肾病风湿科

我们常常可以看到，有的肾脏病人治疗效果很好，很快缓解，有的患者就时有起伏，有的可以很多年都比较稳定，有的没几年就进入尿毒症需要透析治疗了。为什么看起来肾脏病患者的症状看起来都差不多，无非水肿、高血压、蛋白尿、血尿，却有的疗效好，有的疗效不好呢？由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的宏观临床表现与肾脏的微观组织学改变常常并不一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对于判断病情、治疗疾病和估计预后方面是非常重要的。肾脏病具有很强的隐匿性，号称“无声的杀手”，我们曾治疗这样一个患者，本来是因上肢麻木而就诊的，查了小便却发现有蛋白和隐血，随后行肾穿刺诊断为IgA肾病局灶节段硬化，患者因此而得到了有效治疗，可以设想，如果没有发现血尿和蛋白尿，没有病理诊断的话，患者也不会进行治疗，以后再发现的时候，其病情就将很严重了，甚至失去治疗时机而只能维持透析了。肾穿刺检查全称"经皮肾穿刺活体组织检查"，它是活体获取肾组织标本做病理检查的重要手段。当代肾组织病理检查包括光学显微镜检查，电子显微镜检查及免疫荧光(或免疫组织化学)检查。这多种检查资料的综合，显著地提高了疾病诊断准确性。肾穿刺活检对确定肾小球疾病诊断、制定治疗方案及判断预后都很有意义，它已成为肾内科常做的一项重要检查。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。有的患者认为：我已经得了肾脏病，还要再在肾脏上穿一针，不造成更多的损伤吗？还有的患者畏惧疼痛而不愿作肾活检，其实，肾活检虽然是一项创伤性操作，但其造成的损伤是很小的，一个肾脏有100万肾小球，活检标本一般几十个肾小球，对肾脏的影响微乎其微，穿刺时注射麻药，患者不会感到疼痛，穿刺病人一般卧床一日即可下床活动。患者术后一般有轻度血尿和轻微腰痛，很快就可以恢复了。所以千万不要对肾活检有抵触心理，要正确地看待肾活检。为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 具体来说，肾穿刺活检对肾小球疾病诊断有如下帮助： (1)确定是否患了肾炎?镜下血尿很常见，究竟是预后不良的Alport综合征或IgA肾病还是预后良好的薄基底膜肾病，只能病理检查才能区分；肾脏淀粉样变性、乙肝相关性肾炎等必须肾活检才能确诊。(2)确定是患了哪种肾炎?肾小球肾炎可分为原发性及继发性两大类，它们各自又包含着许多不同性质的肾炎，如原发性肾小球肾炎至少就包括有9种病理类型，不同病理类型在疾病进展速度、治疗方案、疗效反应及预后上差别极大，因此做肾穿刺活检将它们准确区分很重要；我们曾收治一例年轻女性患者，仅为轻度蛋白尿和血尿，ANA 1：80，本来在外院认为只要用雷公藤就可以了，后行肾活检才确定诊断为V型狼疮性肾炎，经治疗病情得到缓解。(3)确定病变轻重及是否可逆?有时疾病的临床与病理表现并不平行，临床表现很轻，但病理已经很重，只有做肾穿刺病理检查才能准确了解病变轻重，并了解病变是活动病变(如细胞增生或浸润，具有可逆性)或已是不可逆性病变(如纤维化及硬化)。只有明确上述诊断问题后，才能准确制定治疗方案及判断疾病预后。曾收治一中年女性病人，因食欲不好、贫血、乏力住院。既往无肾病史和药物史。尿常规：尿糖3＋、尿蛋白2+，血糖正常，血肌酐360μmmol/L。诊断肾功能衰竭，原因待查。我们做B超发现肾脏不太小，就果断地给病人做了肾穿刺，结果为：急性间质性肾炎。通过一月的治疗，患者血肌酐正常，康复出院。还有一个农村老年女性患者，突然出现肾功能衰竭，血肌酐680μmmol/L，没有明显贫血，肾脏大小正常，临床怀疑为小血管炎所致肾衰，但不知道患者病情还能否逆转，反复讲清肾活检的必要性后患者终于同意肾活检，明确为新月体肾炎，急性肾功能衰竭，经治疗后血肌酐恢复正常。如果想当然地诊断为慢性肾功能衰竭，患者就只能走向血液透析、肾移植了。目前，全国能够进行肾脏病理检查的医院还不多，由于具有很强的经验性，肾脏病理的诊断水平差距很大，现在我们将肾脏病理标本送北京协和医院肾脏病实验室检查，病理检查的可靠性得到保证，治疗方案经北京协和医院肾脏科专家指导后确定，使患者不需费劳顿奔波之苦就可在家门口得到最好的治疗。

目前临床治疗关节炎仍然存在许多误区。仍有不少医生错误地将关节炎分为所谓的“风湿性关节炎”和“类风湿性关节炎”两大类。在基层医院和没有风湿科的大医院，治疗关节炎“最经典”的方法就是静脉滴注“青霉素加地塞米松”， 实际上是地塞米松缓解了关节炎症状，但医生和患者却误以为是青霉素治疗有效。这种治疗我们在临床上屡见不鲜，但却对关节炎有害无益。 关节炎症是指关节部位出现红、肿、热、痛，是风湿病的主要临床表现，这类症状可以出现在很多疾病中，不同疾病所致的关节炎，其预后和治疗方法也不一样。我们在临床中把关节炎大体分为五大类：1.非侵蚀性关节炎：包括大部分弥漫结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、系统性血管炎等，还有其他全身性疾病：风湿热、白血病关节炎、血友病关节炎、结节病、内分泌相关性关节炎（甲亢、甲减、糖尿病、肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退）2.侵蚀性关节炎：包括:类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病；3.退行性关节炎：主要是骨关节炎，如常见的老年人膝关节、手关节疼痛和颈椎病；4.代谢性关节炎：主要是痛风；5.感染性关节炎：包括化脓性关节炎和结核、病毒等感染性关节炎。这五大类关节炎在临床中都各有其特点和实验室检查的异常，诊断主要有赖于临床医生对风湿性疾病基本知识的掌握，从而引发正确的思维、分析和鉴别。一个医生初见一个病人时，通过询问病史后的思考，即可形成一初步的诊断概念。以后的体格检查更可丰富、确定或修正初步的印象，必要时再进行其他方面的检查。往往看到一些完全可肯定不是类风湿关节炎的患者，只因患者关节痛、类风湿因子“阳性”而加以诊断；或完全不是痛风的患者，只因患者关节痛、血尿酸增高而加以诊断，都是缺乏思考分析的例子。有时早期诊断很困难，这就需要进行很多检查，包括抽血化验和关节摄片，并不像有些患者认为的那样，不是“风湿”，就是“类风湿”，只要开些药吃吃就可以了。 风湿性疾病实际是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱，筋膜、神经等的一组疾病，风湿性疾病可以是周身性或系统性的(几乎所有结缔组织病)，也可以是局限性的(如肩周炎或某一滑囊炎)；可以是器质性的，也可以是精神性的或功能性的。从风湿的现代概念看，“风湿性关节炎”实际并没有什么具体内容，把风湿性疾病理解为只包括风湿热(含风湿性关节炎)和类风湿关节炎，显然是不妥的，不符合国际上对风湿性疾病的通用概念，国际疾病分类ICD编码也没有这个病名。

“大夫，我的大脚趾这两天饮酒或进食海鲜后一夜之间突然疼痛难忍、局部皮肤又肿又热，不能触碰......”这是风湿免疫科医生经常在门诊或者急诊接诊时遇到的患者，通过抽血化验或肌骨彩超检查大多患者确诊为痛风。痛风是什么？痛风指高尿酸血症（HUA）患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石。  国际上将高尿酸血症（HUA）的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（不分男女性）。在HUA时，积极进行生活方式干预或药物治疗，可以避免或减少痛风的发生和发作。不喝酒不吃海鲜不吃肉，“管住嘴”为何也会得痛风？痛风高危患者除了要减少嘌呤的摄入，常常会忽略大量果糖的摄入。因为大量迅速吸收的果糖可以诱发代谢异常，从而引起高尿酸血症；其次大量迅速吸收的果糖或蔗糖也可以刺激长链脂肪酸合成，进而导致高三酰甘油血症，并且会引起机体对胰岛素抵抗，最终引发高尿酸血症。更为重要的是在人体的尿酸池中，尿酸的主要来源为内源性，约占总尿酸的70%～80%，而从食物来源的尿酸仅占20%～30%而已。因此规范化的药物治疗是治疗痛风的关键，而饮食、体重控制及良好的生活习惯也是痛风防治的重要组成部分。血尿酸指标正常，为什么还会出现痛风发作？一项研究结果显示，约10%的痛风患者在痛风急性发作期间血尿酸<360μmol/L。可能的原因：由于急性期时尿酸盐结晶大量沉积在关节腔内，而血液中可溶性尿酸浓度一时性相对下降所致由于急性期肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸作用加强，及饮水利尿及药物等因素，故有时检测血尿酸可正常。   因此，血尿酸水平对痛风的诊断不具有特异性，对可疑痛风患者，发作期1～2次血尿酸检测不高，也不能排除痛风诊断，需要反复多次查血尿酸。必要时需配合肌骨彩超或双源CT或关节液穿刺偏振光显微镜下镜检等检查手段协助明确诊断。就是关节痛而已，我吃一下止痛药就好了？“医生，我以前也痛过，吃个止痛药就好了，你就给我开个止痛药吧......大部分患者觉得，痛风就是关节肿痛，吃个止痛药就没事了。痛风患者体内的血尿酸水平处于较高的水平，而且长期高尿酸形成尿酸盐结晶对肾脏功能有很大的损害，比如肾结石、尿酸性肾病，甚至导致肾衰竭等严重后果。  这些危害刚开始时总是“悄无声息”，很容易被忽略，等病情严重时再治疗往往已经为时已晚。 痛风分为无症状性高尿酸血症期、急性发作期、间歇期、慢性痛风石期，根据不同阶段给予相应的治疗。但总的来说，高尿酸血症及痛风的治疗关键，就是血尿酸的持续达标治疗。疼痛已经缓解了，我痛风治好了！这是错误的想法，反复发作，是痛风性关节炎的临床特点之一。目前的医疗技术，还不能完全治愈痛风，必须长期将血尿酸控制在正常范围，避免危险因素，防止痛风反复发作。  正确的做法是：根据医生指导选择合适的降尿酸药应用，一是需要定期复查，评估疗效，二是看有无药物不良反应。  在监测血尿酸水平和不良反应的前提下，逐渐增加降尿酸药物的剂量，直至降到360μmol/L以下并长期保持达标，有痛风石的要降到320μmol/L以下并长期维持。血尿酸降得越低越好吗？很多痛风患者会认为既然高尿酸对身体危害如此大，那尿酸就应该降得越低越好。但任何事物均有阴阳两面，尿酸并不是降得越低越好。  全世界大规模的流行病学研究发现，尿酸与大脑组织的退行性病变有关。尿酸低于正常值，就可能引起老年性痴呆和多发性硬化症等疾病。此外，还有研究表明，尿酸具有维持血压功效，尿酸过低会增加心血管疾病、老年痴呆的风险。  什么？原来降尿酸治疗并不是尿酸水平越低越好，在重视高尿酸危害的同时，还要注意“过犹不及”，适则有利，过则有弊。关节炎发作，血尿酸异常，有长期饮酒史就是痛风性关节炎吗？这些误区貌似在临床中不在少数，在会诊其他科室时，均有以这些条件作为前提并考虑痛风性关节炎请风湿科会诊协助诊疗。   血尿酸固然是痛风发病的基础，但并不代表着血尿酸异常关节炎发作就是痛风性关节炎。每一种关节炎都有其相应的权威诊断标准，痛风也不例外。因此诊断痛风，需要结合患者的临床表现特点、实验室检查和影像学检查，由风湿免疫专科医生根据临床诊断标准才能最终做出明确诊断。