呼吸内科

如果你有一个当医生的朋友，你要学会正确使用你的医生朋友这个资源 以我几十年的医生经历告诉你，怎样利用好医生朋友这个资源。在你或你的家人身体出现问题的时候有一个医生朋友会很有用。 一、医生朋友的价值是他（她）具有医学知识和医疗经验，同时又是您的亲戚或朋友。在你最关键最痛苦抉择的时候可以给你中肯的建议。如果是小问题会建议观察几天或者建议去某某专科看病。 当你或你家人不幸生病，并已进行了初步检查，你的医生已经给了你建议后你还举棋不定的时候，就可以联系你的医生朋友，介绍情况，他可能一句话就帮你拿定主意，例如：如果病人是我妈我会选择A。 二、医生朋友绝对不是用来挂号，预约专家，排队插队用的，这些小事无非是多等一会，医生都很忙，非必要不要打扰他。 在请医生朋友帮忙的时候，请使用开门见山的叙事方式，直接说事。如果发短信不要问在吗之类的，直接说出问题，他有空了会回给你。 三、不要提过份要求，你的朋友只是在这家医院上班而已，医院不是他家开的，其他的医务人员也不是他下属啊，即便请他同事帮忙也是动用了他的人际关系，他可以为你去请同事帮忙，前提是你得和他关系够铁。 如果你有一个医生朋友请维护好你们之间的关系。

误区一、发现GGO就意味着是肺癌答：这可不一定，理由如下：1.影像学表现为磨玻璃结节最常见的是炎症和早期肺癌，因此GGO常常被认为是早期肺癌的标志。一般来说，持续存在的GGO往往预示着恶性病变，但是少数良性病灶也可能持续存在，比如肺内淋巴结，瘢痕组织；2.GGO型肺癌常见于年轻、女性和不吸烟人群；3.鉴于实性结节中浸润性肺腺癌的比例远大于纯GGO，代表结节密度的CT值可能与病理浸润程度相关。误区二、发现GGO，为了明确良恶性，全都做穿刺活检答：一般不建议，理由如下：1.参看2021.7版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检；2.因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策；3.如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的，并可用空芯针活检或细针穿刺(FNA)活检确诊。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。误区三、GGO的良恶性做PET-CT检查可以明确诊断答：更多时候，PET-CT对GGO的诊断价值并还不如CT，理由如下：1.PET-CT对于直径大于1cm的肺结节有较高的诊断价值，尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节，准确率在80%～90%；但是对肺小结节的诊断价值明显降低。对于直径＜8mm的肺微结节，多无18F-FDG摄取，PET-CT扫描多为阴性，对其性质的判定主要依赖于CT征象，因此PET-CT对直径＜8mm的肺微结节的诊断价值并还不如CT。2.美国国家综合癌症网络（NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（ACCP）指南均认为，对于直径＞8mm的实性肺结节才需要行PET-CT检查。误区四、GGO先抗炎治疗答：因为良性的GGO是不需要开刀的，所以首次发现的GGO，一般要经过3个月以上的随访期，以确认结节的非短时性存在。在这段时间里，正常的机体免疫力即可自行消除或缓解如此小的感染、炎症病灶，无需抗生素治疗。误区五、GGO手术前需要做气管镜检查答：术前不需要进行骨扫描和支气管镜检查，部分患者也不需要脑部磁共振检查。误区六、GGO建议越早手术越好答：手术时机需要看具体情况，更多的时候是由患者自己确定时间：1.对于高度怀疑浸润性肺腺癌的GGO以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，积极的外科治疗是必要的；2.原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果；3.GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，如果他们的预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访即可。对于年轻的GGO患者，考虑到这部分患者预期寿命很长，因此推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；4.需结合GGO的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；5.合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，疾病自然史研究表明，约20%的纯GGO和40%的部分实性结节将在随访期间进展。一些GGO进展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至几十年不变，因此手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦虑症，影响生活质量，对于这种患者择期手术或许是较为合适的治疗方法。误区七、GGO型肺癌需要肺叶切除加淋巴结清扫术答：肺叶切除可能并不适用于周围型GGO肺癌患者。1.术中冰冻指导亚肺叶切除的手术治疗策略，是国际上早期肺癌个体化外科治疗的重大进步；2.结节大小和实性成分比例（CTR）是也能用于确定肺癌的手术方式。日本的JCOG080在2021年AATS年会上公布了部分研究结果：对于直径≤2cm而且CTR＞0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式，不过这需要未来更多的研究去证实；3.由于原位、微浸润和贴壁亚型为主型的腺癌患者不发生淋巴结转移，因此术中冰冻病理对淋巴结清扫也具一定指导作用。基于以上研究，GGO型肺癌患者无需系统性纵隔淋巴结清扫。误区八、多发的GGO，手术切除大的病灶就可以答：依然需要看具体病灶情况，如下：1.同侧的多发GGO尽量通过单次手术进行切除。GGO的手术切除需以主病灶优先，同时兼顾次要病灶（但是考虑炎症结节就不需要切除）。手术方案的选择应该基于肿瘤直径、位置、CT表现、患者体力评分和心肺功能等，在肿瘤根治的前提下尽可能多地保留肺实质；2.术前定位可帮助术者确定多发GGO的具体位置，减小手术切除范围。误区九、多发GGO手术后续需要化疗或者口服靶向药控制肿瘤答：多发GGO手术后几乎都是多原发的早期肺癌，化疗、靶向治疗和免疫治疗作为晚期肺癌的治疗手段，不建议在多发GGO中采用。误区十、冷热消融是治疗多发GGO的好办法答：冷热消融并非是一种根治性的肿瘤治疗手段，但是慎重对多发GGO采用冷热消融治疗。误区十一、脏层胸膜浸润是影响GGO的预后因素答：传统观点认为，脏层胸膜浸润与非小细胞肺癌患者的不良预后密切相关，并被纳入了肺癌的第8版TNM分期中，但是脏层胸膜浸润不是混合GGO的预后因素。误区十二、GGO型肺癌的术后需要长期复查答：GGO型的肺癌不需要像肺癌术后的复查时间那么频繁：1.接受根治性治疗的肺癌患者应该在术后2年内每6个月接受1次术后随访检查，在2年后每年接受1次术后随访检查；2.对于原位腺癌和微浸润腺癌以及纯GGO的浸润性肺腺癌患者，考虑到其5年无复发生存率接近100%，他们可能在术后3～5年内不需要术后随访复查。

体检报告提示肺结节，总让人感到恐慌。作为每年平均要阅上万张肺结节片子的放射科医生，今天，好好来跟您叨叨有关于肺结节的这些事儿~01什么是肺结节肺结节并不是疾病名称，而是一个影像学术语。就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织，在CT或胸片上显示类似结节的形态。02肺结节=肺癌？肺结节不等于肺癌，90%的肺结节是良性的。有研究指出，我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%。湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示，人工智能（AI）辅助薄层低剂量螺旋CT，使肺结节检出率明显提高，30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%，但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果，而会给出恰当的结论。事实上，最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%，90%的肺结节是良性的。03为什么要查肺结节？为何用低剂量螺旋CT？早期肺癌常表现为肺结节，低剂量螺旋CT是目前公认的肺癌筛查的金标准，它能降低20%的肺癌死亡率，也是有效的肺结节检出工具，它能检出直径小于1cm的微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。 而胸片仅能发现直径大于13mm的肺结节，用胸片来发现早期肺癌，哪怕阅片经验丰富，水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶，“年年体检都正常，一发现肺癌就是晚期”的悲剧就易发生。 04低剂量螺旋CT有辐射，可以不做吗？我们建议应该做，指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部低剂量螺旋CT。 一次肺部低剂量螺旋CT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3，对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命。 05肺结节“长大了、增多了”，要不要紧？CT报告肺结节“长大了”“增多了”，肯定要重视，却不一定是患了肺癌。 在实际工作中，最常见的情况是在A机构发现了肺结节，再到B机构复查，两个机构的CT报告结果不一致，报告显示结节的大小、数目发生变化。 CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”，最常见的原因是测量误差。只有在同一机型，同一扫描条件下，必要时可选择AI代替人工，尽量控制测量误差，对病灶进行观察，才能确定病灶是否真的增大或增多，做出较为准确的诊断。06如何准确知道肺结节是不是肺癌？理论讲，只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌，也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。 随着医师对肺结节认识的提高，CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌，CT也能确诊。 肺结节性质的判读不能自己上网搜索去判读，应该找负责任的专业团队为您解读结果。07肺结节如何科学定期随访？医生阅读CT图像后，将肺内有阳性意义的结节（通常肺窗结节长径超过了5mm）分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查，复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔，而是要测量病变的倍增时间（即病变体积增加一倍的时间）来评价病变变化的速度，根据病变直径或体积随时间的变化绘制病变的生长曲线等方法，观察病变的变化规律，明晰病灶的自然进程。 如果是恶性结节，要选择最恰当的时间进行手术，如果是良性或炎性结节，要避免“白挨一刀”。  08筛查发现的肺结节可能是肺癌，要不要紧？研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌，绝大部分情况下，手术效果是非常好的，能接近治愈，不需要化疗、放疗及靶向治疗，甚至有一部分肺癌，因为生长十分缓慢，在科学的随访下，可以不需要做任何治疗，也可以观察8~10年没有什么变化。所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌，只要科学管理，也无需过度紧张。09筛查发现的早期肺癌怎样处理？手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法，术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查，以争取切除更少的肺组织，保留更好的肺功能，需要强调肺康复理念，争取获得最佳的手术效果。对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况，也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节，设计得当，在合适的患者身上，这些方法也可以达到与手术相当的效果。 部分患者可以在严密监管的基础上科学随访，再选择在适当时期选择适当的方式进行处理。