消化科

——亚洲克罗恩病和结肠炎组织和亚太胃肠病学协会对接受抗-肿瘤坏死因子治疗的IBD患者结核感染处置的共识意见（2021）解读炎症性肠病（IBD）的患者，比如克罗恩病，溃疡性结肠炎患者，常常需要长期用药，比如生物制剂，抗肿瘤坏死因子（抗-TNF），维得利珠单抗等等，以及免疫抑制剂，硫唑嘌呤，甲氨蝶呤等等。炎症性肠病患者在治疗前，医生往往需要进行结核病的筛查，原因呢？就是用药前要排除感染因素，比如结核病的感染，以及其他细菌感染、病毒感染。因为这些药物的使用会使得人体免疫功能下降，大家都知道，免疫力下降，更容易感染，就是这个道理。2021年“亚洲克罗恩病和结肠炎组织和亚太胃肠病学协会”颁布了针对接受抗-肿瘤坏死因子治疗的IBD患者结核感染处置的共识意见（AsianOrganizationforCrohn’sandColitisandAsiaPacificAssociationofGastroenterologyconsensusontuberculosisinfectioninpatientswithinflammatoryboweldiseasereceivinganti-tumornecrosisfactortreatment）”。我们针对这一共识意见解读如下，供病友参考，并希望引起高度重视。1、与普通人群相比，接受抗-TNF治疗的患者感染活动性结核病风险增加2-8倍；与单独使用抗-TNF治疗的患者相比，抗-TNF联合其他免疫抑制剂联合治疗的患者，感染活动性结核病的风险增加更明显。大多数活动性结核病的感染发生在开始抗-TNF治疗后3-4个月内；因此，强烈建议在开始抗-TNF治疗前对结核感染进行筛查和治疗。所有治疗前被诊断的结核感染者，需要在开始抗-TNF治疗前，接受抗结核治疗。抗结核治疗方案因国家而异，一般选用异烟肼、利福平。2、结核感染的治疗方案也是因人而异。当计划接受抗-TNF治疗的IBD患者中发现潜伏结核感染时，应在抗结核治疗3周后再进行抗-TNF治疗。3、在开始抗-TNF治疗后、仍然需要监测活动性结核感染。国外的数据显示，接受抗-TNF治疗的患者，活动性结核的发病率增加。这是因为目前的抗结核药物不能完全根除结核病；此外，患者抵抗力下降，密切接触活动性结核病患者后，也会增加结核感染的可能。因此，应该始终警惕结核病发展的可能性。尤其在接触了活动性结核病的患者后，更应该主动筛查结核病感染。4、活动性结核病的筛查方法：可以每年去随访的医院进行结核菌素试验、T-spot试验、肺部胸片或者肺部CT检查。患者也要熟悉和关注结核感染的症状：结核病感染最常见的症状是发热、体重减轻、呼吸道症状（咳嗽咳痰）、淋巴结肿大和疲劳、盗汗、午后潮红等。其中感染结核病的患者一半以上会出现播散性肺结核、以及肺外结核表现，例如肠结核、结核性腹膜炎等，因而出现相应症状，比如腹水、腹泻、腹痛等。5、与普通人群感染结核病相比，接受抗-TNF治疗的患者感染结核病后，大多数病情严重、并且症状不典型，更易出现播散性肺结核、以及肺外表现，比如肠结核，泌尿生殖系统结合感染、结核性腹膜炎等。因此，这类患者需要及时、规范的抗结核治疗，不得松懈。6、抗-TNF治疗期间，如果出现结核感染，需要暂停抗-TNF治疗，接受规范、足够疗程的抗结核治疗，完成抗结核治疗后，再恢复抗-TNF治疗。

随着生活条件的改善，胃病或者上消化道的疾病，比如胃癌、食管癌的发病率有下降的趋势，而下消化道的疾病发病率在增加，结直肠癌的发生率应该是肉眼可见的增加，群友也应该发现周围同事、邻居等结肠息肉、腹泻的朋友似乎越来越多见，那么有这些问题要紧吗？需要检查吗？做什么检查好呢？现在的饮食，应该是一个快餐文化的时代，重口味，油多，轻营养搭配；重肉食，轻蔬菜瓜果。尤其年轻人，点外卖、麻辣烫、烧烤、火锅、奶茶，成为饮食的心头好，即便夜深人静，也会点上一份，作为犒劳自己的一天辛苦付出，吃的惬意，而不管肠胃是否受得了；久坐、熬夜、缺运动，成为生活的常态。红肉一般指牛羊肉、猪肉。有研究显示红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病存在剂量反应关系，即摄入愈多，愈易发病。其中，加工肉类每日摄入量每增加50g，红肉每日摄入量每增加100g，结直肠癌发病风险分别增加16%［RR（relativerisk）=1.16，95%CI：1.08~1.26］和12%（RR=1.12，95%CI：1.00~1.25）。还有因为各种疼痛自服止痛药的情况，如布洛芬、芬必得，以及防治心脑血管疾病的常用药阿司匹林等，也会引起NSAIDs相关性肠炎。因此有这些情况的人出现肠道不适的增加也就理所当然啦，肠道不适表现为餐后腹痛、大便次数增多，大便有粘液、有血便、腹胀，排气增加，肠鸣等。这些症状的出现，如果是短期的比如几天后自己就好了，应该不会引起恐慌，可是如果持续半月以上，就要引起重视啦，尤其出现大便出血，滴血、血便，尤其应该高度重视，即使是年轻人也该去医院看看啦。结直肠癌以前是西方国家好发，近年来，随着我国经济的快速发展，生活水平的提高，结直肠癌也已成为我国常见恶性肿瘤之一，并且发病率仍不断攀升，严重威胁人民生命健康、加重社会以及家庭的社会经济负担。结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，因此，尽早发现和处理结直肠癌的癌前病变与状态，特别是结直肠息肉、结直肠腺瘤，有助于降低结直肠癌的发病率和死亡率。那么当出现哪些情况需要做肠镜检查呢？1）有结直肠癌家族史的人群，比如直系亲属有结直肠癌；2）有慢性腹泻，也就是说，经常拉肚子，好好坏坏2个多月了，甚至有便血、血便、大便有粘液等情况；3）不明原因的腹痛、腹胀、腹部不适；4）不明原因的贫血、消瘦、乏力等；5）既往肠镜检查有结肠息肉的人群；6）有结直肠癌、或者癌前病变的高风险人群：高龄、男性、吸烟、肥胖、糖尿病、炎症性肠病、不良生活方式如运动量减少（久坐不动）和高脂低纤维饮食等情况。肠镜检查痛吗？肠镜一般1.3m长，经肛门全部插入大肠，因此一般会有不适感。不过现在一般医院都有无痛胃肠镜项目，通过麻醉，患者往往没有感觉就做完了。因此无痛肠镜可以说一点也不痛。哪些不良嗜好提高了患结直肠癌的风险呢？1）有结直肠癌家族史；2）患有炎症性肠病，克罗恩病、溃疡性结肠炎；3）喜食红肉、和加工肉类食物；4）患有糖尿病；5）肥胖，体重超重；6）吸烟；7）大量饮酒；哪些行为可以降低患结直肠癌的风险？1）服用阿司匹林；2）经常摄入膳食纤维、全谷物、乳制品等食物；3）适当的经常性的体育锻炼。

炎症性肠病，克罗恩病，或者溃疡性结肠炎患者，常常处于生育期，可是如何生育一个健康的宝宝，如何让母子平安，是很多患者忧虑的问题，本文根据中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2019年权威颁布的“炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见”整理，以期给有生育需求的患者一个圆满的解答，并祝咱们群友如愿以偿。暖心的话就是“IBD疾病缓解期的患者生育力及妊娠结局，与普通人群相当”。但是如果是疾病活动期，则影响受孕。研究显示，在疾病活动期受孕者，妊娠期时1/3维持原来的疾病活动状态，1/3病情加重，1/3疾病活动有所改善。一、克罗恩病何时妊娠比较好1）患者最好在缓解期妊娠，尤其是在内镜下黏膜愈合状态下妊娠，可获得更佳的妊娠结局。因此建议备孕前进行内镜检查，以评估病情。2）建议患者在病情缓解后半年～1年后妊娠二、CD患者妊娠期内可以服用哪些药？哪些药可以在孕期服用呢？（一）可以继续使用的药物：1）美沙拉嗪   可以继续服用。但是含邻苯二甲酸二丁酯（DBP）的5-氨基水杨酸（ASA）制剂需要停用，换成不含不DBP的5-ASA药物；3）硫唑嘌呤   可以继续服用。用硫嘌呤类药物维持治疗的妊娠IBD女性中，整个妊娠期间继续硫嘌呤类药物治疗4）抗肿瘤坏死因子  可以继续使用。抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）维持治疗的妊娠期IBD女性，可以继续抗-TNF治疗。但是，建议妊娠22～24周应用最后一次抗-TNF治疗后停用，直至生产后再恢复使用（二）孕期禁止使用的药物：1）甲氨蝶呤   不可以服用。并且建议至少在受孕前3～6个月停用甲氨蝶呤；2）沙利度胺   不可以服用。建议妊娠前至少停用沙利度胺6个月以上（包括男性）。沙利度胺是女性育龄IBD患者发生卵巢储备功能下降的独立危险因素，但停药后可逆转。此外，沙利度胺会引起胎儿致畸作用。   3）柳氮磺吡啶   男性不可以服用。男性IBD患者备孕期间建议避免使用柳氮磺吡啶。三、CD患者哺乳期用药因5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF单抗在乳汁中含量极少，不影响母乳喂养。也有提倡在服用激素4小时后喂养。因MTX可在乳汁中分泌，建议母乳喂养期间避免用MTX。尤其注意孕期接受抗-TNF治疗，新生儿出生后6月内不应接受减毒活疫苗[轮状病毒、脊髓灰质炎、卡介苗（BCG）]注射。表1炎症性肠病患者常用药物在妊娠期和哺乳期的用药风险