镇痛科

病例基本资料患者李某某，男，68岁，因“腰部不适伴疼痛进行加重2月余”收住入院，入院查体：T 36.8，P 18次/分，R 76次/分，BP 140/90mmHg ，一般情况尚可，神智清，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸间清，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿，腰椎有多发叩击痛，病理反射未引出。KPS评分80分。入院生化检查：CEA 46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA125 43.64u/ml(35 u/ml)、 CA199 410.6 u/ml (39 u/ml), CA153 11.27 u/ml (25 u/ml), AFP 2.18 ng/ml,血常规，肝肾功能正常。影像检查：颈胸部上腹CT及MRI检查示右上肺癌伴纵隔淋巴结转移、腰4椎体转移。全身ECT检查示第4腰椎放射性浓聚异常，第4腰椎骨转移可能。肺穿刺细胞学及病理检查示右肺低分化癌，倾向腺癌。检查入院诊断：右上肺癌伴伴纵隔淋巴细转移及骨转移。基本治疗经过患者先于我院放疗科住院期间给予6-MV-X线（腰3、4、5）：DT24GY/8f/9d治疗，同时辅以对症处理，针对骨转移使用帕米膦酸二钠药物，整个治疗顺利，患者腰部疼痛症状明显好转。随后，患者转入我院内科，CT检查示：右上肺肿块增大，纵隔淋巴结转移灶均较前增大，腰4椎体转移与先前比较无变化。MRI示：颅内未见转移灶。排除化疗禁忌。给予DP方案（DOC60mg d1、8+PDD80 mg d1、60mgd8）进行四个周期化疗，化疗期间使用双膦酸盐。复查CT提示肿瘤有进展，考虑调整化疗方案给予PEM+洛铂方案（PEM1.0 d1+洛铂30 mg d1 q3w）进行2周期治疗，同时给予双膦酸盐、止吐、免疫扶正等对症治疗化疗结束后复查病情稳定。疼痛处理过程在镇痛药物的使用方面，在前四个周期化疗期间，初期使用吗啡即释片快速滴定，疼痛控制满意后，等效换用长效阿片类药物奥施康定10mgq12h进行控制，疼痛控制理想，NRS疼痛评分<3分且药物的剂量稳定。出院患者一直在门诊使用镇痛药物，总体效果满意，但患者的镇痛药物使用呈现一个增量的趋势，奥施康定剂量维持在80mg q12h，并合用NSAIDS类药物如塞来昔布，在镇痛药物使用的早期有恶心、呕吐等不良反应，随着药物使用周期的延长，出现不同程度的便秘症状，通过使用胃复安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等药物，不良反应明显减轻，确保镇痛药物的顺利使用。病例治疗体会癌症发生转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段的常见表现。本例为肺癌伴纵隔淋巴结及骨转移患者，患者出现疼痛症状，一般疼痛程度较重，会严重干扰患者的生活能力，影响患者的生活质量，其疼痛处理属难治性癌痛治疗，应考虑采取综合治疗策略，这样才能取得满意的效果。首先，抗肿瘤治疗是基础。骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现，针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到，骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的，只有全身抗肿瘤治疗有效，疼痛才能得到根本性控制。本例患者经过放射治疗、化疗等基础性抗肿瘤处理以及降低骨转移患者骨相关事件发生的双膦酸盐等药物的使用后，使患者病情得到了有效控制，这为进一步控制癌痛，取得长期稳定的效果，奠定了基础。双膦酸盐药物的早期、长期使用，有效延缓转移性骨转移的骨破坏，减轻骨痛产生，局部放射治疗对于转移性骨痛应该是一种比较好且可靠的方法，值得优先考虑，多种治疗方法配合使用，治疗效果良好，如果只考虑使用镇痛药物止痛，往往不一定能取得满意的效果。其次，癌痛患者的疼痛评估是关键。癌痛评估主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经病理性痛三类。往往癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单，但应注意对老年患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛，由于这几种疼痛的处理方式不同，因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。 本例患者肺癌伴纵隔淋巴结转移及骨转移，其疼痛性质我们考虑为混合性疼痛，肺部占位引起的内脏疼痛，骨转移引起的躯体性疼痛以及对腰椎神经的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在，控制这一类型的疼痛，相对要难、复杂，因为病情相对不稳，所以疼痛控制的效果也不稳定，病人有可能有反复，有加重的趋势。在治疗过程中，通过反复评估的手段，可以帮助医生了解患者的镇痛效果，也便于医生及时调整药物剂量。最后，药物的不良反应问题。在考虑良好镇痛效果的同时，老年癌痛患者在阿片类药物使用后的不良反应要引起高度重视。老年癌痛患者(≥60岁)药物不良反应发生率也高于非老年癌痛患者(<60岁)，便秘在不良反应中仍呈现高比例，且还会持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程，临床上，对不良反应处理不好，常常是老年癌痛治疗失败的主要原因之一。我曾经对老年癌痛患者使用阿片类药物的不良反应情况也做过一些调查，在调查中，发现出现呼吸抑制的情况非常少见，其他不良反应如便秘（37%），恶心呕吐（16%），排尿困难（11%），嗜睡（5%）及瘙痒、精神症状（7%）因此, 防治阿片类药物的不良反应应与老年癌痛治疗放在同等的位置。进行必要的认知干预，纠正患者认识上的误区，帮助患者调整生活方式及饮食结构，指导患者规范用药，同时针对可能出现的不良反应采取干预措施，如预防性使用防止消化道反应的药物，最大限度防范或减轻不良反应，确保治疗的长期性和有效性。以上是我粗浅的治疗体会，敬请各位专家、同仁批评指导。谢谢！本文系吉爱军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段，尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、结直肠癌等肿瘤常见。骨转移伴发的疼痛常常严重干扰患者的生活能力，影响患者的生活质量。对于恶性肿瘤骨转移应该采取综合治疗策略，具体治疗手段包括全身抗肿瘤治疗、缓解疼痛症状的药物镇痛治疗、预防和减少骨相关事件的双膦酸盐治疗、缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的放射治疗以及外科手术治疗。 一、抗肿瘤治疗 骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现，针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到，骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的，只有全身抗肿瘤治疗有效，疼痛才能得到根本性控制，因此一定要把抗肿瘤治疗视为镇痛治疗的最重要的基础治疗，只有建立在此基础上的镇痛治疗，才能给患者带来长期的疼痛控制。 二、镇痛药物规范化治疗 骨转移疼痛作为疼痛的一种特殊类型，也应当遵循疼痛的规范化治疗原则。 1、癌痛评估。主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经痛三类。癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单，但应注意对老年、有语言或认知功能障碍患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛，由于这几种疼痛的处理方式不同，因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。 2、阿片类药物治疗。对于初次使用阿片类药物尤其是强阿片药物的患者，其止痛过程应包括短效阿片类药物滴定阶段和控缓释阿片药物维持治疗阶段。短效阿片类滴定的目的是在较短时间内找到适合患者的有效止痛剂量，疼痛满意控制后再转换成控缓释剂型剂量以方便服用。 3、难治性癌痛治疗。多数癌性疼痛都能通过药物治疗达到满意控制，止痛药物治疗不能满意控制疼痛或治疗有效但出现不能耐受的副作用则为难治性疼痛。癌性难治性疼痛病因复杂，神经病理性疼痛是常见病因，其形成机制复杂，需要联合药物止痛，目前可选阿片类药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物、局部止痛剂等，应根据患者的具体情况合理选择。骨转移疼痛的一部分为神经病理性疼痛，在综合处理时，联合应用糖皮质激素、抗惊厥类药物一般应成为重要选择。 三、其他治疗 双膦酸盐治疗。高钙血症、骨痛、骨相关事件是骨转移患者常见的并发症，将严重影响患者的生活质量，加重患者的心理压力，缩短患者的生存时间。双膦酸盐是骨转移患者的重要选择药物，对于降低骨转移患者骨相关事件发生率具有显著疗效。在控制骨转移疼痛方面，第三代双膦酸盐唑来磷酸优于第二代药物帕米磷酸二钠。不过，在双膦酸盐应用过程中，要注意预防其毒副反应，特别是颌面部下颌骨骨髓炎。

以下几个问题癌痛患者也要知道，这样可以更好地配合医生，提高治疗效果：1、癌痛治疗中需遵循什么原则“三阶梯止痛法”是根据疼痛的不同程度，单独或联合应用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物和强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，按阶梯给药。应用这些药物须遵循五个重要原则：① 按阶梯给药：根据患者的疼痛程度选择止痛药物② 首选无创途径给药：尽可能避免有创伤的给药途径，如肌内注射或静脉给药等③ 按时给药：应有规律地按规定间隔用药④ 个体化给药：药物剂量必须根据患者的具体情况决定⑤ 注意具体细节：密切观察其疼痛缓解程度并积极预防和处理不良反应2.癌痛治疗为什么需要经常评估疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗过程中。量化评估有助于调整镇痛药物的剂量，以达到最佳镇痛效果，并最大限度地减少药物副作用。疼痛的处理是一个动态过程，需要经常重新评估以确定治疗效果和调整剂量。在治疗过程中，患者得到最佳治疗需要医生及时调整药物剂量及处理阿片相关副作用。3.如何向医生描述癌痛有些人觉得疼痛很难向别人描述清楚，但是若能试着去用文字把它表达出来，别人就更能知道你的感受。您可以尝试从以下几个方面描述您的疼痛。① 什么地方痛？一个地方还是全身？② 什么时候开始痛的？是持续性疼痛还是间断性疼痛？③ 是什么样的疼痛？尖锐的刀割样疼痛？还是钝痛？隐痛？④ 疼痛有多严重或有多强烈？⑤ 什么情况下会觉得更痛？⑥ 曾试过什么方法来换届疼痛？哪些有用？哪些无效？⑦ 疼痛是一直持续的吗？若不是，一天或一星期痛几次？⑧ 每一次疼痛持续多久？⑨ 吃过什么镇痛药吗？4.出现什么情况应该及时看医生① 疼痛没有缓解② 出现新的疼痛，特别是持续性的或严重的疼痛③ 疼痛发作次数增加，或发作时间延长④ 服药后疼痛不能改善，或者不到下次服药时就出现疼痛⑤ 出现药物副作用⑥ 疼痛影响吃饭、睡眠或工作⑦ 服药的时间或服药方法不适合你5.治疗期间应注意什么① 在医生指导下调整剂量② 药物对精神有潜在影响，不宜在用药期间从事操作、驾驶等危险工作③ 不饮酒，如果需要合用中枢系统抑制剂（催眠药、镇静药），应在医师指导下用药，以避免出现严重的中枢神经系统抑制副作用④ 镇痛治疗用药有较大的个体差异，勿将药物转给他人服用⑤ 按医嘱用药及停药6. 如何预防使用镇痛药产生的便秘使用阿片类药物的患者，都应同时进行预防性通便药物治疗。预防便秘应努力克服形成便秘的可逆因素：① 多饮水② 使用高纤维食品，如水果、新鲜蔬菜等③ 适当运动，腹部按摩，培养定时排便习惯④ 乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便⑤ 预防性地给予通便药物治疗⑥ 交替使用少量缓泻剂，如番泻叶、芦荟、麻仁丸、比沙可啶等7.如何预防使用镇痛药产生的恶心、呕吐等副作用？恶心、呕吐发生率比便秘低得多，预防措施包括：① 饮食宜清淡，不可过饱，可少食多餐② 常用止吐药物: a.促进肠胃蠕动药物 b.糖皮质激素和氟哌啶醇 c.中枢性止吐药物③ 对不能耐受的严重反应，可更换阿片类药物品种或减量④ 可选用其他治疗方法，如一些非药物的方法包括针灸、指压、电针刺激等本文系吉爱军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。