苏州大学附属第一医院

局部消融是续外科切除、放疗、化疗之后的又一杀灭肿瘤的利器。其核心要义是精准，在影像（CT、超声为主）的引导下将消融针准确刺入病灶的合适部位，利用物理的、化学的，热的、冷的作用杀灭肿瘤。消融的种类和原理参见《肿瘤消融的武器有那般》。与传统外科的开膛剖腹不同，消融治疗的显著特点是微创。把大切口转变为小针眼，最大限度减少对人体“元气”的扰动。目前在肝、肺、骨与软组织等实体瘤的应用十分成熟。病历1。女，47岁，8年前右乳癌手术，后长期内分泌治疗，罹患脂肪肝。2017年11月来诊，磁共振示肝右叶第V段2.2cm病灶。行穿刺活检，病理证实为高分化肝细胞癌。予以肝动脉化疗栓塞联合射频消融。术后连续磁共振随访，病灶彻底毁损。至今无瘤生存。注意，术后的磁共振或超声会描述“病灶较前明显增大”，这并不是进展，本来就要求毁损范围要大于病灶，只要消融区始终无强化就说明彻底毁损了。病历2。男，22岁，自幼罹患乙肝，未规律治疗。2020年8月来诊，磁共振提示第VI段直径3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝动脉化疗栓塞序贯微波消融。术后病灶彻底毁损。该患者不如病历1幸运，稳定16月后，202201复诊第VIII段出现新病灶。不过不要紧，消融的微创性决定了其可重复性，近期再次予以微波消融。这个病历说明，所谓的根治是指彻底毁损已经形成的病灶，但并不改善肿瘤发生的环境（深层次原因），因此有复发风险，要定期复查。病历3。男，58岁，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后复发。病灶位于膈顶，紧邻心脏，且被右肺包饶。我们利用电磁导航系统，从右肋下倾斜穿刺，准确布针，彻底消融。病历4。女，66岁，过分养生保健，恐惧肿瘤。频繁中药灌肠，致肠穿孔。外科手术修复，致输尿管损伤，肾积水。遂行肾造瘘。因新冠疫情，入院前需胸部CT检查，无意中发现右肺毛玻璃结节。体质虚弱，难以耐受外科手术。遂在影像引导下，行肺活检+微波消融。术后病理为腺癌，病灶彻底毁损。病历5。女，23岁，左胫远端骨样骨瘤。此为良性肿瘤，但可导致疼痛，尤以夜间痛明显。虽然口服水杨酸类药物可缓解，但长期服药伤胃。2013年01行CT引导的射频消融，术后疼痛消失。这么小的病灶，藏在骨皮质下，外科手术不仅损伤大，还很难找到。但影像引导的消融可精准布针。病历6。男，90岁，PET/CT提示右胸壁肿块，伴多处淋巴结肿大，疼痛难忍。穿刺活检，病理为恶性间叶源性肿瘤。行微波消融后，疼痛缓解，肿块张力减轻，缩小。此为姑息性治疗，以改善症状为主。

有些输尿管结石引起尿路完全性梗阻时间太长，输尿管本身出现炎性病变逐步僵硬管壁增厚管腔变细，即使激光碎石后长期留置了内支架管，输尿管仍然可能出现逐步狭窄乃至闭锁，出现继发性肾脏重度积水、肾多发结石形成、肾萎缩、脓肾等，所以此类患者需要长期复诊随访，动态观察病情变化，根据具体情况选择长期留置内支架管、狭窄段扩张、输尿管成形、萎缩肾脓肾切除等个性化的治疗方案。典型的针孔样狭窄，有时可合并继发性结石患者因输尿管结石嵌顿四个月行输尿管镜钬激光碎石，解除梗阻后留置支架管3个月后拔管，因外地患者没有定期复查随访，一年半后发现肾积水加重，结石复发来院检查发现输尿管狭窄。输尿管呈针孔状狭窄住院后采取一期输尿管狭窄段切除成形联合软镜肾脏取石手术术后留置支架管半年复查，输尿管镜下可见尿路连续性恢复，梗阻解除，继续随访中。有些输尿管下段结石长期不治疗除了可能引起输尿管狭窄，也会引起输尿管开口水肿息肉样改变。

肠梗阻，顾名思义，是指肠管受阻，自身分泌的消化液和吃进去的食物不能吸收或排出，而导致的一系列症状。主要包括痛、吐、胀、闭，具体来说就是腹痛、腹胀，然后恶心、呕吐，还有不放屁、不大便。肠梗阻是临床急症，出现上述症状要及时就诊，耽误不得。肠梗阻的原因很多，包括黏连、肿瘤、粪块等，老年人尤其要警惕肿瘤。治疗上有手术、非手术两种。其中，肠梗阻导管是最常用的非手术疗法，也可作为手术治疗前的桥接。肠梗阻导管是在胃管基础上发展而来的，设计非常巧妙。头端有5颗金属球，增加重力，远端的水囊模拟食物团块，随着肠蠕动将整根管子带向远端。医生要做的是，经鼻腔将导管放到幽门以远，最好超过屈氏韧带。如此，才能发挥导管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。传统上采用胃镜，或长鞘交换法，都比较繁琐。我们另辟蹊径，采用经侧孔快速交换法，可以简便快捷的完成置管，也减少了长鞘对患者鼻腔造成的不适。规培同学将这一小小革新，撰写了论文，发表在北图核心期刊。（DSA引导的经减压孔快速交换法置入经鼻型肠梗阻导管.介入放射学杂志,2021,30(11):1154-1156）。肠梗阻导管的整体观见图1。植入后，需间断向里推送（图2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期间要复查X片，了解导管前行情况。肠梗阻导管的主要作用是减压。即使不吃不喝，人体一天也要分泌10L以上的消化液，生理情况下这些液体绝大部分经肠道吸收。一旦发生肠梗阻，未能吸收的液体集聚，使肠管扩张，而扩张的肠管吸收功能更差，如此形成正反馈。肠梗阻导管在前行的过程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的体外端有4个头，作用各部相同，负压引流装置千万别接错（图3）。对于部分黏连性肠梗阻，该导管可以达到治愈（图4）。对于肿瘤性肠梗阻，该导管可以明确病变的具体位置，消除肠管水肿，便于外科手术中吻合（图5）。对于腹腔广泛转移的晚期患者，该导管可以挽救部分肠管的功能，置管后可口服少量流质，再争取一段时间。