综上所述，本文采用切除外口找到瘘管利用瘘管管道寻找内口的方法治疗肛瘘，疗效显著且操作简单是一种治疗肛瘘的理想术式，值得临床推广。 参考文献 1张东铭,王玉成等.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社, 1999.447-453.2姜春英,管仲安.肛肠病新论[M].上海:上海第二军医大学出版社,2003:55-57. 3 杨巍.肛瘘诊治研究进展[J].中西医结合研究,2011,3(3):156-166.作者简介：韩凯（1971—），男，XXXX年7月毕业于南京中医药大学中医系，大学本科学历，肛肠科副主任，副主任中医师。现在徐州市中医院肛肠科工作。研究方向：中医肛肠科的手术法研究。Tel：13605209997

不必长时间禁食。从而简化了术前准备和术后处理带来的麻烦，同时对病人自身条件没有过多的要求，对于儿童、年迈及全身状况不佳的病人均可手术。是治疗重度脱垂微创安全可靠的手术方法。全部患者均无直肠坏死，直肠周围间隙肿胀，直肠肛门狭窄，结肠功能紊乱，排便障碍，性功能减退等并发疗及后遗症。