头颈外科

【摘要】：目的研究腮腺腺泡细胞癌临床诊治方法。方法回顾性分析我院1985～2007年收治的19例腮腺腺泡细胞癌诊治经过,4例行腮腺浅叶切除,3例行腮腺浅叶加部分深叶切除,5例行腮腺全切除术,6例行腮腺全切除术加颈清术,其中8例行术后放疗。1例外院活检术后仅行根治性放疗。术后随访1～20年。结果无1例死亡,有5例术后复发,复发率26.3%(5/19)。结论彻底的手术切除和术后放疗是腮腺腺泡细胞癌的主要治疗方法。

法国巴黎大学的Hadoux教授等对甲状腺进展期髓样癌的治疗进行了综述，文章发表在2016年1月份的Lancet Diabetesand Endocrinology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。放眼网络，充斥着各种关于甲状腺癌高发、甲状腺癌年轻化等信息，但，各位亲是否知道：绝大部分甲状腺癌都是乳头状癌及滤泡癌，而二者的预后极好：根据AJCC/UICC分期，甲状腺乳头状癌I期患者的10年生存率为99.8%，即使到了极晚的IV期10年生存率也有40.7%；滤泡癌的10年生存率则有83-85%。因此对甲状腺癌来说，正确的做法应该是准确判定其亚型并判别其风险程度的基础上进行正规治疗。甲状腺髓样癌就是这样一种具有自己特点的甲状腺恶性肿瘤：研究表明甲状腺髓样癌查见远处转移后的5年生存率为26%，10年生存率为10%。因此准确识别出该组肿瘤并进行针对性治疗意义重大。简介甲状腺髓样癌发生于甲状腺内产降钙素的C细胞，约占全部甲状腺恶性肿瘤的3-5%。约75%的髓样癌为散发病例，其余则为常染色体显性遗传。家族型髓样癌主要与RET基因突变有关，散发型病例中也有高达50%者可检出该基因的突变。甲状腺髓样癌首诊如无转移，则可手术切除，但常见复发及远处转移，且部分病例以远处转移为首发表现。进展期髓样癌则包括无法手术切除的局部进展期病例、远处转移病例。首诊检出远处转移约占所有病例的4-17%。也有部分病例临床虽未检出转移，但甲状腺全切术后降钙素水平却持续升高。临床表现临床多表现为甲状腺结节，伴转移时有些会表现为淋巴结肿大，此时治疗一般为甲状腺全切并行颈部淋巴结清扫。首次手术后复发者则多表现为淋巴结肿大，罕见于甲状腺床及软组织。某些首诊即表现为颈部广泛病变或复发患者可能无法手术切除。远处转移可累及内脏器官，并可同时累及多个器官，如肝脏、肺、骨，脑及软组织少见。症状上则与受累部位及转移器官相关，同时还与肿瘤的激素类产物有关，如腹泻、面色潮红，少见的情况下还会出现Cushing综合征。也有患者可能无症状，但因血清降钙素及癌胚抗原（CEA）升高而行影像学检查发现远处转移。实验室及影像学评估血清标志物：降钙素及CEA的倍增时间正常C细胞及肿瘤性C细胞均可分泌降钙素，这是该肿瘤诊断中高度敏感及特异的标志物。而CEA则仅由肿瘤性C细胞分泌，相比降钙素而言敏感性和特异性稍差，但CEA浓度高一般与病变快速进展、预后差有关。这两个指标倍增时间的计算需连续测定至少4次。不同患者间该结果高度不一，可自数月至数年不等，甚至某些患者终生倍增时间无改变。血清降钙素浓度与肿瘤体积密切相关，而倍增时间则是肿瘤进展及生存的强力预测因素：降钙素倍增时间大于6个月者5年生存率92%、10年生存率37%，短于6个月者这两个指标分别为25%、8%。某些患者血清CEA浓度进行性增加而降钙素浓度不变甚至降低，这表明细胞出现了去分化。因此应对这两项指标均进行测定并据此确定影像学检查的频率。也有不足1%的患者血液中并不能检出降钙素，这些患者一般为分化差的甲状腺髓样癌。影像学检查影像学可用于确定病变部位及可能的远处转移灶，系统治疗前进行影像学检查还可用作疗效评估及判定进展。对于可测定降钙素水平的患者，颈部及肝脏超声是常规检查项目。术后降钙素水平仍高于150pg/mL者，降钙素水平越高、影像学查见颈部及远处病变的几率越高。远处转移灶则应进行头、颈、胸、腹部增强CT检查。脑部及肝脏推荐进行MRI检查，因为对于肝脏转移灶来说MRI更加敏感，且抗血管生成治疗期间CT可能很难查见肿物。脊柱及骨盆的检查则推荐骨扫描及MRI。除少数快速进展的髓样癌患者18F-FDG摄取较高外，大部分患者摄取低。进展期病变的评估通过降钙素及CEA倍增时间可以判定肿瘤进展，但在进行系统治疗前应通过影像学证实。值得注意的是血清指标的降低并不一定同步伴有肿瘤体积的减小。此外，治疗期间降钙素的波动不应视为病变进展的证据。根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST）1.1版，只有肿瘤大小可视为疗效判定指标并据此确定是否继续治疗。未治疗的情况下，应每6个月复查影像学；如果肿瘤标志物倍增时间减少，则影像学检查应更频繁。进展期髓样癌患者的治疗局部病变及局部复发性病变的治疗对于局部病变及局部复发性病变患者，应行影像学检查确定病变相关部位（如颈部、纵膈及远处）的临床情况。颈部及纵膈复发者首选手术，但是否手术应结合复发灶的大小及范围、有无远处转移而定。如果无法切除、或切除不完全，则可考虑对颈部及纵膈行体外放疗以达局部控制，尤其是无远处转移时。肿瘤累及上呼吸、消化道时也可行颈部手术及放疗，且手术对于避免激酶抑制剂治疗时的致命性出血很关键。髓样癌累及中央气道时可考虑激光或光动力疗法、或气道支架。综合治疗及局部治疗腹泻的治疗包括饮食指导（低渣膳食、忌酒）及止泻药物。干扰素α及生长抑素类似物仅对少数患者具有一过性作用。同时还应进行心理疏导。对于伴Cushing综合征者则应考虑：对于肝脏转移灶进行手术或化学栓塞减瘤，应用酮康唑、米非司酮、氨鲁米特、美替拉酮、米托坦等药物治疗，双侧肾上腺切除，凡德他尼治疗。甲状腺髓样癌骨转移可考虑应用双磷酸盐及德尼单抗治疗局部疼痛及骨骼相关症状。具有局部症状或局部并发症风险较高的患者推荐在系统治疗之前进行局部治疗，如对局限性转移灶进行手术；不过甲状腺髓样癌转移时在受累器官内常为多灶性，因此手术目的主要是姑息性。外部放疗可迅速减轻骨骼转移所致疼痛。脑转移时不适合手术，可行立体定向全脑放疗。肝转移为主者则可进行栓塞或化学栓塞。而骨、肺或肝多处转移者也可进行经皮消融进行局部治疗，且该治疗可与其他方案结合。分子靶向治疗甲状腺髓样癌的分子靶点主要有两个：RET激酶及血管内皮生长因子受体-2（VEGFR2）。如前所述，几乎所有家族型甲状腺髓样癌病例均有RET种系突变，约半数散发型髓样癌具有RET体细胞突变；这些突变中85%发生于918号密码子，且预后不良。已经有几种分子靶向制剂在转移性甲状腺髓样癌患者中进行2期研究，且均证实有效。但获批进入3期研究的仅有凡德他尼及卡博替尼。分子靶向药物也有部分不良反应，如凡德他尼会引起腹泻、面色潮红、皮肤毒性、血压升高、心电图QT间期延长，多为1或2级。QT间期延长可导致尖端扭转及猝死，因此应高度重视：基础QT间期要低于450ms，控制钾、钙、镁离子等电解质浓度，禁用可以延长QT间期的药物等。必要时可以减量，且没有证据表明减量后会影响疗效。卡博替尼的不良作用则有腹泻、腹部不适、血压升高、掌跖红斑、黏膜炎症、体重减轻、食欲减退、恶心、疲倦，多为1或2度。但16%的患者会因不良作用而停药、79%的患者需减量。激酶抑制剂治疗期间，甲状腺刺激素的血清浓度会升高，并可因此而增加每日所需左旋甲状腺素的剂量。术后甲状旁腺机能减退的患者治疗期间也会出现低血钙，可能需增加钙剂及维生素D类似物。值得注意的是，仅血液中检出标志物而影像学上无病变证据、以及肿瘤较小（直径<1cm< span="">）而影像学上无病变进展证据且生活质量较好的无症状患者不能应用这类药物。该类药物是否可作为一线方案还有争议，应综合考虑。至于二者孰优孰劣，目前尚无头对头的比较数据，因此还没有定论。另一个问题是何时停药，比如进展时、还是无更多临床获益时。迄今为止，这一点还是根据医师经验结合获益、肿瘤生长速度、患者耐受性及意愿来判断的。这类药物的原发耐药及治疗期间耐药机制尚所知甚少。病变发生进展的原因可能是药物剂量不足，也可能是肿瘤自身原因。下一步还需对目前的靶向药物加强研究，并拓展新的靶向药物。此外还需研究其他药物并注意多药联合、治疗方案的顺序、单用免疫治疗或与激酶抑制剂联合治疗。当然，这一罕见疾病的治疗方案需专业机构根据指南并在全国性及国际性框架下进行多学科研究。文献来源：Management of advanced medullary thyroidcancer[PMIDA26608066]

当B超检查甲状腺后，很多人又会对检查发现的“甲状腺结节”忧心忡忡。那么发现甲状腺结节后应该如何处理呢？1.甲状腺结节有哪些？甲状腺结节有良恶性之分。良性甲状腺结节包括甲状腺腺瘤、甲状腺肿，甲状腺炎等，其最大的危害是当结节逐渐长大时，可能会压迫气管产生呼吸困难的症状；也有些良性肿瘤随着时间的推移，可能会经历恶变的过程逐渐转化为癌。还有些良性肿瘤突出在颈部表面影响美观。而恶性甲状腺结节主要是甲状腺癌。虽然甲状腺癌恶性程度不如肺癌、胃癌高，但也有少部分甲状腺癌会侵犯气管或食道、转移到肺或骨、广泛的淋巴结转移而危及生命。也有些甲状腺癌侵犯神经引起声音嘶哑，严重影响病人的生活。2.发现甲状腺结节如何就诊？上海长征医院普外科张伟近十年全球发病率增长最迅速的恶性肿瘤就是甲状腺癌，韩国15年间甲状腺癌发病率升高了15倍，美国近10年巨大甲状腺癌、伴有淋巴结转移或侵犯周围组织的晚期甲状腺癌的发病率也增加了2倍。国内近年甲状腺癌的发病率也成迅猛增加的趋势，特别是年轻人甲状腺癌的检出较以前明显增高，是一个值得重视的现象，这也说明体检发现了甲状腺结节应该积极地就诊，听取医生的建议。B超是检查甲状腺结节和判断结节性质的简便、安全而有效的手段。B超一则可以测量甲状腺结节的大小，二则可以看出有无边界不清、有无钙化、是否垂直生长等甲状腺癌的常见表现，对于判断甲状腺结节的性质很有帮助。特别现在根据弹性分级对判断结节性质很有帮助，有时需要做穿刺以近一步明确良恶性，甚至做BRAF基因检测就可以明确诊断。3.如何阅读B超报告？甲状腺的B超检查已成为健康体检不可或缺的一项内容。很多人的甲状腺B超结果都提示这样那样的“异常”，有些朋友甚至非常担心是否甲状腺出了“大问题”。那么如何解读医生出具的甲状腺检查报告呢？上海长征医院普外科张伟（1）什么是甲状腺结节？其实，甲状腺结节、甲状腺肿物（肿块）、甲状腺占位等等描述都是B超医生在B超机上发现的与正常甲状腺组织不一样的结构，这些只是一些形态描述，也就是说，医生发现了甲状腺上长了个“小东西”，至于它是什么，大家尽可不必紧张，因为大多数所谓的结节都是良性的。大家不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡，医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。（2）为什么不同的医院检查的结节大小不一样？测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容，但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的，不同的医生测量的角度和方向有所差别，可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别，间隔几个月后在同一家医院复查一次B超，观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是，甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的，所以需要结合其他指标判断。（3）什么叫甲状腺结节边界不清？所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。（4）什么是钙化？钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果B超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。以往常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。（5）什么是胶质潴留？常有报告提出胶质潴留的情况，这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”，根本不是肿瘤，因此，即使有1cm左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。（6）什么是囊实性结节？囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（2cm以上）才需要处理。（7）什么是甲状腺回声不均？这是临床医生对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否及有无局部水肿，往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。(8)弹性分级2005年，弹性成像首次应用于测量患者的甲状腺组织，发现大部分乳头状癌的组织硬度要比正常和良性甲状腺组织的硬度大。甲状腺弹性图像评分基本上和乳腺检查相同，大多数采用5分法评分。0级:病灶区为囊性，基本不见实质成分，表现为红蓝绿相间;1级:病灶区与周围组织成均匀的绿色;2级:病灶区以绿色为主( 绿色区域面积＞90%);3级:病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主( 蓝色面积介于50%～ 90%);4级:病灶区几乎为蓝色覆盖( 蓝色区域面积＞90%)。以5分法评定甲状腺肿瘤时认为，在肿块的弹性系数＞4分时，其恶性的可能性非常大，特异度为96%，灵敏度为82%。国内良性病变弹性分级以0～2级多见，而恶性病变多以3～4级多见，以3 级以上( 含3级) 作为判断恶性的标准，其灵敏度为100%，特异度为77．1%，准确度为81．8%。对于甲状腺结节良恶性的鉴别，超声弹性分级诊断的灵敏度为90．9%，特异度为76．47%，准确度为80．00%。超声弹性成像在甲状腺单发结节良恶性鉴别诊断中的价值明显高于二维灰阶超声的变量，认为超声弹性成像较其他超声检查更有助于甲状腺单发结节良恶性鉴别诊断。所以关于甲状腺B超检查报告中最为重要的内容是结节的大小、边界是否清楚以及有无钙化，及弹性分级。当然，仅凭B超结果只能做一个初步判断，有经验的超声科医生检查的准确度固然更高，但最终诊断的确立还是需要结合临床体检，穿刺细胞学检查和手术切除的病理学检查结合起来。4．甲状腺结节哪些症状需要注意?女性发病率较男性高，男女之比为1：4~7，35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少见）。颈部发现肿大淋巴结需要特别注意，尤其是大于2cm，质地坚硬，活动度差的。5.哪些甲状腺结节需要做手术？甲状腺良性结节大于3cm，影响美观、影响工作、生活的，压迫气管移位造成呼吸困难的、胸骨后甲状腺肿以及怀疑有恶变的。甲状腺结节穿刺明确恶性，B超弹性3,4级怀疑恶性，基因检测BRAF阳性都是手术适应症。6.甲状腺手术会出现哪些并发症?及术后做哪些治疗？（1）术后呼吸困难和窒息 是手术后危急的并发症，多发生在术后48小时以内。 （1）主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受 压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。 （2）处理：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。（2）创口出血 如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。（3）神经损伤： 包括喉返神经、喉上神经损伤。 （1）喉返神经损伤：喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。（2）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。（4）手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L以下，轻则面唇、手足麻木，重则四肢抽搐。预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域，避免甲状旁腺被误切或丧失血供。处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺－甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。（5）甲状腺危象 多与术前准备不够、甲亢症状未控制有关。表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。（6）甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。术后治疗：良性服优甲乐，1.5年。恶性优甲乐终身服用。严重病人结合碘131治疗及放疗。Tips:有些人认为甲状腺手术是个“小手术”，其实不然，甲状腺在普通外科手术中的分级很高，是和胃癌肠癌等同级别的手术。这主要是因为甲状腺周围重要的血管神经多，需要保护的组织结构多，而操作的空间小，故技术难度大，需要医生具有丰富的操作经验和解剖知识，对于复杂情况有充足的应对预案，能够保护喉返神经（防止术后出现声音嘶哑等情况）、甲状旁腺（预防术后出现手足麻木、抽搐等情况），避免损伤气管食道等重要结构。所以医生的手术经验对甲状腺手术的安全至关重要。甲状腺手术的另外一个特点是手术在脖子上做文章，而脖子上留下明显的疤痕会使很多病人“介意”。而甲状腺疾病又是女性病人多见，女性有特别在意颈部的容貌，那么那些需要做甲状腺手术的病人，如何解决颈部美容的问题呢？一是将手术切口转移到隐蔽部位，如胸前或腋下，通过长柄的手术器械，在内镜的引导下完成手术，手术疤痕可以轻易地被内衣遮蔽；二是缩小手术切口，将原来的手术切口缩小一半，通过细小的器械完成手术。前一种手术的美容效果最好，可以做到颈部“无疤痕”；后一种手术美容效果略差，但手术损伤明显减小，患者疼痛轻，术后恢复快。所以，体检发现了甲状腺结节，首先不要紧张，在医生的指导下，经过检查，明确结节的性质至关重要，这也是决定后续治疗的依据。即使需要手术也不用担心，在有经验的外科医生手下，甲状腺手术都可以安全地实施，而且，您还有很多不同的手术方式选择，根据自己的容貌需要，决定自己的治疗选择。在医生的指导下，可以为你判定甲状腺结节是否需要手术。