心血管内科

和大家讲一个最近治疗的儿童心律失常的案例。11岁的小雯（化名）在上小学，经常心跳像密集的鼓点，开始几分钟至十几分钟，后来持续越来越长，发作时面色苍白、恶心头晕，严重影响正常学习运动，终于有一次发作不能缓解，送到启东当地医院，心电图一查提示心跳208次，诊断为心律失常中的阵发性室上速（PSVT）。家属担心不已，儿童怎么也生心脏病，能不能治愈，有没有危险，会不会后遗症......图1：该儿童发作心电图心率208次/分大部分儿童心律失常发病机制与成人心律失常相同，PSVT为儿童最常见心律失常，发病率约为1.03‰~4.00‰，还有一部分是先天性心脏病、心肌病或心脏手术相关的心律失常。PSVT病因分两种，一种是在心脏的传导通路房室结内存在的传导速度及不应期不均一的两条径路，称之为房室结双径路即快径和慢径，心动过速在快慢径之间形成，循环往复。另一种是在心脏正常的房室结传导通路之外，存在跨越绝缘的心脏瓣环的旁道，在正常的传导通路和旁路之间可形成折返。没有早搏就没有心动过速，心脏结构正常的儿童也会有房早或室早，如果这些儿童有先天的房室结双径路或旁道，早搏就会触发心动过速。表1儿童正常心率新生儿的PSVT临床表现不容易发现，年龄稍大的儿童发作时可出现心悸、胸闷、呼吸急促及头晕等表现，反复发作或长时间发作可导致心脏扩大及心力衰竭等风险，因此，应尽早识别以终止发作，减少不良心血管事件发生风险。对于发作PSVT、血流动力学稳定的儿童，首先推荐刺激迷走神经，即瓦氏动作来终止心动过速。在迷走刺激无效的情况下，考虑三磷酸腺苷注射，电复律仅用于血流动力学不稳定的患者。表2婴幼儿血流动力学稳定的窄QRS波心动过速急诊治疗推荐小雯由爷爷带到我的门诊，看过心电图后，我建议通过心脏微创介入手术——心脏射频消融技术进行根治。心脏要做手术，家属思想上猝不及防，而且担心不已。毕竟小雯才11岁，且体格瘦小，对这样的儿童手术难点在于：血管细，要求操作找准位置，精准穿刺，否则会有血肿、动静脉瘘等并发症；心脏小，在有限的心腔内进行导管操作需要胆大心细，精准消融，减少损伤。在充分评估手术指征与围手术期管理问题后，9月25日我们东院区电生理团队为小雯以近乎零射线的三维标测系统下，完成了电生理检查加导管消融术，我们一边和小雯聊天，缓解她的紧张情绪，一边进行操作，术中诱发心动过速，证实为房室结双径路，这是正常传导束形成的折返心动过速，我们必须很小心地使用导管点滴改良房室结区域，又不能损伤正常的房室传导功能，如同趟过雷区一样地操作，消融时必须火眼金睛地发现异常端倪，不容一丝分心及大意，经过精准标测及慢径改良后，心动过速无法诱发，达到安全有效的终点目标，我们终于舒心地告知小雯“手术成功了”。一天后小雯即出院回家，重返校园，开启安心学习之旅。结束语儿童室上速发病隐匿，有时不能准确描述症状，容易被家长忽略。有时会伴有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，千万不要以为孩子是焦虑紧张导致，还需及时就诊及心电图检查。儿童心动过速的导管消融应在有经验的中心进行。大多数儿童因为不能良好配合，需要镇静下进行手术，对于10-12岁以下儿童，可以选择全身麻醉。导管消融已成为根治各类儿童快速性心律失常的首选方法，体重大于15kg的儿童可以考虑射频消融手术治疗。近年来随着三维导航系统的发展，绿色电生理技术使零射线/低射线射频消融技术成可能，对儿童心律失常的治疗来说，可以在没有射线辐射的前提下一劳永逸去除心病。

心悸，是怦然心动的体验，情感的剧烈波动，环境的骤然改变，惊喜、愤怒、恐惧、悲伤都带来心悸的感觉，这都是生理自然的反应。有时心悸却是一种病，突然的停跳、过山车似的“落心”感，这些症状会让人非常不适，焦虑、紧张甚至有濒死感。当心电图提示有早搏，而且早搏很多时，心悸会尤为明显。早搏带来的心悸怎么办？门诊上我会告诉这些朋友，如果没有结构性心脏病，排除了器质性病变，少量早搏无需用药，数量很多药物控制，药物无效导管消融。这也是针对早搏这种心律失常的处理策略。早搏按照起源部位分常见分为房早或室早，因为我们的心脏是两房两室，左右心房，左右心室，这里面的某些部位容易滋生兴奋性高的早搏点，如果早搏量特别多，药物控制效果不佳，影响日常工作生活了，建议导管消融。导管可以指哪打哪，绝大多数的地方可以到达并清除“坏分子”，标测的过程也许很复杂，“众里寻他千百度”，早搏却在犄角旮旯处。接受消融的朋友只需要静静躺着就行，静脉微创的手术基本毫无痛苦，消融放电时也只有心头微微一热，甚至毫无感觉。看两个例子，都是今年做的超多数量的早搏。这是个房早，术前五万多跳，消融术后基本没有了。这是个室早，术前五万多跳，消融术后没有了。这两例术前术后的动态心电图早搏数量对比，有没有“玉宇澄清万里埃”的清爽透彻感。您要再问“心悸怎么办？”我回答可以治愈；对于特殊部位早搏，无法达到根治目的，可以指导用药；对于数量不多、没有危害的早搏，可以给予安慰。有些早搏您可以藐视它们，与之共存，指不定哪天再查心电图，惊喜地发现“心电图正常了！”健康的心脏需要健康的心态相伴，“但愿世间人无病，何妨架上药生尘。”

2024年6月6日是第12个“中国房颤日”，关注心房颤动，远离心衰卒中。房颤，这个名字听起来是不是有点像“疯狂”的谐音？没错，它确实可以让你的心脏变得“疯狂”。房颤是一种常见的心律失常，它会让你的心脏跳得像打鼓一样快，而且毫无规律可言。这可不是什么好事，因为它会增加你患中风、心力衰竭等疾病的风险。所以，我们要学会预防和治疗房颤，让心脏恢复平静。房颤人群发生率极高,60岁以上的人群当中，每100人就有2个房颤患者；80岁以上人群中，每10人就有1个房颤患者。部分房颤发作没有症状或仅有很轻的心悸表现，一旦心衰或卒中来就诊才知道疾病的罪魁祸首是房颤，所以房颤是心脑血管疾病的隐形杀手。规律的体检或心电图检测，可以早期发现房颤。一旦罹患房颤也不必过度紧张，因为这个疾病在有经验的医生指导下，可防可治甚至可以恢复正常。房颤最大的危害是在心房内形成血栓，血栓一旦脱落，随着血液进入全身动脉系统，导致栓塞，如肾动脉、股动脉和肠系膜动脉栓塞。最常见和最危险的栓塞部位是脑血管，引发缺血性脑卒中，也就是老百姓常说的中风。房颤另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出现长间歇需要心脏起搏器，同时会出现活动后气短，夜间不能平卧等现象。此外，认知功能障碍、痴呆也是房颤的常见并发症。门诊上大家常见的问题有以下3个：1、房颤能根治吗？阵发性房颤和部分持续性房颤是可以通过消融治疗根治的。最常用的导管射频消融治疗是一种微创的治疗方法，经皮穿刺后让电极导管和消融导管通过血管进入到心脏内，通过电生理检查找到房颤的触发灶，释放消融能量清除病灶，最终让心房转复成正常心律。最新的房颤指南里要求，对发作频繁的阵发性房颤，无需再尝试药物稳定窦律，医生可以直接建议消融治疗。有经验的术者，可以将阵发性房颤的总体消融成功率提升到80%以上。持续性房颤也推荐消融，对于病程时间长的持久性房颤需医生评估决定。2、房颤术后还要吃药吗？微创介入手术是房颤整体治疗的一部分，部分阵发性房颤消融后经医生评估，可以停药。有些术后还需要药物治疗，根据心功能及心房内径、动态心电图等调整药物。抗凝药物根据卒中评分来决定是否继续使用。有些患者还会出现失眠现象，需要积极干预改善睡眠。合并鼾症、高血压、高脂血症、糖尿病等疾病的患者，如果这些疾病控制不好，可能引起房颤的复发。科学运动，控制情绪，这些生活方式的管理很重要。3、如何知道房颤发作？目前市面上的智能手表、手环能够通过大数据或实时节律分析提示房颤。鼓励有房颤家族史或经常有心悸症状的人群找专业的心律失常医生就诊，通过门诊医生听诊、心电图、动态心电图检查都可以发现房颤。消融术后的患者每年至少一次动态心电图。社区医生与三级医生的联动可以达到发现和诊疗的互动，提高房颤的规范化诊疗。人工智能分析和互联网诊疗的推进，对将来社区提高房颤筛查率，以及提高治疗干预水平会起到重要的作用。下面介绍一个典型的房颤治疗的病例：通州市新联镇渔场村的老潘今年70岁了，2020年8月因为突发右上腹痛诊断为肾动脉栓塞，这个毛病可以引起肾坏死，在介入科做了肾动脉造影加溶栓，心电图发现房颤，给予利伐沙班抗凝治疗。2021年7月发现下肢动脉栓塞，在血管外科做了切开取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中风了，诊断为急性脑梗死，磁共振提示额顶叶、岛叶脑梗死伴出血，抗凝药只能停用，改氯吡格雷抗血小板，经过神经内科治疗中风没有遗留严重后遗症。2022年10月右下肢疼痛，再次发现下肢动脉栓塞，切开取栓治疗。介入科金杰主任细心地发现心电图一直是房颤，告诉老潘历年来的血栓栓塞事件应该房颤导致，患者因此来找我就诊。考虑他在规范抗凝治疗下还出现多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出现放在重中之重，于是2022年11月10日我给老潘做了左心耳封堵术，术后定期复查随访直至肺静脉CTA评估内皮化完全，患者再也没有出现血栓栓塞事件。虽然老潘的心超提示左心房较大，但房颤的颤动波形比较大，作为专业的电生理医生，我判断心房基质相对健康，老潘的房颤存在能通过消融转复为正常的可能，于是2023年8月3日给他做了导管消融，迄今为止随访仍然窦性心律。老潘的故事提示我们房颤的科普宣传任重道远，一旦出现血栓栓塞事件首先要筛查有无房颤。针对房颤治疗的方法，规范抗凝是基础，控制心率是对症，消融治疗能除根，它提供阵发性房颤或部分持续性房颤转复正常心律的机会，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。