普外科

王先生40出头，年富力强，无论在家还是单位都是顶梁柱，工作繁忙，加班熬夜是家常便饭，饮食作息自然不太规律，虽然身体看似很健康，但近半年出现了个难言之隐，就是经常便血，想想自己还年轻，估计是劳累了发了痔疮，就自行药店买了点痔疮药，岂料用了段时间症状反而加重，这下慌了神，到医院检查结肠镜检查发现竟然是直肠癌，立即住院行根治手术，所幸还是早中期，还未发生转移。从医16年来，常常因为一些患者由于个人的忽视耽误了疾病的诊断或治疗造成严重的后果而痛心疾首，这其中出现便血症状的患者由于鉴别诊断复杂，容易出现误诊，如何加强对患者的宣教，提高早期诊断及治疗成功率成为了我们胃肠外科医生的工作重点之一。那么究竟有哪些疾病会产生便血，又是应该如何鉴别呢，请让我慢慢道来。1什么是便血血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，需要通过粪便隐血实验才能发现。2有哪些疾病会产生便血痔疮是最常见的便血病因，除此之外胃以及小肠疾病包括溃疡、肿瘤，结直肠疾病包括溃疡性结直肠炎、大肠息肉、肿瘤，直肠肛管疾病包括肛裂、肛瘘，全身性疾病包括白血病、血友病等，均可能引起便血。正如前面提到的王先生一样，便血不是小事，千万别误以为是小痔疮耽误了病情，一定要及时查明原因。3如何鉴别各种引起便血的疾病①痔疮分内外痔，外痔可在肛门口摸到柔软的小肉球或泡泡，平时仅有异物感，合并炎症时常有疼痛，一般无出血。内痔一般摸不到，有时排便时会突出肛门外，以无痛性鲜红色血为其主要症状，出血常与大便干结或排便时用力过度有关。临床上还常见混合痔，既有内痔也有外痔，兼具两者的症状。②肛裂肛裂患者往往有典型的疼痛、便血、便秘症状，血色鲜红，滴出或纸上擦擦有血迹，便后有剧烈肛门疼痛，通过肛门指检可以发现肛门有溃疡型裂口，有时候裂口旁会有组织增生形成皮赘，需与普通的外痔有所鉴别。③溃疡型结直肠炎常有迁延不愈反复发作的腹痛、腹泻、脓血便，通过结肠镜检查可以发现结直肠粘膜的广泛水肿、红斑、渗出、糜烂或溃疡，可与其它产生便血疾病鉴别。④大肠息肉通过结肠镜检查可发现单个或多个息肉。便血常呈间隙性，血色鲜红，一般血量不多，血液不与粪便混合。甚至粪便本身无肉眼颜色变化，需要粪便隐血实验确定，多数是良性，但容易恶变。⑤结直肠癌右半结肠癌以全身症状为主，左半结肠包括直肠癌容易出现便血症状，早期可见少量血与粪便混合，后便血量逐渐增多，甚至出现大便变细，发生肠梗阻。当全身出现症状，如食欲下降、进行性消瘦、贫血等，已属病变晚期。结肠镜是最主要的检查手段。4如何预防防患于未然，健康的生活方式是预防出现便血的最佳方式：①生活要有规律，定时排便，保持心情舒畅。②多吃蔬菜水果等含大量纤维素食物以助润肠通便，避免高蛋白高热量食物摄入。③年老体弱者不要长期服用泻药，不要依赖于开塞露。④日常进行适当的体力活动，加强体育锻炼虽然民间素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法，痔疮也是最常见的便血原因，但请大家记住，不是每种便血都叫痔疮。有便血至正规医院专科就诊，推荐使用纤维结肠镜检查，不要盲目自行下诊断以免贻误病情，失去治疗的机会高凌（胃肠外科）专家门诊：周一全天（总院区），周二上午、周三下午（十梓街院区）多学科门诊（十梓街院区）：周三下午(大肠癌)

十人九痔的说法人人皆知。但是，为什么大部分人都会得痔疮呢？而且，虽然痔疮是小病，一旦患了，带给人的痛苦就难以和羞于言说。要防治痔疮就要先了解痔疮。? 痔疮是什么病？ 痔疮是通俗的叫法，但实际上它不是疮，而是一种肛门部位的静脉病变。一般情况下，当一个人排便持续用力时，会造成肛门底部和肛门黏膜处静脉内压力反复升高，静脉会持续地肿胀，进而形成一个或多个柔软的静脉团，一旦这种静脉团发生炎症，就变成了痔疮。 对中国人的调查发现，肛肠疾病的发病率为59.1％，其中痔疮占所有肛肠疾病的87.25％，可见痔疮是肛肠疾病的“大户人家”。在痔疮中，又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19％。痔疮在任何年龄段都可发病，但最青睐的是20～40岁的人，不分男女，都会得病。只是女性遭受的危害更大一些，她们的发病率高于男性，前者为67％，后者53.9％。当然，痔疮会随着年龄的增加而逐渐加重。 痔疮包括内痔、外痔、混合痔。通俗的话说，内痔就是长在肛管起始处的痔，外痔就是肛管口上的痔，介于二者之间的就是混合痔。 痔疮并不是疮，只是一种静脉病变。 为什么会得痔疮？ 痔疮几乎是人人都会得的病，用“人吃五谷杂粮都会得病”来解释也行得通，但却不能触及根本原因。当然，现在对痔疮的发病有多种说法，但较合理的还是静脉曲张学说和饮食环境学说等。 静脉能回收血液的条件之一是，静脉长有静脉瓣，就像水管中的节门一样。而且这种静脉瓣的作用更像渔民在河中捕鱼的笼罩，鱼儿可以游进，但游出就不行了。静脉瓣的作用就是让血液可以向心脏回流，但不能倒流。 人的内脏中有一个大的静脉系统负责回收下半身的血液，这就是门静脉系统及其分支直肠静脉。它们有一个特点，没有静脉瓣。这也许是进化过程中人的身体系统并不完善的另一个体现，否则，为什么其他静脉系统有瓣膜，而门静脉系统没有呢？由此，便给人造成了麻烦，痔疮就是其中一种。 由于门静脉及分支直肠静脉没有瓣膜，加上人的直立行走，有地心引力的阻碍，下半身的血液回收到心脏就有一定的难处，所以肛门处的静脉会因血液的回收困难而淤积，造成静脉扩张。另外，直肠上、下静脉丛血管壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，从而形成痔疮。 环境、行为方式，甚至遗传也是造成痔疮的重要原因。一些痔疮患者常有家族史，表明痔疮可能有遗传因素。但是，大量的痔疮发病也提示，人的食物、排便等生活方式与痔疮有直接关系。比如，发展中国家痔疮的发病率低，我国农村和非洲农村患痔疮者都少见，可能与高纤维食物饮食有关。 小病大麻烦 尽管痔疮是小病，但患病后却会引起很多麻烦，甚至很大的麻烦。这些麻烦会或大或小地影响人们的生活和工作。 如果患有痔疮，肛门内肿胀扭曲的静脉壁就会变得很薄，因此排便时极易破裂，出现便血，这是内痔的常见症状，而一出现便血常会引起患者的精神紧张，以为是癌症。更让人疑惑的是，并非每次解大便时均有便血，一般以大便干燥时为多见，出血量不等。可以表现为粪便带血、便后手纸带血或点滴而出，严重者还可出现射血。 痔疮的另一个常见麻烦就是疼痛，这是外痔常见的症状。因为外痔位于齿线以下，由脊髓神经支配，属于有痛区病变。一旦外痔发炎、肿胀，疼痛会很明显。这种痛苦让人羞于言说，更影响工作和生活。 痔疮还会产生突起和脱出。比如，在肛门边缘的突起，使患者感到有异物，排便时不易擦净，污染内裤，这是外痔的标志。内痔早期没有脱出症状，只有在肛门镜检查时才能发现痔核的存在，或大便时由于腹部的压力增高和粪便向下的推力，使内痔脱出于肛门外，少则一处，多则周边都可脱出于肛门外。严重者在行走、咳嗽、劳动用力时也有痔核脱出于肛门外。这更增加了患者的痛苦和不适。 另外，痔疮还造成肛门潮湿和瘙痒。内痔引起的肛门潮湿和瘙痒，多由内痔发炎肿大时分泌物增多所致，或由于内痔脱出于肛门外，刺激大肠腺分泌大量黏液，黏液沿松弛的肛管流出所致。外痔一般无分泌物，只有当外痔发炎，皮肤溃破，炎性分泌物增多时，肛门才经常潮湿，而此种情况，常伴有肛门疼痛。 痔疮最大最经常的痛苦是患者排便困难。因为，解便与痔疮的发生、发展变化关系密切。常见的因果关系是，病人畏惧排便时引起肛门疼痛，久忍大便，这既加重了便秘和痔疮，又造成排便习惯性紊乱。 预防和治疗 当然，上述痔疮的种种症状都可以在治疗后得到缓解，或治愈，比如，治疗内痔后肛门潮湿和瘙痒的症状即可消失。但是，如果从预防着手，是可以把痔疮的麻烦减少到最低程度的。 预防首先要从饮食做起，这有助于防止大便秘结，保持大便通畅，因而减少痔疮的发生。选择富含纤维成分的食物，如青绿蔬菜、新鲜水果，包括芹菜、菠菜、韭菜、黄花菜、茭白以及苹果、桃、杏、瓜类等，可以增加胃肠蠕动，润肠通便，排出肠道内有害物质和致癌物质，减少肛门静脉扩张。另外，对痔疮有预防作用的食物还有赤小豆、槐花、黑芝麻、肉苁蓉、鳖肉、竹笋、蜂蜜等。 食物只是生活方式的一个重要方面，需要注意的生活方式还有很多。比如，生活要有规律，多进行体育锻炼有助于血液循环，促进胃肠蠕动，预防痔疮的发生。 预防痔疮还要养成定时排便的习惯，防止蹲厕时间过长；保持肛门周围清洁，注意卫生，防治感染，以免诱发或加重痔疮；避免久坐久立，及时治疗心、肺、肝等全身性疾病，以免引起腹压增加，导致痔疮产生；注意下身保暖，保持血液通畅，多饮开水，避免缺水而引发肠道干涩和大便干结；常做提肛运动，全身放松，有意收缩肛门，缓慢上提，就像强忍大便一样，意想把下陷之气提至丹田，然后放松，如此反复数次至数十次不等，一般每次做30次，每天做两次。另外，女性还要注意孕产期保健，孕期应适当增加活动，避免久坐久立，每次便后用温水清洗肛门局部，改善血液循环。 当然，如果患了痔疮及时求医用药，往往事半功倍。对顽固性便秘应尽早治疗原发病，切不可长期服用泻药或长期灌肠，以免直肠黏膜感觉迟钝，排便反射迟钝，加重便秘，反使痔疮发生。痔疮本身并不能诱发癌变，不要谈到便血或摸到肛门口有小肉赘，就大惊失色，但也不要满不在乎，延误痔疮的诊断和耽误治疗。

疝，老百姓常称“疝气”，是一个常见病、多发病，也是一个良性疾病，大部分情况下不会危及到患者生命。 疝是怎么回事 按照字面上来看，“疝”是一个病字头底下一个山。按中医解释就是一个人有病了，肚子上鼓了一个包，像小山头似的，实际上这就是腹外疝的一个最常见表现。因为，腹外疝内容物最常见的是肠管，肠管里面有气，躺平了以后肠管就回去了，老百姓称之为“小肠串气”，中医就叫“疝气”。 西医所谓的“疝”，范围比“疝气”广，是指人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 疝有几十种，几乎人体的任何一个部位都可能有疝。这些疝往往根据裂口的部位来命名，如腹股沟疝、脐疝、闭孔疝、盆底疝等。腔隙内压增高及存在先天躯体薄弱环节或自然通道是疝气发生的主要原因。 如腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起腹内压增高，迫使腹腔内的游离脏器，如小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。枕骨大孔疝是由于颅内压增高导致脑组织通过枕骨大孔穿出颅腔的过程。 切口疝、造口疝主要是因为伤口没长好，皮肤长上了，肌肉组织裂开了，肠子从肌肉组织和筋膜组织裂了的洞钻到皮下。 虽是良性，疝也可致命 常见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，以及切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。大部分的疝应该说没有太大的危险性，是一个良性病变。很多人的疝气没有任何症状，仅仅有一个下腹坠胀不适的感觉，但如果不治疗疝会越来越大，随着病情的加重，就可能形成难复性疝，最终形成嵌顿疝、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔的可能性都有。 疝一旦出现嵌顿就容易出现危险。腹股沟部位的斜疝、股疝最容易出现嵌顿。当小肠由疝环突出并被卡住不能回到腹腔时，可伴有剧烈腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状。如不及时处理，突出的小肠将由于肿胀而越卡越紧，最终因缺血而发生坏死。更有甚者，如引起脓毒血症，就会威胁生命。 另外，切口疝如果出现肠粘连也容易出现梗阻嵌顿的情况。还有一种危险的情况是造口旁疝，比如直肠癌、膀胱癌术后的人造肛门或者人造膀胱口，肠子如果从这里突出来，很容易出现大便排出不畅，或者排尿不畅的情况，其危害甚大。 嵌顿疝的发生率不高，大概在3‰左右。但随着现在人们年龄的增加，人越来越长寿，病史越来越长，最终还是免不了做手术。曾经有病人熬过71年，从11岁得疝到82岁才做这个手术，最后还是没有逃过这一刀。 影响疝发生的因素 疝本身有先天性的因素，比如男性睾丸下降留下的一个通道，如果说孩子早产，这个通道没来得及闭锁孩子就出生了，那就容易出现先天性疝。到老年时，由于腹部肌肉、筋膜组织的退化会裂开一个洞，也容易产生疝。所以说患疝的病人中儿童和老人比较多，这是人的生理因素造成的。 后天的因素包括肥胖、营养不良、腹压增高等都有可能得切口疝。切口疝的发生率文献上报道一般在2%~11%。肥胖的病人容易得切口疝，还有腹压增高的病人，术后打喷嚏、咳嗽、便秘都可能使腹压增高，从而诱发切口疝。 预防措施从某种意义上说基本没有，但还是有一些注意事项可以减少疝发生的机会，比如尽可能不要做剖腹产，尽可能不要早产，对孩子来说疝的发生率就会低一些。正常情况下普通孩子疝的发生率为1.8%，早产的孩子达到30%。另外，还有一些因素比如抽烟、咳嗽、便秘、打喷嚏都可以诱发疝，没有这些因素，相对来说发生疝的概率就会低一些。 虽说疝是良性病变，但我们也不能大意，除了个别婴儿腹壁疝可以自愈，大多数疝气患者无法自愈，需要及早去正规医院治疗。 无张力疝修补手术 传统的思想观念觉得“疝气治它干吗”，很多人误诊误治也是这个原因，光靠吃药打针是不行的，最终手术还得做。其实，现在多数疝的修补手术并不复杂。 衣服破了，我们有缝的办法，也有补的办法。对腹壁疝而言，疝就是肠子从洞里面钻出来，缝的办法是做张力性缝合手术，术后疼痛比较厉害，住院时间比较长，恢复比较慢，最终复发率也比较高；补的办法是所谓的无张力疝修补手术，这是近十几年才有的，说白了就是打一个补丁。打补丁的办法不是将周围组织死拉硬拽缝到一起，这样相对来说痛苦小、恢复快、复发率低。打补丁的方法有开刀的手术也有微创，开刀手术也很简单，局麻就可以做，手术当天就可以回家。 无张力修补术最主要的优点是复发率比较低，像衣服破了打一个补丁，这个补丁本身比衣服还结实，所以相对来说复发的概率降低，术后疼痛也比较轻。 传统的疝修补手术，腹压增高的属于相对禁忌证，心肺功能不好的属于手术的绝对禁忌。现在采用无张力疝修补手术尤其是腹膜修补手术，过去相对禁忌的这些因素基本都不算是禁忌了，适应证已经放宽了很多。 过去我们说不适合做手术的可以保守治疗，但现在不适合做手术的主要是半岁以内的孩子，如果不出现嵌顿，通过三角带包扎，等孩子的肌肉组织发育了，慢慢盖上了也能愈合。还有一些心肺功能不好的根本接受不了任何手术和创伤的病人，可拿个绷带或疝气带压上，一般也是没问题的。 但是对大部分病人来说，带疝气带、腹部重压、硬化剂粘胶、贴敷中药等都不能解决根本问题，就像衣服里面破个洞，从外面敷点药能把这个洞敷没了吗？不可能。因此，对于绝大多数疝气病人，我们还是主张做手术。 总之，疝是一个常见病、多发病，也是一个良性病，大部分情况下是不会危及到患者生命的疾病。但有病须早治，如果拖到最后嵌顿了、坏死了、穿孔了，那时候再去做手术，一来是冒着非常大的生命危险，二来花钱多，还会出现各种各样的并发症，甚至人财两空，太不值了。