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胆管结石
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胆总管结石该如何选择取石方案目前，针对胆囊结石，治疗方案是非常明确的，那就是胆囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行），这个也逐渐被医生和患者所接受，但是针对胆总管的结石，由于治疗方案相对较多，且每个方案都有其优点和不足，因此学界在这方面也存在一定的争议。一般来说，针对胆总管结石，有两大类取石方案：一个是经腹胆总管切开取石，另外一个是经内镜胆总管取石（即ERCP）。那么这两类取石方案各有什么优缺点，又该如何选择呢？首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔，把胆总管剖开，把里面的结石取出来（一般需借助胆道镜），然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接，操作相对容易，可经T管窦道反复多次取残余结石，对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大，且可能需留置T形管一到两个月。再来说ERCP取石。就是经内镜，从胃进入十二指肠，然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小，不需要在腹部开口，一旦成功，恢复也很快，缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险，而且最重要的是，一般ERCP进行取石操作时，都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开，这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的，没有了乳头肌的括约功能，就像是出水口没有了阀门，肠液会逆行流入胆管，而在正常人，只能胆汁向十二指肠流，十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡，是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。那么，既然两种方法各有利弊，我们该如何选择呢？可能针对不同的患者，不同的医生可能会做出不同的选择，很多是没有绝对的对错的，毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。但是笔者认为，可以简单地做如下选择：第一：对于年轻患者，尽量选择胆总管切开取石（现在腹腔镜微创技术很成熟，一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成，且有经胆囊管进入胆总管取石的技术，很多患者并不需要放置T管），因为他未来生存时间很长，应该尽量保存乳头肌的功能，防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症，提高其生活质量。第二：对于老年人，或者并存的其他疾病比较严重的患者，他预计的生存时间不会那么长，乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的，且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险（心、脑、肺、肾等），因此应尽量选择ERCP取石，以最大限度地降低手术及治疗的风险。第三：有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻，或者既往做过胃肠改道的手术，内镜无法到达胆总管出口处，这些患者只能做胆总管切开取石了。总之，ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄，身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻，ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的，就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。不管如何选择，最大限度地让患者的利益最大化，始终是我们所秉持的基本原则。孟凡斌医生的科普号
胆囊切除术后发生胆总管结石的原因胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因胆囊良性疾病行胆囊切除至少两年后结石形成的原发部位在正常的胆总管，而不是胆囊切除时已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准判定如果患者符合以下所有标准，可认为是原发性胆总管结石：(1)既往行胆囊切除术，伴或不伴有胆总管探查：(2)行胆道手术治疗后至少2年无胆道结石相关症状；(3)胆总管内为软的、易碎，淡褐色的石头或胆泥；(4)没有证据表明残留过长的胆囊管或既往手术造成的胆管狭窄。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病情况国外Konsten报道胆囊切除术后原发性胆总管结石发病率为1.5％，其长期随访351名胆囊切除的患者中5人出现原发性胆总管结石。Girard等报道行胆囊切除后的患者有1％～4％的几率出现原发性胆总管结石，如行胆总管探查则可达10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔镜胆囊切除术后患者，统计原发性胆总管的发病率为1.3％。关于胆囊切除与原发性胆总管结石二者间的关联分析国内外不少学者认为胆囊切除会增加原发性胆总管结石发病风险，但支持此观点的临床数据却鲜有报道。吴硕东等回顾性研究发现患者行胆囊切除手术后发生原发性胆总管结石14.2％，明显高于上海普通居民胆囊切除手术后2％。中华医学会外科分会胆道外科学组在《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》中提到胆囊切除术后的并发症包括：胆源性腹痛、胃肠功能紊乱、残余小胆囊和残余胆囊结石及胆总管残余结石，并未提及原发性胆总管结石。目前研究结论多基于有限的小样本的回顾性研究结果，循证等级不高，亟待开展大样本量的前瞻性对照研究以客观评价胆囊切除对原发性胆总管结石发病的影响。4、关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病机理。目前研究大多认为胆囊切除后Oddi括约肌与胆囊之间的神经-体液调节机制被破坏，出现Oddi括约肌代偿肥厚，胆总管出现扩张、胆汁排泄能力减弱和胆汁淤积。进而继发胆道感染，以上因素相互作用致使胆管结石形成。也有不同观点认为：虽然胆囊切除术后会出现Oddi括约肌在功能方面的障碍，但Oddi括约肌尚在于一种规律蠕动以加速胆汁排泄和维持胆管正常压力。同时胆囊切除后出现的胆总管扩张，并非真正的扩张，而是处于一种动态变化中，研究认为胆囊切除术后病人在3个月左右复查胆总管直径较术前有所增大，术后6个月逐步回缩至正常水平。对于需手术切除的病变胆囊多己丧失减缓胆汁排泄压力的作用，胆管出现代偿性扩张，或许由于去掉病变胆囊对胆管继发炎症的影响，相对于术前胆总管的增宽多可回缩。本文选自：杜开放，胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究。原文链接地址：胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究-中国知网(cnki.net)。赵刚医生的科普号