南京市妇幼保健院

选自：中华妇产科杂志 2019 年 7 月第 54 卷第 7 期作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组通信作者:刘朝晖，首都医科大学附属北京妇产医院妇科 100026，Email:13701118639@163.com摘要盆腔炎症性疾病(PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，性传播感染的病原体如 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与 PID 的 发生。引起 PID 的致病微生物多数是由阴道上行，且多为混合感染。PID 可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状。临床诊断准确度不高，诊断 PID 依靠最低的诊断标准、 附加诊断标准和特异性诊断标准。治疗以抗菌药物为主，少数需要手术治疗。南京市妇幼保健院中医科齐丹盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子 宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜 炎。性传播感染(sexually transmitted infection，STI) 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病 微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也 参与 PID 的发生。引起 PID 的致病微生物多数是 由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对 PID的诊断和有效治疗都可能导致 PID 永久性后遗症(如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等)[1‐3]。临床表现PID 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临 床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活 动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分 泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲 不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶 心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增 多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局 部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现膀胱刺 激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有 尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若 在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有 输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应 怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表 现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，多 于月经期或经后 7 d 内发病，起病急，可有高热，体温在 38 C以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激 征及脓性阴道分泌物。非淋病奈瑟菌性 PID 起病 较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明 显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多 次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长， 高热不明显，可长期持续低热，主要表现为轻微下 腹痛，并久治不愈。患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部 有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、 肠鸣音减弱或消失。盆腔检查:阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充 血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分 泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有 急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压 痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管， 压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则 可触及包块且压痛明显，不活动;宫旁结缔组织炎 时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶 韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较 低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感， 三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。常用的辅助检查一、必要的辅助检查必要的辅助检查包括[4‐5]:(1)病原学:阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣 原体及淋病奈瑟菌检测[核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing，NAAT)]等、子宫颈分泌物 培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取材要特别注意:先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留数秒，并旋转 1 周后取出。(2)感染指标的检查:血常规、C‐反应蛋白及红细胞 沉降率等。(3)盆腔器官超声检查。二、其他辅助检查还可以行以下辅助检查:尿常规、尿或血 hCG检测、降钙素原、盆腔 CT 或 MRI 检查、子宫内膜活 检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液 沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测[6]。诊断一、PID 的诊断[1，3]PID 的临床诊断准确度不高[2]，然而延迟诊治 又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断 PID 仍 然依靠最低的诊断标准[1]，且需同时考虑以下因素。1. PID 诊断的最低标准:在性活跃妇女及其他 患 STI 的高危妇女，如排除其他病因且满足以下条 件之一者，应诊断 PID 并给予 PID 经验性治疗。(1)子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断PID 的准确性增加。2. PID 诊断的附加标准:(1)口腔温度38.3 C;(2)子宫颈或阴道黏液脓性分泌物;(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多;(4)红细胞沉降率升高;(5)C‐反应蛋白水平升高;(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。多数 PID 患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外 观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断 PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病 因。如STI高危人群(既往有性传播疾病的病史、 现患性传播疾病或性伴患性传播疾病、静脉吸毒或 药瘾、患者或性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的 血制品、近 3 个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、近期宫腔操作及阴道流血等一些因 素存在时 PID 的可能性增加。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是 STI相关的病原微生物。3. PID 诊断的特异性标准:(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;(2)经阴道超声检查或 MRI 检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管 卵巢包块;(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵 管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。二、PID 的鉴别诊断PID 需与异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、急 性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎症性肠病等相鉴 别。值得注意的是，这些疾病有可能合并 PID。治疗一、治疗原则以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药 物可使90%以上的PID患者治愈，必要时行手术治疗。1. 治疗时应注意:根据经验选择广谱抗菌药物 覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体、厌氧菌和需氧菌等。2. 诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗 菌药物与远期预后直接相关。3. 选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经 济以及患者依从性等因素。4. 给药方法:根据 PID 的严重程度决定静脉给 药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情 况可以考虑住院治疗:不除外需急诊手术者，输卵 管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依从性 差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续 14 d(以下方案中无特 别注明者，均为14 d的疗程)。二、抗菌药物治疗以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。(一)静脉给药1. 静脉给药A方案:以‐内酰胺类抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类抗菌药物:二代头孢菌素或三 代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静 脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间;如头孢替坦 2 g，静脉滴注，1 次/12 h;或头孢西 丁 2 g，静脉滴注，1 次/6 h;或头孢曲松 1 g，静脉滴 注，1次/24 h。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环 素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或米诺环素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴注或口服，1 次/d， 静脉滴注 1~2 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。2. 静脉给药 B 方案:以喹诺酮类抗菌药物为主。(1)喹诺酮类抗菌药物:氧氟沙星 0.4 g，静脉滴 注，1 次/12 h;或左氧氟沙星 0.5 g，静脉滴注，1 次/d。(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。3. 静脉给药 C 方案:以 ‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物:氨苄西林‐舒巴坦 3 g，静脉滴注，1 次/6 h;或阿莫西 林‐克拉维酸 1.2 g，静脉滴注，1 次(/ 6~8)h;哌拉西 林‐他唑巴坦 4.5 g，静脉滴注，1 次/8 h。(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如 甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1 g，口服，1 次/12 h，至少 14 d;或米诺环素 0.1 g， 口服，1 次/12 h，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴 注或口服，1 次/d，1~2 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。4. 静脉给药 D 方案:克林霉素 0.9 g，静脉滴注，1 次/8 h，加用:庆大霉素，首次负荷剂量 2 mg/kg，静 脉滴注或肌内注射，维持剂量 1.5 mg/kg，1 次/8 h。(二)非静脉药物治疗1. 非静脉给药 A 方案:(1)‐内酰胺类抗菌药物:头孢曲松 250 mg，肌 内注射，单次给药;或头孢西丁 2 g，肌内注射，单次 给药。之后，改为其他二代或三代头孢菌素类药物， 例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，至少 14 d。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.4 g，口服，1 次/12 h。(3)为治疗非典型病原微生物，需加用多西环 素 0.1 g，口服，1 次/12 h(或米诺环素 0.1 g，口服，1 次/12 h)，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，口服，1 次/d，1~2 d 后改为 0.25 g，1 次/d，共 5~7 d。2. 非静脉给药 B 方案:(1)氧氟沙星 0.4 g，口服，2 次/d，或左氧氟沙星0.5 g，口服，1 次/d;加用甲硝唑 0.4 g，口服，2 次/d。(2)莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。(三)给药注意事项1. 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续 静脉给药至少 24 h，然后转为口服药物治疗，总治 疗时间至少持续 14 d。2. 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药 A方案或非静脉给药 A 方案，对于选择非三代头孢菌 素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。3. 选择静脉给药 D 方案者，应密切注意药物的 耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联 用偶出现严重神经系统不良事件。4. 药物治疗持续 72 h 无明显改善者应重新评 估，确认诊断并调整治疗方案。三、手术治疗1 . 紧 急 手 术 [ 1 ] :( 1 ) 药 物 治 疗 无 效 : 输 卵 管 卵 巢 脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48~72 h，体温持续不 降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手 术。(2)脓肿破裂:腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、 呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表 现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死 亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌 药物治疗的同时行手术探查。2. 择期手术[1]:经药物治疗 2 周以上，包块持续 存在或增大，可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道 切开引流[7‐8]。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临 床开展应用[9]。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状 况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女 应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附 件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除 术;对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术 范围。四、中医中药及物理治疗一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一 些中医中药和物理治疗在 PID 的治疗中发挥一定 的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方 面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 多中心临床实验显示，在抗菌药物的基础上辅以康 妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意丸可以减少慢 性盆腔痛后遗症的发生[10‐12]。五、特殊 PID 的诊治建议1. 输卵管卵巢脓肿:合并输卵管卵巢脓肿的PID 不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流 或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒 性休克时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病 情复杂、手术难度高等不宜手术的 PID 脓肿患者首 选的治疗方法[5，9]。2. 宫内节育器相关的 PID[13‐14]:宫内节育器 (intrauterine device，IUD)相关的 PID 风险主要发生 在放置后 3 周内。轻中度 PID 患者的治疗结局与是 否取出 IUD 关系不密切。反复 PID 者，PID 治疗的平稳期可再考虑是否取出 IUD。3. 妊娠期或哺乳期 PID[5，15]:妊娠期 PID 可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生 素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期PID 多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常 恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大 霉素静脉给药方案;如需要哺乳，可考虑三代头孢 菌素联合甲硝唑，但应用甲硝唑后 3 d 内禁止哺乳。如发热超过 5 d，需行盆腔增强 CT 或 MRI 检查以除 外血栓性静脉炎及深部脓肿。4. Fitz‐Hugh‐Curtis 综合征[16]:指与 PID 相关的 肝脏包膜的炎症，在 PID 患者中发生率约为 4%，常 以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠 腹腔镜探查。5. 盆腔放线菌病[17]:盆腔放线菌病(pelvic actinomycosis)指由放线菌属感染引发的慢性脓性 肉芽肿性 PID，可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及 IUD 可能增加放线菌 感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需 应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐的治疗 包括青霉素 G 2 000 万 U/d 或阿莫西林 4~6 周，随后 青霉素 V 4 g/d 口服 6~12 个月。克林霉素、四环素 及红霉素可作为备选，此外，放线菌还可能对三代 头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要 时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3 个月。6. 盆腔结核[18]:近年来盆腔结核的发生率有所 上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治 医疗机构。PID 患者性伴的处理PID 患者出现症状前 60 d 内接触过的性伴很 可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对性伴进行检查及相应治疗。如 PID患者检测出 STI 相关的病 原微生物，性伴需要同时接受治疗[1，3]。PID 患者治疗期间须避免无保护性交。随访对于药物治疗的 PID 患者，应在 72 h 内随诊， 明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反 跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案[1，3，5]。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的 PID 患 者，还应在治疗结束后 4~6 周重新检查上述病原体。预防加强公共卫生教育，提高公众对 PID 及 STI 的 发生、并发症及预防重要性的认识;注意女性卫生 及性生活卫生;对高危女性的子宫颈分泌物进行沙 眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低 PID 的发生率。执笔专家:刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)中华医学会妇产科学分会感染协作组参与讨论的专家(按姓氏笔画排序):安瑞芳(西安交通大学医学院第一附属医院)狄文(上海 交通大学医学院附属仁济医院)丁岩(新疆医科大学第一附属医院)崔满华(吉林大学第二医院)樊尚荣(北京大学深圳医院)耿力(北京大学第三医院)胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院)郝敏(山西医科大学第二医院)洪颖(南京大学医学院附属鼓楼医院)刘宏伟(四川大学华西第二医院)刘建华(上海交通大学医学院附属第九人民医院)李萍(南京医科大学附属南京妇幼保健院)廖秦平(北京清华长庚医院)李淑霞(天津市中心妇产科医院)梁旭东(北京大学人民医院)罗新(暨南大学附属第一医院)、刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)隋龙(复旦大学附属妇 产科医院)宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)王惠兰(河北医科大学第二医院)薛凤霞(天津医科大学总医院)薛敏(中南大学湘 雅三医院)熊正爱(重庆医科大学附属第二医院)杨毅(北京协和医院)杨兴升(山东大学齐鲁医院)张岱(北京大学第一医院)张帝开(深圳市罗湖区人民医院)郑建华(哈尔滨医科大学附属第一医院)周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)张淑兰(中国 医科大学附属盛京医院)刘宏图(中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所)郑波(北京大学第一医院)

许多做双眼皮的mm都会遇到这样一个问题，内眼角到底要不要开？有时间，医生说“你需要开内眼角。”有时候，医生说：“你没必要开内眼角。”那，是不是做双眼皮都要开内眼角呢？首先，我们来说说内眼角的形态特点。 内眼角的形态，其实跟内眦赘皮有关。所谓内眦赘皮，又称蒙古眦褶、内眦皱襞，是遮盖内眦部垂直的半月状皮肤皱褶，皮肤皱褶可遮蔽內眦部和泪阜，使部分鼻侧巩膜不能显露。如下图，无内眦赘皮的眼睛看起来比较长，美观；重度内眦赘皮的眼睛看起来短，内眼角看起来圆圆的，经常化妆的姑娘就会在内眼角出自己用眼线笔画出眼角，让眼睑看起来更长而有神。所以说，开内眼角手术，是让眼睛变长一点。

“医生我笑起来皱纹很多，是要打玻尿酸吗？”“医生，我鼻子比较塌，想打个肉毒素！”总能在面诊聊天过程中碰到这样的mm，萌得超可爱！所以，今天来和大家说说这个东西，到底是什么?玻尿酸和肉毒素到底是什么东西？玻尿酸又称为透明质酸，是人体真皮组织的成分之一，广泛存在于细胞间质中，是机体中正常存在，又能够被机体完全吸收，是目前临床上使用范围很广的充填材料。此外，玻尿酸还是皮肤的保湿因子，具有吸收500-1000倍体积的水的能力，所以当相同成分，结构及分子大小不同时，它应用范围也就不一样了，所以很多女性会发现有玻尿酸面膜、肌底液等等，主要起到的就是保湿补水的作用。需要注意的是，玻尿酸的吸收期限存在一定的差异性，但无论是哪种玻尿酸，最终都能够完全被机体分解和代谢。玻尿酸肉毒素，也常被称为肉毒毒素或肉毒杆菌素，是由肉毒杆菌在繁殖过程中所产生的一种细菌外毒素，肉毒素作用于胆碱能运动神经的末梢，减少肌纤维的收缩，促使肌肉放松部分萎缩，从而达到除皱及瘦脸的目的。肉毒素的效果通常可以维持4-6个月左右，随着药物代谢，此后肌肉活动逐渐恢复正常。 肉毒素玻尿酸，我能用你来干嘛呢？在医疗美容领域，玻尿酸常备用于组织填充及皮肤养护。组织填充，通俗的说就是“哪里凹了填哪里”，只需将玻尿酸注射入真皮凹陷处，或希望饱满的部位，就可以达到隆起及修饰轮廓的效果。比如，鼻子比较低，可以用玻尿酸填充隆鼻，泪沟比较明显，可以用玻尿酸填充泪沟。但因为部位不同，医生选择的玻尿酸分子量也会不同。皮肤养护，说个耳熟能详的治疗“水光针”，水光针的主要成分就是玻尿酸，所以注射水光针能起到保湿补水的效果。肉毒素，你到底有多强大，能做什么呢？ 肉毒素的功能其实很强大，眼科、神经内科等等都有应用。小美只说说医疗美容领域，最耳熟的就是瘦脸针，注射的就是肉毒素。那么我们注射按部位来说说：注射咬肌————瘦脸针（下面部小，脸型更好看）注射斜方肌———瘦肩针（颈肩部肌肉变小，显脖子长）注射小腿————瘦腿针（小腿肌肉轮廓变小，显小腿修长）注射鱼尾纹、川子纹、额纹、鼻背纹————除皱针（减少有表情时的皱纹）注射下颌缘————下颌缘提升（减轻下颌缘松弛，使下颌缘轮廓更清晰）注射颈部—————好像还没有通俗的说法（减少颈纹）注射腋下—————可以叫除臭针吧（减少腋下出汗，治疗腋臭）其实，很多时候医生会建议肉毒素和玻尿酸一起用，这是为什么呢？ 我们说个知识点：皱纹，皱纹又分为动态皱纹和静态皱纹。 所谓动态皱纹就是我们做表情时有皱纹，不做表情是没有皱纹。 那么静态皱纹就是不做表情时就有皱纹，好比皮肤的褶皱，一做表情皱纹就更多了，它是随着动态皱纹逐渐发展而来的。 在静态皱纹的治疗上，我们通常会将肉毒素和玻尿酸结合来使用，用肉毒素控制动态皱纹，同玻尿酸将静态的皮肤褶皱填起来，这样治疗效果更佳。